19. Імунні комплекси, їх роль у розвитку патології.

20. Цитокіни - медіатори імунної системи. Інтерлейкіни, класифікація, функції та участь в імунних процесах.

Серед різних ендогенних механізмів імунорегуляції особлива увага приділяється цитокінам, які забезпечують взаємозв'язок імунокомпетентних та інших клітин. За хімічною природою цитокіни - це білки, поліпептиди або глікопротеїди. Вони є біологічно активними молекулами, здатними впливати на процеси клітинної проліферації, диференціювання і функціональну активність клітин. Кожен цитокін служить індуктором експресії каскаду інших цитокінів та / або їх рецепторів.

Інтерлейкіни. Це велика група цитокінів (близько 100), що синтезуються в основному Т-клітинами, а також мононуклеарними фагоцитами або іншими тканинними клітинами. Інтерлейкіни володіють різноманітними функціями, але більшість їх стимулює інші клітини для поділу або диференціювання. Кожен інтерлейкін діє на окрему, обмежену групу клітин, що експресують специфічні для даного ІЛ рецептори.

+21. Ростові фактори, фактори некрозу пухлин, інтерферони та молекули адгезії. Характеристика. Участь у становленні імунної відповіді.

Серед інших цитокінів значну роль відіграють фактор некрозу пухлин (ФНОα і ФНОβ) і трансформуючий фактор росту β (ТФРβ). Вони виконують різноманітні функції, але особливо важливі як медіатори запалення і цитотоксичних реакцій.

Інтерферони. Ці цитокіни особливо важливі в стримуванні деяких вірусних інфекцій. Одну групу інтерферонів (ИФα і ИФβ) синтезують клітини, інфіковані вірусами. Інший тип інтерферону (ИФγ) виділяють деякі активовані Т-клітини. Інтерферони сприяють противірусній стійкості незаражених вірусом клітин створюють першу лінію захисту проти більшості вірусів.

22. Імунологічна система слизових оболонок. Лімфоїдна тканина,асоційована з шлунково-кишковим трактом.

23. Сучасне уявлення про структуру та функцію головного комплексугістосумісності. Будова антигенів hla. Схильність до захворюваньзалежно від hla-фенотипу.

Главный комплекс гистосовместимости - это группа генов и кодируемых ими антигенов клеточной поверхности, которые играют важнейшую роль в распознавании чужеродного и развитии иммунного ответа. Головний комплекс гістосумісності - це група генів і кодованих ними антигенів клітинної поверхні, які відіграють найважливішу роль у розпізнаванні чужорідного і розвитку імунної відповіді.

Главные молекулы гистосовместимости — семейство гликопротеинов, кодируемое генами, составляющими главный комплекс гистосовместимости ( МНС — major histocompatibility complex ). Головні молекули гістосумісності - родина глікопротеїнів, які кодуються генами, що становлять головний комплекс гістосумісності (МНС - major histocompatibility complex). В пределах МНС локализованы гены, контролирующие главные трансплантационные антигены и гены, определяющие интенсивность иммунного ответа на тот или иной конкретный антиген, - так называемые Ir-гены ( immune response ). Молекулы МНС у человека назваются HLA (лейкоцитарные, human leucocyte-associated ), так как были первоначально обнаружены на лейкоцитах. У межах МНС локалізовані гени, які контролюють головні трансплантаційні антигени і гени, що визначають інтенсивність імунної відповіді на той чи інший конкретний антиген - так звані Ir-гени (immune response). Молекули МНС у людини має назву HLA (лейкоцитарні, human leucocyte-associated), тому що були спочатку виявлені на лейкоцитах.

Антигены HLA (иногда их называют трансплантационными антигенами) - представляют собой гликопротеиды, находящиеся на поверхности клеток и кодируемые группой тесно сцепленных генов 6-й хромосомы. Антигени HLA (іноді їх називають трансплантаційними антигенами) - являють собою глікопротеїди, що знаходяться на поверхні клітин і кодуються групою тісно зчеплених генів 6-ої хромосоми.

