(Botulus – колбаса)

• острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы с развитием парезов, параличей различных мышечных групп.

Этиология.

Возбудителем является анаэробная грамположительная палочка Clostridium botulinum. Она имеет споры и вегетативные формы, которые вырабатывают ботулотоксин.

Эпидемиология.

Сапрозооноз

Источник инфекции – почва, травоядные животные, рыбы, ракообразные.

Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных продуктов домашнего консервирования.

Повышенная заболеваемость отмечается в регионах с теплым климатом.

Ослабляют действие токсина алкоголь, концентрированные р-ры NaCl (более 11%) и сахара (более 55%).

Патогенез.

Ботулотоксин нарушает нервно-мышечную передачу импульса.

Клиника.

Инкубационный период короткий 6-12 час, в среднем 4-6 час, но может удлиняться до недели, в зависимости от дозы ботулотоксина. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

Для ботулизма характерно острое и внезапное начало. По начальным признакам выделяют 3 формы заболевания:

1 с преобладанием диспепсических расстройств

2 с нарушением зрения

3 с нарушением дыхания

1. Появляются тошнота, рвота, понос 5 раз в сутки, сухость во рту, жажда, чувство распирания желудка, метеоризм. Температура в норме или умеренно повышена. Через несколько часов появляются признаки расстройства глотания: ощущение комка в горле, поперхивание.

2. Преобладают признаки нарушения зрения: снижение остроты, туман, сетка перед глазами, двоение. Затем появляется опущение век (птоз), расширяются зрачки (мидриаз) и почти не реагируют на свет. Голос гнусавый, головокружение, головная боль, мышечная слабость.

3. Это наиболее тяжелая форма. Начинается с пареза дыхательных мышц, который приводит к ограничению подвижности межреберных мышц и диафрагмы, исчезновению кашлевого рефлекса. Затрудняется вдох, возникает ощущение сдавления в груди. Появляется одышка. Больной занимает вынужденное положение – сидя. Увеличивается частота дыхательных движений (30-70 в мин.), развивается патологическое дыхание Чейн-Стокса. На 3-5 день болезни наступает паралич дыхания, приводящий к летальному исходу.

Выздоровление происходит медленно: при благоприятном исходе – недели, при тяжелом течении – месяцы.

Осложнения

1. Острая дыхательная недостаточность

2. Гнойный трахеобронхит

3. Миокардит

Диагностика

Биологический метод

Проводится на мышах.

Лечение и уход.

1. Обязательная госпитализация

2.Промывание желудка и сифонные клизмы с 2-5% р-ом соды, энтеросорбенты (активированный уголь), солевые слабительные.

3.Для нейтрализации токсина вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Используют поливалентную гетерологическую (лошадиную) сыворотку 1-2 лечебные дозы по методу Безредки.

4. Левомицетин или тетрациклин (для воздействия на вегетативные формы).

5. Дезинтоксикационная терапия, диуретики, сердечно-сосудистые средства.

6. Анатоксины АВСЕ по 100 МЕ 3 раза с интервалом 5 дней (для активного иммунитета) п/к вдали от места введения сыворотки.

При уходе нужно следить за функцией внешнего дыхания. Если больные не в состоянии питаться сами, им проводят зондовое или парентеральное питание.

Прогноз: При отсутствии лечения летальность составляет 70%. Нетрудоспособность сохраняется от 3-4 до 12 месяцев, может быть стойкая инвалидизация.

Дизентерия.

- инфекционное заболевание, при котором поражается преимущественно дистальный отдел толстой кишки. Антропоноз.

Этиология.

Возбудителями дизентерии являются микроорганизмы семейства кишечных бактерий рода Shigella.

Различают 4 вида шигелл:

1. Shigella dysenteriae

2. Shigella flexneri

3. Shigella boydii

4. Shigella sonnei

Бактрии Григорьева-Шига вырабатывают сильный экзотоксин белковой природы и эндотоксин (белок = полисахариды). Белковая часть эндотоксина и экзотоксина обладают нейротропным действием, а липосахариды эндотоксина – энтеротропным действием.

Эпидемиология.

Восприимчивость: высокая 1/3 больных – дети до 6 лет

Иммунитет: нестойкий, кратковременный (до года)

Патогенез.

Возбудитель проникает ч/з рот и продвигается по ЖКТ до слизистой оболочки толстой кишки, где внедряется в эпителиальные клетки и развивается воспаление. Токсины попадая в кровь, обуславливают общую интоксикацию.

Клиника.

Дизентерия протекает в 3х формах:

• острой (до 3х недель)

• хронической (более 3х месяцев)

• бактерионосительство

Инкубационный период длится от 1-7 дней, чаще 2-3 дня.

Заболевание начинается остро с острой интоксикации.

