7. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и конСультации специалистов

В этом разделе указываются результаты всех дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также - консультации специалистов (заключения по результатам их исследований). При необходимости результаты исследований указываются в динамике.

Помимо результатов прочих исследований, обязательно наличие копии температурного листа и ЭКГ с полной расшифровкой и заключением.

7. Клинический диагноз

При формулировке диагноза должны быть выделены:

1. Развернутый диагноз основного заболевания (то есть того заболевания, которое в данный период явилось поводом для обращения пациента за медицинской помощью). Для этого необходимо указать:

• название заболевания;

• клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму;

• характер течения;

• стадию (фазу) и степень активности патологического процесса;

• степень тяжести заболевания (или тяжесть функциональных расстройств).

2. Диагноз осложнений основного заболевания (то есть - диагноз тех функциональных или органических расстройств, появление которых у пациента явились следствием основного заболевания). По возможности необходимо указать степень тяжести этих нарушений.

2. Диагноз сопутствующих заболеваний (диагноз тех заболеваний, которые имеются у пациента независимо от наличия и стадии основного заболевания).

VIII. Обоснование Клинического диагноЗа с элементами дифференциального диагноза

Далее приводится обоснование диагноза по следующему примерному плану:

1. Анализируя основные жалобы пациента, целесообразно сформулировать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.

2. Анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, данные анамнеза и физикального обследования), следует выделить ведущий симптом или синдром и подробно охарактеризовать его еще раз.

3. Перечислить ряд известных Вам заболеваний, при которых выделенный Вами в п.2 симптом или синдром часто является ведущим.

4. Проанализировать картину болезни вашего пациента, сравнивая ее с известной картиной каждой из нозологий из составленного списка. На основании проведенного анализа сделать вывод о наибольшей вероятности наличия у пациента какой-либо одной нозологии из приведенного списка.

5. Обосновать сделанный вывод тем, что у вашего пациента имеется ряд других (кроме ведущего) симптомов, характерных для предполагаемой нозологии; одновременно с этим обратить внимание на то, что характерные признаки других нозологий из составленного в п.3 списка у пациента отсутствуют.

ПрИложения

Приложение 1

Нормальные величины важнейших лабораторных показателей

Клинический (общий) анализ крови

Показатели и единицы измерения	Нормальное значение
	у мужчин	у женщин
Эритроциты (*10 12 /л)	4.0 - 5.0	3.9 - 4.7
Гемолобин (г/л)	130 - 160	120 - 140
Гематокрит (%)	40 - 54	37 - 47
Среднее содержание гемоглобина в одном Эр (пг)	24 - 34
Средний объем эритроцита (кубич. микрометров)	75 - 95
Цветовой показатель (ед.)	0.82 - 1.05
Ретикулоциты (% от числа эритроцитов)	0.2 - 1.2
Тромбоциты (*10 3 /л)	180 - 320
Лейкоциты (*10 9 /л)	4.0 - 9.0
палочкоядерные (% от числа лейк. [*109 / л])	1 - 6 [0.04 - 0.3]
сегментоядерные (% от числа лейк. [*109 / л])	47 - 72 [2.0 - 5.5]
эозинофилы (% от числа лейк. [*109 / л])	0.5 - 5 [0.02 - 0.3]
базофилы (% от числа лейк. [*109 / л])	0 - 1 [0.0 - 0.065]
лимфоциты (% от числа лейк. [*109 / л])	19 - 37 [1.2 - 3.0]
моноциты (% от числа лейк. [*109 / л])	3 - 11 [0.09 - 0.6]
СОЭ (мм/час)	2 – 10	2 - 15