Названия генов и антигенов HLA состоят из одной или нескольких букв и цифр, например A3, B45, DR15, DQ4. Назви генів і антигенів HLA складаються з однієї або декількох літер та цифр, наприклад A3, B45, DR15, DQ4. Буква обозначает ген, а цифра аллель этого гена, при этом цифровые обозначения присваиваются по мере открытия новых аллелей. Буква позначає ген, а цифра аллель цього гена, при цьому цифрові позначення присвоюються в процесі відкриття нових алелей. Сегодня определено более 100 антигенов HLA. Сьогодні визначено понад 100 антигенів HLA.

Выделяют 3 класса антигенов HLA . Виділяють 3 класи антигенів HLA.

К классу I относятся антигены A, B и C. До класу I відносяться антигени A, B і C. Антигены класса I присутствуют на поверхности всех Антигени класу I присутні на поверхні всіх ядросодержащих клеток и ядерних клітин і тромбоцитов . тромбоцитів. Они необходимы для распознавания трансформированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами . Цитотоксические T-лимфоциты (Т-киллеры) распознают клетки-мишени лишь при наличии на их поверхности антигенов HLA класса I собственного генотипа. Вони необхідні для розпізнавання трансформованих клітин цитотоксичними Т-лімфоцитами. Цитотоксичні T-лімфоцити (Т-кілери) розпізнають клітини-мішені лише за наявності на їх поверхні антигенів HLA класу I власного генотипу.

Класс II — антигены DR, DP и DQ. Клас II - антигени DR, DP і DQ. Антигены класса II присутствуют на поверхности В-лимфоцитов , активированных Т-лимфоцитов , моноцитов , макрофагов и Антигени класу II присутні на поверхні В-лімфоцитів, активованих Т-лімфоцитів, моноцитів, макрофагів і дендритных клеток , т.е.дендритних клітин, тобто на клетках, участвующих в иммунных ответах (лимфоцитах, макрофагах). на клітинах, що беруть участь в імунних відповідях (лімфоцитах, макрофагах).

Важнейшая функция антигенов HLA класса II - обеспечение взаимодействия между Т-лимфоцитами и макрофагами в процессе иммунного ответа. Т-хелперы распознают чужеродный антиген лишь после его переработки макрофагами , соединения с антигенами HLA класса II и появления этого комплекса на поверхности макрофага. Найважливіша функція антигенів HLA класу II - забезпечення взаємодії між Т-лімфоцитами і макрофагами в процесі імунної відповіді. Т-хелпери розпізнають чужорідний антиген лише після його переробки макрофагами, з'єднання з антигенами HLA класу II і появи цього комплексу на поверхні макрофаги.

Гены HLA класса III , контролируют некоторые компоненты комплемента : Гени HLA класу III, контролюють деякі компоненти комплементу: C4 и C4 і C2 , факторы некроза опухолей ( ФНО-альфа и ФНО-бета ), т.е. C2, фактори некрозу пухлин (ФНП-альфа та ФНП-бета), тобтоконтролируют синтез белков, часть из которых принимает участие в иммунных процессах. контролюють синтез білків, частина з яких бере участь в імунних процесах.Однако в отличие от молекул HLA класса I и класса II не участвуют в контроле иммунного ответа. Однак на відміну від молекул HLA класу I та класу II не беруть участь у контролі імунної відповіді.

Экспрессию антигенов HLA регулируют Експресію антигенів HLA регулюють цитокины - цитокіни -интерферон-гамма и інтерферон-гамма і фактор некроза опухолей - мощные индукторы экспрессии HLA клетками многих типов. фактор некрозу пухлин - потужні індуктори експресії HLA клітинами багатьох типів.