Тяжесть болезни может быть:

• легкая (шигелла Зонне)

• среднетяжелая

• тяжелая (Григорьева – Шига)

По характеру поражения пищеварительного тракта различают:

• колитический

- гастроэнтероколитический вариант

• гастроэнтерический

Наиболее типичный – колитический вариант:

Симптомы	ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ	СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Начало	В большинстве	случаев	острое
Темпера – тура	Нормальная/субфебрильная (37-38)	38-39 градусов	39-40 градусов, обмороки, бред
Боли в животе	Незначительные	Схваткообразные, резкие внизу живота, тенезмы	Резкие, мучительные тенезмы
Характер стула	Каловый со слизью, иногда с кровью	Густая кашица = жидкий + слизь + кровь «ректальный плевок» (скудное количество слизи с прожилками крови)	Скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый, иногда с примесью гноя
Стул	5 – 10 раз в сутки	10 – 25 раз в сутки	Без счета
Ректороманоскопия	Катаральный и катарально-геморрагический проктит	Гемоколит	Парез кишечника, зияние ануса, непроизвольная дефекация
Другие проявления	Умеренная слабость	Слабость, раздражительность, потливость, познабливание	Тошнота, рвота, резкая слабость, апатия, расстройство сна, головная боль, судороги
Выздоровле ние	Ч/з 3-8 дней	Ч/з 7-10 дней	Ч/з 3-6 недель и более

Гастроэнтероколитический:

Бурное начало, после короткого инкубационного периода (6-8 часов). В первые сутки преобладают симптомы гастроэнтерита (тошнота, рвота, обильный водянистый стул) и симптомы общей интоксикации, затем стул становится скудным, появляется слизь. Боль постепенно переходит в нижние отделы живота.

Гастроэнеритический:

Близок по течению ко 2-ому варианту, но отличается: в течение всего заболевания ведущие симптомы гастроэнерита. Стул обильный, водянистый.

Хроническая дизентерия.

Разделяют на:

• рецидивирующую

• непрерывную

Осложнения. (бывают редко)

1. ИТШ

2. Кишечные кровотечения

3. Коллапс

4. Дисбактериоз

Лечение.

1. госпитализируют больных со среднетяжелым и тяжелым течением, по показаниям и с сопутствующей тяжелой паталогией

2. лечебно-охранительный режим

3. диета №4, 4б (слизистые супы, омлеты, обильное питье). Исключается цельное молоко. По окончании острого периода постепенно диету расширяют сначала №2, затем №15.

4. Этиотропная терапия

• фурозолидон (фурагин) 0,1 – 0,15 * 4 раза после еды 5-7 дней

• производные 8оксихинолина (энтеросептол 2 таблетки * 4 раза после еды, сохраняет нормальную флору кишечника)

• при тяжелом течении - левомицетин, - тетрациклины (ч/з рот, при рвоте – в/м).

5. Патогенетическая терапия

• дезинтоксикация – вводят в/в коллоидные растворы – гемодез, реополиглюкин

• витамины - декамевит, ундевит (ускоряют заживление)

• бактерийные препараты (нормализуют состав кишечной микрофлоры)

• клоибактерин, лактобактерин

• ферменты (для восстановления пищеварительной недостаточности)

• аболин, фестал, панзинорм (за 10-15 минут до еды или во время еды) – 30-35 дней

• фитотерапия – используют местно в виде микроклизм ромашку, облепиховое масло, масло шиповника.

• Регидротационная терапия – ч/з рот или в/в

Диспансеризация.

Для выписки необходимо 3 дня нормального стула и 1-ого отрицательного результата бак исследования кала. Диспансерному наблюдению подлежат лица из декретированных групп и больные хронической дизентерией в течение 3 месяцев с ежемесячным осмотром и бак исследованием. 6 месяцев наблюдаются декретированные с хронической дизентерией.

Холера.

- инфекционное заболевание, характеризующееся диареей, рвотой, развитием обезвоживания.

Этиология:

Возбудитель болезни – Vibrio cholerae.

Существуют 2 биотипа вибриона:

• Эль – Тор

• Классический

Холерные вибрионы продуцируют:

• эндотоксин

• экзотоксин – отвечает за развитие диарейного синдрома, обусловливая резкое повышение секреции воды и электролитов.

• «фактор проницаемости» – вызывает повышенную проницаемость клеточных мембран.

Вибрион высоко чувствителен к серной и хлористоводородной кислоте.

Эпидемиология.

Источник инфекции:

• больной человек

• больные в период инкубации

• вибриононосители

Оставляет стойкий иммунитет.

Патогенез.

