Классификация лс, применяемых для лечения заболеваний жкт

(гастрита, язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки)

Противомикробные ЛС, применяемые для эррадикации Helicobacter Pylori:

антибиотики группы пенициллина – ампициллин

антибиотики-макролиды II поколения – джозамицин, кларитромицин

антибиотики группы тетрациклина – доксициклин, тетрациклин

ЛС для лечения протозойных инфекций – метронидазол, тинидазол

Блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов:

препараты I поколения – циметидин

препараты II поколения – ранитидин

комбинированные препараты, содержащие ранитидин - пилорид

препараты III поколения – фамотидин

Ингибиторы H⁺-, К⁺- АТФазы (ингибиторы протонного «насоса»)

ланзопразол, омепразол

ЛС, блокирующие М-холинорецепторы:

неселективные блокаторы М-холинорецепторов – атропин, гиосциамин, гиосцин

препараты красавки – листья красавки, настойка красавки, беллалгин (таблетки), бекарбон (таблетки), бепасал (таблетки), бесалол (таблетки), таблетки желудочные с экстрактом красавки, экстракт красавки густой, экстракт красавки сухой

селективные блокаторы М₁-холинорецепторов – отилония бромид, пиренцепин, прифиния бромид

ЛС, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (гастропротекторы)

висмута нитрат основной

комбинированные препараты, содержащие висмута нитрат основной – бисмофальк, висмута субсалицилат, мизопростол, сукральфат

Обволакивающие, антацидные и адсорбирующие ЛС:

системного действия – натрия гидрокарбонат, кальция карбонат осажденный

местного действия – алюминия гидроокись

комбинированные препараты, содержащие алюминия гидроокись – альмагель, альмагель-А, анацид, гастал, маалокс, маалокс HRF, намагел Черри, насигел Черри

- гелюзил, гелюзил (лак), магния карбонат основной

комбинированные препараты, содержащие магния карбонат основной – викаир (таблетки), викалин (таблетки)

- магния окись, фосфалюгель, эндрюс ливер солт

Вяжущие лекарственные средства

трава зверобоя (брикеты), калефлон, соплодия ольхи, сок подорожника, цветки ромашки, тансал

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов

В настоящее время выделяют три поколения блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов:

I поколение — циметидин;

II поколение — ранитидин;

III поколение — фамотидин.

Важной особенностью механизма действия блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов является их способность подавлять секрецию соляной кислоты, стимулируемую не только гистамином, но и гастрином и ацетилхолином. Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов стимулируют образование в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки простагландина Е₂, обладающего цитопротекторной активностью, т.е. могут в определенной мере способствовать заживлению язвенных дефектов. Кроме того, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов в определенной мере тормозят моторную активность желудка, уменьшая его ритмический компонент двигательной активности, понижают амплитуду сокращения его антрального отдела и тем самым замедляет пассаж (продвижение) желудочного содержимого. Вместе с ем по своей способности влиять на двигательную активность гастродуоденальной системы препараты этой группы уступают периферическим М₁-холиноблокаторам.

Препараты этой группы применяют для лечения и профилактики обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматических язв желудка, эрозивного эзофагита, синдрома Золлингера—Эллисона (сочетание пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развившейся из α-клеток поджелудочной железы); для профилактики эрозивных повреждений ЖКТ при длительном приеме нестероидных противовоспалительных ЛС; лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ (в этом случае препараты вводят в/в струйно или капельно).

Фармакокинетика

Циметидин. Всасывается в желудочно-кишечном тракте. При приеме реr оs: биодоступность — 60—70 %; начало действия — через 30—45 мин, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1—2 ч и поддерживается в течение 5—6 ч. В силу этого препарат применяют 4 раза в сутки (3 раза после еды и 1 раз перед сном). Хорошо проникает через гематогематические барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер. Следует также помнить, что циметидин является ингибитором микросомальных ферментов печени и тем самым замедляет метаболизм параллельно принимаемых ЛС (блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов II и III поколения таким действием не обладают). Биотрансформируется в печени. Выводится с мочой посредством клубочковой фильтрации и канальцевой секреции.