Большинство генов HLA высоко полиморфны, т.е. Більшість генів HLA високо поліморфні, тобтов популяции в определенном локусе HLA могжет располагаться множество аллелей. в популяції в певному локусі HLA можуть розташовуватися безліч алелей.Наследование HLA- генов происходит по кодоминантному признаку, при котором у потомства в одинаковой степени экспрессируются HLA- аллели, полученные от каждого из родителей. Спадкування HLA-генів відбувається за кодомінантною ознакою, при якому у потомства в однаковому ступені експресуються HLA-аллели, отримані від кожного з батьків.

24. Основні принципи класифікації імунодефіцитів. Природженікомбіновані імунодефіцити та імунодефіцити В-, Т-клітинної ланок: механізми розвитку, особливості клінічного перебігу, імунодіагностики та лікування.

25. Природжені імунодефіцити фагоцитарної ланки імунної системи: механізми розвитку, особливості клінічного перебігу, імунодіагностики та лікування.

26. Природжені імунодефіцити системи комплементу: механізми розвитку, особливості клінічного перебігу, імунодіагностики та лікування.

27. Поняття набутого імунодефіциту. Причини виникнення, клінічні ознаки,імунодіагностика та лікування.

28. Синдром тривалої гарячки: етіологія, клінічні, інструментальні,лабораторні та імунологічні критерії діагностики, диференціальна діагностика, основні принципи імунотерапії та імунопрофілактики.

Первый вариант

Гарячка неясного генезу (ГНГ) - патологічний стан, основним проявом якого є гарячка вище 38,3 град. С (багаторазові підйоми) протягом 3-х тижнів і більше, причина якої не відома.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-імунологів поліклінік, а також кабінети інфекціоністів, ревматологів, фтизіатрів, пульмонологів, онкологів, гематологів, терапевтів та сімейних лікарів, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; діагностичні, терапевтичні ревматологічні, гематологічні, інфекційні, реанімаційні відділення різних медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології.

2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови : I - ланка (загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного профілів та сімейними лікарями в хворого гарячки неясного генезу та скерування його на консультацію до лікарів, інфекціоністів, фтизіатрів, гематологів, ревматологів, імунологів, онкологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в інфекційне, ревматологічне, гематологічне, діагностичне відділення інших медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (на основі диференціальної діагностики), при не встановленому генезі гарячки - скерування хворого в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-імунолога, який здійснює диспансерне спостереження за такими хворими.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в інфекційне, ревматологічне, гематологічне, відділення інших медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (згідно основного захворювання), симптоматичне лікування хворого з ГНГ в імунотерапевтичних відділеннях чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках медичних центрів клінічної імунології та алергології, при їх відсутності - в діагностичних, терапевтичних, ревматологічних віділеннях інших медичних установ.

3. Критерії діагностики:

- Періодична гарячка 38,3 град. С і вище (більше 3 тижнів)

- Загальна слабкість

- Знижена працездатність

- Диференціальна діагностика: інфекції (25-50%), злоякісні новоутвори (5-15%), автоімунні хвороби - 15-24%, інші не вияснені (10-30%).

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

- Збір антенатального, постнатального, спадкового (автоімунні та онкологічні хвороби), алергологічного, вакцинального, хірургічного анамнезів

- Географічний, професійний маршрути

- Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення автоімунних хвороб, проявів пухлин

- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів)

- Загальний аналіз сечі

- RW, антитіла до ВІЛ 1/2

- Маркери туберкульозу в т.ч. куртуральні дослідження туберкульозної палички

- Маркери вірусів гепатиту В та С

- Визначення групи крові та резус-фактору

- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

- Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо

- Коагулограма (за показами)

- Рівень гормонів ТТГ, Т3, Т4

- Протеїнограма

- Гострофазові білки

- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), C3, C4, C2*

- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

- Рівень IgM, IgG, IgA, IgE в сироватці крові*

- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56 +- лімфоцити (%, Г/л, тричі протягом місяця)*

- Бактеріальні посіви шкіри, слизових оболонок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