Попадает в организм ч/з рот, затем в желудок. Большая часть погибает в желудке под действием соляной кислоты, желудочного сока. Сохранению возбудителя и развитию болезни способствуют анацидные или гипоцидные гастриты. Затем попадают в тонкую кишку, где размножается (этому способствует слабощелочная среда). В процессе жизнедеятельности вибрионов выделяется холерный токсин. В результате его воздействия наступает обезвоживание:

Сгущение крови

Снижение объема плазмы

Острая почечная недостаточность

Дегидратационный шок

Дефицит К, натрия, хлора.

Клиника.

Инкубационный период от 1 – 6 дней чаще 1-2 дня

Начало острое. Первый признак – понос, который начинается внезапно больше в утренние и ночные часы. Стул водянистый мутновато-белый с плавающими хлопьями, без запаха по внешнему виду напоминает рисовый отвар. Безболезненный. Одновременно начинается рвота без предвестников. Рвотные массы водянистые, мутные беловатого или желтоватого цвета.

В течении болезни, в зависимости от степени обезвоживания, различают легкую, среднетяжелую, тяжелую форму.

Легкое течение.

Потеря жидкости 1-3% от массы тела. Характерны умеренная жажда, сухость слизистых оболочек, отмечается урчание в животе и метеоризм. Диарея и рвота не превышают 2-5 раз в сутки.

Среднетяжелое течение.

Потеря жидкости 4-6%. Отмечается жажда, мышечная слабость, тахикардия, снижение АД, головокружение, кожа сухая и бледная, снижается ее тургор, появляется цианоз губ, пальцев рук, осиплость голоса, может быть кратковременные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, снижается диурез. Стул каловый потом – обильный водянистый до 15-20 раз в сутки вид рисового отвара, присоединяется рвота фонтаном, без тошноты.

Тяжелое течение.

Потеря жидкости 7-9% от массы тела. Давление понижено. Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, тахикардия, цианоз, резко снижается тургор кожи, значительная осиплость голоса, может быть афония. Беспокоит мучительная жажда, постоянные позывы на рвоту, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура 35,5-36 градусов. Частый водянистый стул, обильная рвота. Заостряются черты лица появляется симптом темных очков (синюшность вокруг глаз), на лице выражение страдания, мольба о помощи – facies cholerica, западают глазные яблоки, афония.

Наиболее тяжелая форма течения холеры достигает 4 стадии обезвоживания. Потери 10% и более. Состояние ухудшается, прекращаются диарея и рвота, характерные для начала болезни. Появляется общая синюшность. Температура снижается до 35-35,5, пульс нитевидный. Кожа холодная, мягкая на ощупь, складки не расправляются «рука прачки». Продолжительные тонические судороги. Анурия. Больные дышат открытым ртом, дыхание поверхностное 40-60 в минуту. Происходит распространение судорог на все группы мышц, в т.ч. на диафрагму, что приводит к мучительной икоте. Живот запавший и во время судорог болезненный.

В крови отмечается повышение количества эритроцитов, в следствие – сгущение крови, лейкоцитоз, резкое снижение содержания калия.

При отсутствии своевременного лечения наступают кома и асфиксия. Летальность 60%.

Осложнения.

• гиповолемический шок (дегидратационный)

• ОПН

• Вторичные инфекции (пневмония, сепсис и др.)

Лечение и уход.

На первом месте патогенетическая терапия (регидротация, восстановление водно-солевого обмена)

1. Обязательная госпитализация

2. Первичная регидротация – восстановление уже имеющегося водно – солевого дефицита. Объем растворов определяется степенью обезвоженности и массой тела.

3. Компенсаторная регидротация – восполнение продолжающихся потерь воды и электролитов.

4. Ферментативные препараты (для восстановления функций пищеварительного тракта) - фестал, аболин, холензим.

5. Диета №4, назначается после прекращения рвоты, а ч/з 3-5 дней №15. Продукты богатые солями калия (курага, томаты, картофель, бананы), оротат калия.

6. Антибиотикотерапия.. Для уменьшения длительности диареи и сокращения сроков вибрионосительства (левомицетин, доксициклин)

Лечение проводят в специально оборудованных палатах, койки Филлипса – «холерное ложе» с отверстиями, весы, посуда для сбора и измерения объема испражнений, рвотных масс, мочи. Больным необходим тщательный уход:

- Сбор всех выделений и их обеззараживание

- Учет выделяемой жидкости (ч/з каждые 2 часа). Помощь при рвоте.

- Т.к. гипотермия, то необходимо согреть, обкладывая грелками

Выписка из стационара.

Производится после клинического выздоровления и 3х отрицательных результатов бак. Исследования. 3 дня подряд ч/з 24 часа после отмены антибиотиков. 1й забор после приема слабительного. Выписка приблизительно на 10-11й день болезни.