Ранитидин. Всасывается в желудочно-кишечном тракте. При приеме реr оs: биодоступность колеблется в пределах 50 %; начало действия — через 45—60 мин, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1—3,5 ч и поддерживается в течение 8—12 ч. В силу этого ранитидин назначают 2 раза в сутки (утром за 30 мин до еды и на ночь). Проникает через гематогематические барьеры, однако, в отличие от циметидина, хуже проникает через гематоэнцефалический барьер. Биотрансформируется в печени. Выводится с мочой посредством клубочковой фильтрации и канальцевой секреции.

Фамотидин. Всасывается в ЖКТ. При приеме реr оs: биодоступность колеблется в пределах 40—45 %; начало действия — через 45—60 мин, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1—3 ч и поддерживается на терапевтическом уровне в течение 12—24 ч. Препарат назначают 2 раза в сутки утром и вечером. После начала в/в капельного ведения максимальный эффект развивается через 30 мин. Проникает через гематогематические барьеры, однако, в отличие от циметидина, хуже проникает через гематоэнцефалический барьер. В печени не метаболизируется. Выделяется с мочой путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Поэтому, в отличие от циметидина и ранитидина, не требуется коррекции его дозы У пациентов, страдающих заболеваниями печени. Так как все блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов элиминируются с мочой, У пациентов с заболеваниями почек их дозу корректируют в зависимости от состояния выделительной функции почек. Пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов вводят в/в струйно или капельно.

Побочное действие

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, связываясь с Н₂-гистаминовыми рецепторами клеток крови, могут вызвать аутоиммунную гемолитическую анемию, лейкопению, тромбоцитопению. Кроме того, отмечаются нарушения со стороны ЖКТ — анорексия, диарея, запор, а также головная боль, миалгия.

У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, возможно обострение ее течения вследствие того, что препараты этой группы стимулируют выброс гистамина тучными клетками. По этой причине у пациентов с системной красной волчанкой возможно развитие эритемы.

При быстром в/в введении больших доз блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов реализуется их кардиотоксическое действие брадикардия, гипотония, нарушения ритма сердца). Так как циметидин (и в меньшей степени ранитидин) проникают через гематоэнцефалический барьер, то у детей до года, а также пациентов пожилого и старческого возраста возможно появление дезориентации, дизартрии, галлюцинаций, судорог. Однако эти побочные эффекты возникают редко и более присущи циметидину.

Циметидин обладает способностью понижать секрецию гонадотропных гормонов гипофизом и увеличивать продукцию пролактина, вследствие чего у женщин возможно развитие галактореи и макромастии, у мужчин — гинекомастии, а у мальчиков — задержка полового развития. Циметидин и ранитидин обладают способностью блокировать андрогеновые рецепторы, что может привести к развитию импотенции.

Противопоказания

Гиперчувствительность, почечная и печеночная недостаточость, нейтропения, беременность, лактация (кормление ребенка грудью на период лечения приостанавливают). Ранитидин противопоказан при порфирии, в том числе и в анамнезе.

Взаимодействие с ЛС других групп

Ввиду того, что циметидин является ингибитором микросомальных ферментов печени, на фоне его приема противопоказано назначение таких ЛС, как β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол и др.), антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, фенилин, синкумар и др.), транквилизаторы (диазепам, мезапам, феназепам и др.), ингибиторы фосфодиэстеразы (теофиллин) и ряда других ЛС из-за возможности их кумуляции в организме.

Совместное применение антацидных ЛС и блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов нежелательно из-за нарушения всасывания последних.

Комбинация блокаторов Н₂-гастаминовых рецепторов и селективных блокаторов М₂-холинергических рецепторов рациональна для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы

Препараты этой группы (ланзопразол, омепразол) уменьшают секрецию соляной кислоты без блокады М-холинореактивных или Н₂-гистаминовых рецепторов. В основе механизма действия этой группы ДС лежит их способность необратимо блокировать Н⁺-, К⁺-АТФазу париетальных клеток желудка. Н⁺-, К⁺-АТФаза катализирует (ускоряет) обмен протонов (ионов водорода — Н⁺) на ионы К⁺ через секреторные канальцы париетальных клеток желудка, т.е. катализирует работу так называемой «протонной» помпы. Блокада Н⁺-, К⁺-АТФазы тормозит поступление в париетальные клетки желудка протонов и тем самым блокирует заключительную фазу секреции соляной кислоты.

