Образец оформления титульного листа

Российский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета Заведующий кафедрой: профессор _____(Ф.И.О.)__________ Преподаватель: должность ______(Ф.И.О)__________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного:_____________________________________ Возраст:_______ лет Дата поступления в стационар: ________ Дата курации: с _______ по ________ Клинический диагноз Основное заболевание: _________________________________________________ _____________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: _____________________________________ _____________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ___________________________________________ _____________________________________________________________________ Куратор: студент _____ курса _____ группы педиатрического факультета РГМУ ________(Ф.И.О. студента)_______

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст

4. Постоянное место жительства

5. Профессия

6. Дата поступления

7. Дата курации.

II.Жалобы

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им на момент поступления в стационар. Основными жалобами следует считать болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для данного обращения за медицинской помощью и текущей госпитализации пациента.

Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место следует поставить жалобы, которые имеют наибольшую диагностическую значимость. Например, если больной жалуется на давящие боли в загрудинной области, общую слабость, потливость и перебои в работе сердца, на первое место при описании жалоб следует поставить именно боли в области сердца.

В этом разделе описываются также и неспецифические жалобы пациента, которые могут иметь отношение к проявлениям основного заболевания (например - лихорадка, ознобы, потливость, слабость - у больного с острой пневмонией).

Каждая из перечисленных жалоб должна быть максимально детализирована по следующему примерному плану.

1. На что жалуется пациент?

2. Характер болезненного (беспокоящего) явления (например - характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный или приступообразный и др.), его интенсивность и продолжительность;

3. Точная локализация (и иррадиация) болезненного (беспокоящего) явления;

4. Время появления (днем, ночью) болезненного (беспокоящего) явления;

5. Факторы, вызывающие появление и/или усугубление болезненного (беспокоящего) ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи, определенные движения и др.);

6. Чем и как быстро купируется (облегчается) болезненное явление?

Кроме того, при описании каждой из жалоб следует указать специфические для нее признаки. Например, если больной жалуется на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов и потливости.

И, наконец, следует описать связь различных жалоб между собой (если таковая имеется). Например, у больного с желчекаменной болезнью интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье после приема жирной пищи очень часто сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой и лихорадкой).