- Специфічні антитіла до герпес-вірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, гельмінтів тощо*

- Цитологічні дослідження (секретів, зішкрябів)

- LE-клітини

- РФ, ЦІК, кріоглобуліни*

- Анти-ds ДНК АТ, антинуклеарні АТ тощо*

- Онкомаркери (за показами)*

- Рентгенографія органів грудної клітки, суглобів, кісток (за показами)

- ЕКГ

- УЗД внутрішніх органів

- Ехокардіографія (за показами)

- Урографія (за показами)

- Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

- Консультації лікарів: інфекціоніста, гематолога, ревматолога, фтизіатра, кардіолога, онколога тощо, профіль яких визначається характером виявлених змін

- показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). У стаціонарах додатково проводяться наступні обстеження

- ДНК діагностика інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії, гельмінтів, аспергил, кандид тощо (за показами)*

- Цитоморфологічні, гістологічна, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показами)

- Фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показами)

- Визначення функціональної здатності NK-клітин*

- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

- Маркери апоптозу*

- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці та супернатантах спонтанних та стимульованих (за показами)*

- Трансторакальна ЕХО-кардіографія (за показами)

- Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

- Колоноскопія (при наявності крові в калі)

- Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показами)

- Комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів, гайморових пазух, кісток,головного мозку тощо (за показами)

- Сцинтиграфія (за показами)

- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників

* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

5. Лікувальні заходи

У хворого з синдромом гарячки етіотропна терапія не проводиться через відсутність встановленого генезу гарячки.

Симптоматична терапія

- Нестероїдні протизапальні засоби

- Анальгетики зі жарознижуючою метою

Симптоматична терапія проводиться до стабілізації температури тіла

При встановленні кінцевого основного діагнозу, синдромом якого була гарячка, лікування проводиться згідно відповідних протоколів.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

- 14-18 днів - для диференціальної діагностики та стабілізації синдрому гарячки.

7. Критерії ефективності лікування

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

- Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення).

8. Очікувані результати лікування

- Встановлення генезу гарячки і забезпечення спеціалізованої медичної допомоги пацієнту з відповідною хворобою, яка супроводжувалася синдромом гарячки, призначенням етіотропного, патогенетичного лікування згідно протоколів

- Регрес клініко-лабораторних симптомів гарячки в результаті симптоматичної терапії,

- Відновлення працездатності, покращення якості життя.

9. Реабілітація та профілактика

- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 3 л води протягом доби

- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

- Оптимізація умов праці (навчання)

- Заборона інсоляція

- Вторинна профілактика, бактеріальних, вірусних та грибкових інфекцій (за показами).

10. Диспансерне спостереження

- Хворі на ГНГ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

- Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога - частота оглядів 1 раз в 3 місяці з постійним діагностичним пошуком генезу ГНГ

- При необхідності - проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби.

Примітка. * - дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Второй вариант:

Длительность лихорадочного периода позволяет разделить все подобные состояния на кратковременные (острые) и длительные (хронические). К первым относят высокую температуру продолжительностью не более двух недель, к последним - свыше двух недель.