Важной особенностью действия ингибиторов протонного насоса является их способность подавлять Н⁺-, К⁺-АТФазу и Helicobacter Pylori, т. е. оказывать бактериостатическое действие.

Ингибиторы протонной помпы интенсивно и длительно подавляют все виды секреции соляной кислоты — базальную, стимулированную и ночную.

Применение препаратов этой группы эффективно у тех пациентов, у которых секрецию соляной кислоты не удается подавить при помощи М-холиноблокаторов и/или блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов.

Ингибиторы протонной помпы назначают для лечения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, эрозивно-язвенного эзофагита, рефлюкс-эзофагита, синдрома Золлингера-Эллисона.

Фармакокинетика

Ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы применяют per os, а при тяжелом состоянии пациентов вводят внутривенно. Однако вследствие того, что препараты этой группы кислотонеустойчивы, per os их принимают или в кислотоустойчивых капсулах, или при приеме в виде суспензии запивают щелочными растворами, например, раствором натрия гидрокарбоната.

При приеме per os: биодоступность омепразола — 30—35 % (суспензия) и 50 % (капсулы), ланзопразола — 80 %; максимальная концентрация препаратов в плазме крови достигается через 1—2 ч, а терапевтическая концентрация в слизистой оболочке желудка поддерживается 24 ч и более. Применяют препараты один раз в сутки, желательно в одно и то же время, например, перед сном.

Препараты хорошо связываются с белками плазмы крови (92— 95 %), метаболизируются в печени и выводятся с мочой. Поэтому у пациентов с заболеваниями печени и почек требуется коррекция дозы препаратов.

Побочное действие

Возможно развитие диспепсических расстройств (тошнота, диарея), головная боль, головокружение, чувство онемения в пальцах, кашель, боли в спине. При резком прекращении приема препаратов возможно развитие синдрома отмены.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, лактация (на время приема препаратов кормление грудью прекратить), детский возраст.

Взаимодействие с ЛС других групп

Ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы нельзя комбинировать с транквилизатором диазепамом, антикоагулянтом непрямого действия варфарином и противосудорожным препаратом дифенином ввиду возможности кумуляции последних.

Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рационально комбинировать ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы антацидными и противомикробными ЛС, эффективными в отношении Helicobacter Pylori (амоксицилин, тетрациклин, кларитромицин, метронидазол и др.) и гастропротекторами (например, висмута субнитратом).

Блокаторы М-холинорецепторов

Традиционные неселективные М-холиноблокаторы (атропин, метацин, апрофен и др.), несмотря на важную роль парасимпатической нервной системы в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оказались недостаточно удобными для лечения пациентов, страдающих этой патологией, вследствие выявления у них целого ряда побочных эффектов (тахикардия, сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, атония кишечника, затруднение мочеиспускания и т.д.). Поэтому в настоящее время для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки эти ЛС используются редко.

Для лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, в настоящее время наиболее широко используются селективные М₁-холиноблокаторы (например, пирензепин). Отличительной особенностью этих препаратов является их способность избирательно блокировать М₁-холинореактивные рецепторы интрамуральных ганглиев парасимпатических нервных сплетений желудка и тем самым препятствовать стимулирующему влиянию блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты париетальными клетками слизистой желудка. Помимо этого, препараты этой группы оказывают цитопротективное действие, обусловленное их способностью улучшать микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и подавлять интрагастральный протеолиз. В силу своего селективного действия на М₁-холинорецепторы эти ЛС не оказывают существенного влияния на М-холинорецепторы сердца, слюнных желез, гладких мышц мочевого пузыря, не расширяют зрачки и т.д. Применяют селективные М₁-холиноблокаторы для лечения острой и хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидного гастрита и лечения эрозивных медикаментозных повреждений ЖКТ.