У декретированных лиц – однократный посев желчи. Ведется диспансерное наблюдение.

Специфическая профилактика по показаниям – используется холерная вакцина и холероген – анатоксин, вводят начиная с 7 летнего возраста.

Вирусный гепатит А.

Возбудитель – мелкий РНК-содержащий вирус.

Эпидемиология.

Антропоноз.

Возбудитель выделяется с конца инкубационного периода и в дожелтушный период.

Иммунитет – стойкий (пожизненный)

Патогенез.

Попадая в организм ч/з рот, вирус всасывается в кишечнике и ч/з кровь поступает в клетки печени, где размножается. В результате происходит разрушение гепатоцитов, но массивного некроза не бывает, поэтому болезнь протекает легко. Значительная часть возбудителя выделяется с фекалиями до наступления желтухи, и больной перестает быть заразным, поэтому вирусоносительства нет.

Клиника

В течении заболевания выделяют периоды:

• инкубационный

• преджелтушный (продромальный)

• желтушный (разгара)

• реконволисценции

Инкубационный период – 7-50 дней (чаще 15-30 дней)

Преджелтушный период - длится от 3 до 7 дней.

В преджелтушном периоде можно выделить несколько вариантов:

1. диспепсический – снижение аппетита, особенно к мясным и жирным блюдам, затем потеря вкуса и обоняния

2. катаральный (чаще у детей) – першение в горле, заложенность носа, насморк, покашливание

3. астенический – утомляемость, слабость, нерезкие головные боли, нарушение сна.

Заболевание начинается остро, сопровождается повышением температуры 38-39 градусов, снижение аппетита, тошнотой, слабостью, ломотой в теле, неприятным ощущением в верхней половине живота, иногда рвотой. В конце периода моча темнеет и становится цвета крепко заваренного чая или пива, кал может светлеть. Температура тела нормализуется, исчезают или ослабевают и другие проявления заболевания. Самочувствие больных улучшается, но появляется желтушное окрашивание склер и кожных покровов.

Наступает третий период:

Желтушный - Желтуха быстро нарастает и быстро проходит ч/з 1,5-2 недели. Самочувствие улучшается, но печень увеличена, болезненная, моча цвета темного пива, кал светлый.

Реконволисценции – желтуха полностью исчезает, происходит постепенное восстановление нарушенных функций организма. Продолжительность периода – 1-2 месяца.

В последнее время часто встречается безжелтушная форма гепатита. Она характеризуется отсутствием желтухи, но печень увеличена и может быть неприятные ощущения в правом подреберье. В сыворотке крови увеличиваются уровни аминотрасфераз (АсАТ (аспарагиновая) АлАТ (аланиновая)) и значения тимоловой пробы.

Субклиническая форма гепатита характеризуется отсутствием каких – либо клинических проявлений. Возможно только умеренное повышение уровней аминотрасфераз в сыворотке крови. Чаще эта форма бывает у дошкольников.

Диагностика.

1. Биохимическое исследование (печеночные пробы в крови)

АлАТ (0,1 – 0,68 ммоль)

АсАТ (0,1 - 0,45 ммоль) повышается

Билирубин (8,5 - 20,5 ммоль/л)

Повышается тимоловая проба (2-4 СД) и снижается сулемовая (1,8 – 2,2 мл)

2. Специфическая диагностика (иммуноферментный метод). Определяются специфические антитела к вирусу (анти-ВГА) в сыворотке крови.

Лечение и уход.

Госпитализация необязательна. Физическая активность должна быть максимально ограничена. Полупостельный режим.

У больных может быть кожный зуд, который усиливается в вечернее и ночное время. Для снижения неприятных ощущений можно использовать 1-2% растворы ментолового и камфорного спирта.

У больных могут быть кровоизлияния, носовые и другие кровотечения, поэтому инъекции следует производить осторожно.

Проведение текущей дезинфекции

Строгое соблюдение диеты. Она должна быть легко усвояемой, полноценной. Стол № 5. Полностью исключается из употребления копченые, жареные, маринованные и жирные продукты, алкоголь. Обильное питье до 2-3 л в сутки

Реконволисценты после выписки наблюдаются в течение 1-3 мес. В течение полугода им противопоказаны проф. прививки, кроме иммунизации противостолбнячным анатоксином и вакциной против бешенства. Нежелательно проведение плановых операций и применение лек. Средств (особенно тетрациклинов, сульфаниламидов, реопирина, аминазина, изофенина). Алкоголь полностью исключается.

Вирусный гепатит Е (ВГЕ)

Сходен с ВГА, но встречается чаще в некоторых жарких странах Азии, Африки, Латинской Америки (Индии, Непале, Китае и др.) Более тяжело протекает у женщин во 2–й половине беременности. Летальность достигает 50%.