Вопрос 2. Хронический тонзиллит –

инфекционно-аллергическое заболевание с местным проявлением в виде стойкой воспалительной реакции миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, пролиферацией и экссудацией

Факторы, способствующие развитию хронического тонзиллита

• Снижение реактивности организма (интоксикация, охлаждение, условия труда и быта, нарушение носового дыхания и др.)

• Нарушение дренажной функции миндалин.

• Обсеменение миндалин бактериальной флорой (инфекции полости рта, глотки, семейные инфекции)

• Бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы.

Персистирующая патогенная флора лакун миндалин

• Смешанная (до 30 сочетаний микроорганизмов)

• Преобладают – БГСА (у 70% ДЕТЕЙ), СТАФИЛЛОКОККИ, АДЕНОВИРУС, ЭНТЕРОВИРУС, ВИРУС ГРИППА И ПАРАГПИППА).

• Могут встречаться – грибы, хламидии, микоплазма

Патогенез развития хронического тонзиллита

• Незавершенный фагоцитоз и персестирование возбудителей в макрофагах приводит к развитию оппортунистических инфекций

• Развиваются аллергические реакции 3 типа, опосредованные иммунными комплексами, которые, вместо активации, фиксируются в тканях.

• Высокая хемотоксическая активность иммунных комплексов повышает протеолитическую активность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, приобретающих неоантигенный характер.

• Угнетение окислительно-восстановительных процессов, которые происходят при участии ферментов сукциндегидрогеназы и цитохромоксидазы приводит к гипоксии ткани.

Стадии развития хронического тонзиллита

• Хронический лакунарный и лакунарно-паренхиматозный тонзиллит

- десквамация или ороговение эпителия лакун

-нейтрофильная инфильтрация паренхимы.

Хронический паренхиматозный тонзиллит

-воспалительные инфильтраты паренхимы

-активная альтерация паренхимы

-повышение проницаемости стенок сосудов

-воспаление регионарных лимфоузлов

-реактивно-измененные нервные окончания

Хронический склеротический тонзиллит

-разрастание соединительной ткани

-запустевание просвета сосудов

-застойные регионарные лимфоузлы

-раздражение нервных рецепторов – “невромы окончаний”

Местные признаки хронического тонзиллита.

• Гиперемия краев небных дужек (признак Гизе, 1913).

• Инфильтрация или валикообразное утолщение в верхней трети краев дужек ( В.Н.Зак) или на всем протяжении дужек (Б.С.Преображенский).

• Рубцовые спайки между миндалинами и дужками или рубцы на миндалинах.

• Гной в лакунах миндалин.

• Регионарный лимфаденит (Блюменталь, Гольдман)

Лабораторная диагностика

• Изучение содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин. (патогенная флора, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение полиморфно-ядерных лимфоцитов)

• Определение иммунного статуса

Тесты первого уровня (ориентировочные)

-иммуноглобулины основных классов

-поглатительная активность циркулирующих фагоцитов

Тесты второго уровня (аналитические)

-концентрация субпопуляций Т-лимфоцитов

-выявление ЦИК и оценка пролиферативного ответа на митогены

-определение подклассов иммуноглобулинов

-определение количества интерлейкинов

Пример. Нет признаков иммунологической активности миндалин: лимфоциты при микроскопии отсутствуют или их не больше 10, клетки с признаками повреждения или распада, количество эпителиальных клеток больше 100, признаки дисбактериоза- большое количество вибрионов, палочек и спирохет.

Клинические формы хронического тонзиллита

• 1. Компенсированная

• 2.Декомпенсированная.

Форма хронического тонзиллита трактуется с учетом главных факторов генеза заболевания- реактивности организма и барьерной функции миндалин.

Формы хронического тонзиллита

• 1.Компенсированная форма – имеются признаки хронического тонзиллита, барьерная функция миндалин и реактивность организма выравнивают состояние местного воспаления (т.е. компенсируют его общей реакцией организма).

• 2.Декомпенсированная форма – признаки хронического тонзиллита сочетаются с нарушением барьерной функции миндалин и проявлениями общей реакции организма (ангины, паратонзиллиты , ревматизм и др.)

Морфология хронического тонзиллита

• Формирование язв в лакунах миндалин, проникающих в подслизистый слой.