Фармакокинетика

Пирензепин. Препарат вводится парентерально и применяется per os. Биодоступность при приеме per os 20—30 %, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5—2 ч и поддерживается на терапевтическом уровне 12 ч и более. Препарат назначают 2 раза в сутки, обычно утром и вечером. Через гематоэнцефалический барьер, в отличие от классических М-холиноблокаторов (атропин, метацин и др.), препарат плохо проникает, поэтому не оказывает существенного влияния на ЦНС. Биотрансформации в печени практически не подвергается и выводится с мочой и желчью в неизмененном виде. У пациентов с заболеваниями печени возможна кумуляция препарата, что требует коррекции дозы.

Побочное действие

Сухость во рту, кожные высыпания, редко — диспепсические расстройства (тошнота, запор).

Противопоказания

Гиперчувствительность, I триместр беременности.

Взаимодействие с ЛС других групп

Нецелесообразна комбинация с другими М-холинолитиками, наркотическими анальгетиками, блокаторами Н₁-гистаминовых рецепторов (димедрол и др.). Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рациональна комбинация с антацидными ЛС и блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов.

Лекарственные средства, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (гастропротекторы)

К препаратам этой группы относятся висмута субцитрат, висмута субнитрат, висмута субсалицилат, мизопростол, сукральфат и др.

Кроме того, определенной гастропротективной активностью обладает и ряд ЛС, изготовляемых на основе растительного сырья (плоды и листья черники, кора дуба, плоды черемухи и др.). Сукральфат помимо гастропротективной активности обладает и антацидной активностью. Мизопростол помимо гастропротективной активности обладает антисекреторной активностью — понижает секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Отличительной особенностью ЛС этой группы является их способность образовывать на поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки защитную пленку, которая, одной стороны, препятствует раздражающему воздействию на нее соляной кислоты, а с другой стороны, оказывает противовоспалительное действие.

Препараты висмута стимулируют синтез в клетках антрального отдела желудка простагландина Е₂, который повышает щелочную секрецию желудка и местно улучшает микроциркуляцию. Однако наиболее важной особенностью действия препаратов висмута является способность препятствовать связыванию Helicobacter Pylori со слизистой оболочкой желудка. Показано, что уже через 90 мин после приема препарата бактерия Helicobacter Pylori исчезает со слизистой оболочки. Однако после отмены препаратов колония Helicobacter Pylori быстро восстанавливается, т.е. препараты оказывают на Helicobacter Pylori бактериостатическое действие. Препараты висмута применяют для лечения язвенной болезни желудка и (двенадцатиперстной кишки, гастрита, диспепсических явлений и т.д.).

Висмута субнитрат также применяют накожно в виде мазей и присыпок для лечения воспалительных заболеваний кожи и слизистых.

Сукральфат в кислой среде желудка распадается на алюминий и сульфат сахарозы. Алюминий денатурирует белки слизистой, а сульфат сахарозы, соединяясь с денатурированными белками, фиксируется на некротической поверхности язвы, где образует защитную пленку, которая предохраняет поврежденную поверхность желудка от взаимодействия с соляной кислотой, пепсином, желчью. Показания к применению сукральфата такие же, как и для препаратов висмута.

Мизопростол – синтетический аналог простагландина ПГЕ₁. Препарат связывается с рецепторами ПГЕ, расположенными на мембранах париетальных клеток желудка. Препарат повышает устойчивость слизистой оболочки желудка, способствует заживлению язв. Определенный вклад в его цитопротекторное действие носит способность улучшать микроциркуляцию в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, а также стимулировать образование слизи. Мизопростол подавляет базальную, стимулированную и ночную секрецию соляной кислоты. Мизопростол применяют для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и язв, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных ЛС.

Фармакокинетика

Препараты висмута и сукральфат. Прйнимают per os, запивая водой. Биодоступность крайне низкая — до 95 % препарата выводится с калом, всосавшаяся часть препарата медленно экскретируется с мочой.

Препараты висмута и сукральфат принимают 4 раза в сутки (утром, днем, вечером за 30 мин до еды и четвертый раз — через 2 ч после ужина).

