- •Клиническая фармакология средств, применяемых для лечения ишемической болезни сердца (ибс) /Клиническая фармакология антиангинальных средств/
- •Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение Органические нитраты
- •Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
- •Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде Бета-адреноблокаторы
- •Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду (коронарорасширяющие)
- •Средства, применяемые при инфаркте миокарда
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
Для лечения стенокардии из препаратов данной группы используются: нифедипин (фенигидин, коринфар), амлодипин (норваск), низолдипин, нитрендипин, верапамил, дилтиазем, исрадипин и др.
Блокаторы кальциевых каналов расширяют мелкие коронарные сосуды, существенно увеличивают объемную скорость коронарного кровотока и таким образом улучшают кровоснабжение миокарда. В связи с расширением артериол большого круга кровообращения дигидропиридины снижают артериальное давление; частота сокращений сердца при этом рефлекторно повышается. Могут ухудшать состояние больных за счет тахикардии и «синдрома обкрадывания».
Данная группа препаратов дает незначительное количество побочных эффектов: снижение АД, головные боли, мышечная слабость, тошнота, запоры. Непрерывный прием препаратов в течение 2-3 месяцев ведет к развитию толерантности.
В подгруппе разные лекарственные средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение рассматривается препарат амиодарон (антиаритмическое, антиангинальное средство). Блокирует ионные каналы (главным образом калиевые, в меньшей степени — кальциевые и натриевые) мембран кардиомиоцитов, тормозит возбуждение альфа- и бета-адренорецепторов. Увеличивает продолжительность потенциала действия всех сердечных структур за счет выраженного снижения его амплитуды. Обладает отрицательным хронотропным влиянием. Симпатолитическая активность и блокада калиевых и кальциевых каналов уменьшают потребность миокарда в кислороде, приводят к отрицательному дромотропному эффекту: замедляется проводимость и удлиняется рефрактерный период в синусном и AV узлах. Обладая свойством вазодилататора, может снижать сопротивление коронарных сосудов.
Препарат может вызвать микроотслойки сетчатки, неврит зрительного нерва, гипер- (требуется отмена препарата) или гипотиреоз, фиброз легких, плеврит, пневмонию, периферические невропатии и миопатии, тремор, черепно-мозговую гипертензию, ночные кошмары, брадикардию, асистолию, AV блокаду, тошноту, рвоту, нарушение функции печени, алопецию, анемию, фотосенсибилизацию, аллергические реакции и др.
Противопоказан при гиперчувствительности (в т.ч. к йоду), синусовой брадикардии, AV блокаде, синдроме синусовой недостаточности, выраженных нарушениях проводимости, кардиогенном шоке, дисфункции щитовидной железы.
Меры предосторожности. Обязателен ЭКГ-контроль. Не рекомендуется сочетать с бета-адреноблокаторами, верапамилом, дилтиаземом, слабительными, стимулирующими моторику ЖКТ. С осторожностью комбинируют с препаратами, вызывающими гипокалиемию (диуретики, кортикостероиды, амфотерицин В для в/в введения), и назначают больным с тяжелой и длительной диареей. При длительном лечении необходимо наблюдение окулиста, регулярный контроль функции щитовидной железы, рентгенологический контроль легких.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде Бета-адреноблокаторы
Данная группа средств в последние годы нашла широкое распространение для лечения целого ряда терапевтических заболеваний.
Различают неселективные бета-адреноблокаторы (тимолол, пропранолол (анаприлин), соталол, надолол, окспренолол, пиндолол и др.) и селективные бета-1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, ацебутолол и др.).
Терапевтическая активность этой группы препаратов при стенокардии обусловлена их способностью блокировать влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к снижению его работы и уменьшению потребления миокардом кислорода.
При вазоспастической стенокардии β-адреноблокаторы могут ухудшать состояние больных, так как, блокируя β2-адренорецепторы, вызывают сужение коронарных сосудов. Это относится и к кардиоселективным β-адреноблокаторам, поскольку они не обладают абсолютной избирательностью по отношению к β1-адренорецепторам и в некоторой степени блокируют также β 2-адренорецепторы.
Побочные эффекты β-адреноблокаторов: брадикардия, сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости, повышение тонуса бронхов, сужение периферических сосудов. Для β-адреноблокаторов характерен выраженный синдром отмены: при резком прекращении приема препарата усиливаются приступы стенокардии, возможен инфаркт миокарда. Поэтому препараты отменяют постепенно.
β-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и других обструктивных заболеваниях дыхательных путей, при неконтролируемой сердечной недостаточности, стенокардии Принцметала, выраженной брадикардии, атриовентрикулярном блоке II—III степени.
Препарат триметазидин (предуктал) не относится к β-адреноблокаторам, однако также как они уменьшает потребность сердца в кислороде. Это связано с его благоприятным влиянием на использование энергетического потенциала АТФ.
Механизм действия предуктала заключается в том, что основное количество молекул АТФ образуется при окислении жирных кислот, меньшее — при гликолизе. Однако для образования равного количества АТФ окисление глюкозы требует меньших затрат кислорода по сравнению с окислением жирных кислот.
При ишемии миокарда вследствие недостатка кислорода нарушается окисление жирных кислот и накопление недоокисленных жирных кислот оказывает повреждающее действие на клеточные мембраны. Нарушается окислительное декарбоксилирование пирувата; накопление лактата ведет к тканевому ацидозу.
Триметазидин избирательно нарушает окисление жирных кислот. В условиях ишемии это ведет к перераспределению кислорода в пользу окисления глюкозы и уменьшает повреждение миокарда.
Назначают триметазидин при стенокардии напряжения внутрь 3 раза в день.