• Очаги воспаления с проявлениями фиброплазии и регенерации по краям.

• Образование полостей, окруженных пиогенными капсулами, абсцессы.

• Наличие иммунной (эпителиоидной) гранулемы с очагами казеозного некроза и эпителиоидными клетками Пирогова-Лангханса.

Периферическое расположение ядер, вокруг которых находятся стимулированные макрофаги с пенистой цитоплазмой, свидетельствующей об интенсивных секреторных процессах, и персистирующими бактериями

Метатонзиллярные осложнения

• Нарушение нейродинамических процессов в подкорковых и корковых отделах головного мозга является пусковым механизмом срыва вегетативного синергизма с последовательной цепной дезорганизацией других нервных структур – “тонзиллогенный” нервно-дистрофический процесс.

Консервативное лечение хронического тонзиллита

• Повышение резистентности организма:режим, питание, витамины, климат, физические упражнения, социальные проблемы

• Санация полости рта, носа и пазух

• Промывание лакун миндалин

• Гипосенсибилизация, иммуностим.

• ФТЛ, аромотерапия, оросептики и др.

Показания к тонзилэктомии: - рецидивы ангин (5-6 раз в год) - паратонзилярный абсцесс - нагноение лимфатических узлов - расплавление миндалин; патолог. ССС, почек, кожи, хронич. Гальванокаустика заключается в прижигании и рассечении лакун по всей доступной длине электрической петлёй электрокоагулятора.

Вопрос 3. (см. учебник детские ЛОРы стр.423) Вызывается вирусом папилломы человека 6 и 11 типов. Лечение папилломатоза: Как правило комплексное: 1 микроскопическое удаление папиллом 2 противовирусные препараты 3 иммуномодулирующие препараты 4 этиотропные препараты – индинол

Билет 30.

Вопрос 1. Выявляются кардиальные расстройства токсико - инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного происхождения из-за нервнорефлекторных связей между миндалинами и сердим (тонзиллокардиалъный синдром), миндалинами и почками {тонзиллоренальный ., ядром).Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги. Отмечаются выраженные нарушения гуморального звена иммунитета, продляющиеся нарастанием титров противострептококковых антител и более Злотым повышением со-держания IgA по сравнению с уровнем IgG. Эти данные используют для дифференциальной диагностики ревматичесх и неревматических поражений сердца, а также для выработки тактики лечения больных совместно оториноларингологом и педиатром. Преобладают аутоиммунные реакции, ответственные за прогрессивное развигие заболевания, отягощенное системными осложнениями. Дскомпенсированный хронический тонзиллит определяют как многофакторный аутоиммунный процесс, от выраженности которого зависят систем-осложнения. При сохранении предельно высоких титров аутоантител к антигенам соединительной ткани небных миндалин учитываются реакции на антигены клеточноструктурных элементов внутренних органов. Это обусловлено однотипностью антигенного состава липополисахаридов соединительнотканной стромы небных миндалин и интерстициальной ткани внутренних органов (особенно миокарда).Дскомпенсированный хронический тон-зиллит определяется как «пусковой генетический фактор развития системных осложнений». Наряду с инфекционно-аллергическим и аутоиммунным факторами в патогенезе тонзиллогенных заболеваний большое значение придают нервно-рефлекторным связям между измененными миндалинами и внутренними органами. Толчком для появления этого состояния («разрешающим фактором») может стать любое ослабление организма (инфекционное заболевание, охлаждение, психическая травма). Миндалины являются входными воротами для инфекции, которая проникает в организм по кровеносным и лимфатическим сосудам.При хроническом декомпенсированном тонзиллите, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, формируется хроническая тонзиллогенная интоксикация с локальными объективными проявлениями хронического тонзиллита, выраженным нарушением общего состояния, длительным или постоянным субфебрилитетом, слабостью, повышенной утомляемостью, похуданием, бледностью кожных покровов, болями в суставах, периферическим полиаденитом, функциональными изменениями в сердце.Возникновение и развитие рада заболеваний обусловлено хроническим течением компенсированным тонзиллитом. Это коллагеновые болезни (эндокардит, мокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекцион-1 ный полиартрит, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозити которые особенно часто встречаются у детей.