Мизопростол. Хорошо всасывается в ЖКТ. При приеме per os: биодоступность — 60—80 %. В стенке кишечника и печени метаболизируется до своей активной формы — мизопростоловой кислоты. Максимальная концентрация в плазме крови после приема препарата per os достигается через 12 мин и поддерживается на терапевтическом уровне в плазме крови не менее 3 ч. Связь с белками плазмы крови — 90 %. Метаболизируется в кишечнике и печени. Выводится с мочой. Препарат принимают 2—4 раза в сутки во время или после еды.

Побочное действие

Диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея). Необходимо предупредить пациента, что висмута субцитрат окрашивает язык и каловые массы в черный цвет. При длительном приеме препарата возможно развитие висмутовой артро- и энцефалопатии.

Мизопростол помимо диспепсических расстройств может вызвать нарушения менструального цикла: дисменорею, гиперменорею, вагинальные кровянистые выделеня в постклимактерическом периоде; судороги.

Противопоказания

Гиперчувствительность, дисфагия или непроходимость кишечника, кровотечения из ЖКТ, беременность, детский возраст (до 4 лет).

Мизопростол противопоказан пациентам с выраженными нарушениями функции печени и почек, пациентам с сердечной недостаточностью, а также при выраженной гипотонии, ИБС, нарушении мозгового кровообращения. Не применяют для лечения беременных и лактирующих женщин, а также детей до 18 лет.

Взаимодействие с ЛС других групп

Висмута субцитрат. Активен только в кислой среде, поэтому его нельзя комбинировать с антацидными ЛС. В свою очередь, препарат ухудшает всасывание лекарственных средств, содержащих соли железа и кальция.

Сукральфат. Препарат понижает биодоступность сердечного гликозида дигитоксина, противосудорожного препарата дифенина, антибиотиков группы тетрациклина, противомикробных ЛС группы фторхинолонов. В случае необходимости назначения этих ЛС следует принимать их с интервалом не менее 2 ч. Активность сукральфата понижают блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов.

Мизопростол. Препарат нежелательно комбинировать с антацидами, которые понижают его биодоступность. Кроме того, при комбинации мизопростола с антацидами, содержащими соли магния (магния карбонат, магния окись) возрастает риск развития диареи.

Антацидные, обволакивающие и адсорбирующие лекарственные средства

Антацидные ЛС по своим химическим свойствам являются основаниями, т.е. щелочами. Попадая в желудок, они вступают в реакцию нейтрализации с соляной кислотой и тем самым уменьшают кислотность желудочного сока. Антацидные ЛС бывают местного и системного действия.

Антацидные ЛС местного действия (алюминия гидроокись, маалокс, аьмагель и др.) нерастворимы в воде и, следовательно, не всасываются в желудке, т.е. оказывают лишь местное кислотонейтрализующее действие. Их эффект развивается относительно медленно.

Помимо собственно антацидного действия, ряд препаратов этой группы обладает и гастропротективными свойствами (например, алюминия гидроокись). Гастропротективные эффекты этих препаратов обусловлены наличием в их составе ионов А1⁺⁺⁺, которые стимулируют слизеобразование и синтез простагландина Е₂, который улучшает кровоснабжение слизистой оболочки желудка и повышает щелочную секрецию.

Относящийся к этой группе комбинированный препарат альмагель-А содержит в своем составе местный анестетик анестезин, т.е. оказывает не только антацидное и гастропротективное, но и местное обезболивающее действие.

Антацидные ЛС системного действия (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат осажденный и др.) очень быстро нейтрализуют соляную кислоту желудка, но обладают достаточно большим количеством побочных эффектов. Кроме того, они достаточно хорошо растворимы в воде и легко всасываются в кишечнике и, попадая в «системное кровеносное русло, могут вызвать развитие некомпенсированного метаболического алколоза, который особенно быстро может развиться у пациентов, страдающих заболеванием почек.

Помимо системных побочных эффектов, ЛС этой группы могут вызвать местные побочные эффекты. Например, натрия гидрокарбонат, взаимодействуя с соляной кислотой желудка, вызывает выделение углекислого газа. Углекислый газ, с одной стороны, может вызвать «вторичное» образование соляной кислоты, а с другой стороны, способствует растяжению стенки желудка, что опасно при наличии язвы, так как может способствовать ее прободению. В связи с этим антацидные ЛС этой группы применяют редко.