Если лихорадка сохраняется более длительно, то даже при кажущейся ясности клинической картины пациенту требуется более тщательное обследование. Если длительная лихорадка не соответствует другим клиническим проявлениям или общему состоянию больного, обычно употребляется термин "лихорадка неясной этиологии" (ЛНЭ). Выделяют следующие лихорадочные состояния: А. Острые: I. Вирусные. II. Бактериальные. Б. Хронические: I. Инфекционные: • вирусные (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит В, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ); • бактериальные (туберкулез, бруцеллез, септический эндокардит и др.); • у лиц с вторичным иммунодефицитом. II. Опухолевые. III. При системных заболеваниях соединительной ткани. IV. При прочих состояниях и заболеваниях (эндокринных, аллергических, повышении порога чувствительности центра терморегуляции). Среди инфекционных причин длительной хронической лихорадки следует отметить в первую очередь туберкулез. Трудности в диагностике ряда форм этого заболевания и угрожающая эпидемиологическая ситуация требуют обязательного проведения диагностических тестов на туберкулез у всех длительно лихорадящих пациентов. Среди менее распространенных причин хронической лихорадки следует отметить такие заболевания, как бруцеллез, токсоплазмоз, сальмонеллез, цитомегаловирусную инфекцию (у детей и ослабленных больных). Кроме того, среди заболеваний вирусного происхождения длительные лихорадочные состояния могут вызывать вирусные гепатиты (особенно гепатит В), а также инфекционный мононуклеоз. Неинфекционные причины длительной лихорадки встречаются не более чем в одной трети случаев. К ним можно отнести лихорадку при подостром септическом эндокардите, который достаточно трудно диагностировать при первоначальном отсутствии шумов в сердце. Помимо этого, посевы крови в 15% случаев не выявляют наличия бактерий в крови. Нередко отсутствуют и периферические признаки заболевания (увеличение селезенки, узелки Ослера и др.). Гнойная инфекция органов брюшной полости и внебрюшинной локализации (подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы, пиелонефриты, апостематозный нефрит и карбункул почки, гнойный холангит и обструкция желчевыводящих путей) также могут приводить к развитию длительно текущих лихорадочных состояний. Помимо последних, причиной хронической лихорадки могут быть воспалительные процессы женской половой сферы, однако в даннном случае лихорадка чаще всего протекает по типу длительного субфебрилитета. Около 20-40% лихорадок неясной этиологии (при неясном факторе возникновения) могут быть обусловлены системной патологией соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный полиартрит, болезнь Шегрена и пр.). Среди прочих причин наиболее важными являются опухолевые процессы. Среди последних особое место занимают опухоли, происходящие из системы кроветворения (лейкозы, лимфогранулематоз и др.). В ряде случаев лихорадка может быть обусловлена присоединением инфекции, как, например, при карциноме бронха, когда развивается обструкция (затруднение дыхания) и пневмония нижерасположенного участка легкого. Длительные лихорадки могут возникать при патологии эндокринной системы (болезнь Аддисона, тиреотоксикоз). У ряда пациентов после детально проведенного обследования и при отсутствии каких-либо патологических изменений можно говорить о повышении порога чувствительности центра терморегуляции. Особое место среди причин длительных лихорадок занимает синдром приобретенного иммунодефицита, вызванный ВИЧ-инфекцией. Для начального периода СПИДа характерна длительное повышение температуры выше 38°С, постоянное или перемежающееся. В сочетании с распространенной лимфаденопатией такое состояние должно послужить поводом для экстренного серологического обследования больного на ВИЧ. В обязательный минимум лабораторных исследований длительно лихорадящих больных входят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определение в мазке малярийных плазмодиев, тесты функционального состояния печени, бактериологические посевы мочи, кала и крови до 3-6 раз. Помимо этого, необходимо провести реакцию Вассермана, туберкулиновую и стрептокиназную пробы, серологическое исследование на ВИЧ, а также рентгенологическое исследование легких и УЗИ органов брюшной полости. Даже наличие незначительных жалоб на умеренную головную боль, слабо выраженное изменение психического статуса требуют проведения пункции спинно-мозговой жидкости с последующим ее исследованием. В дальнейшем, если диагноз продолжает оставаться неясным, ориентируясь на результаты первичного обследования, следует определить у пациента наличие таких признаков, как антиядерные антитела, ревматоидный фактор, антитела к бруцелле, сальмонелле, токсоплазме, гистоплазме, вирусу Эпштейна-Барра, цитомегалии и др., а также провести исследование на грибковые заболевания (кандидоз, аспергиллез, трихофитоз). Следующим этапом обследования при неустановленном диагнозе у длительно лихорадящего больного является проведение компьютерной томографии, которая позволяет локализовать опухолевые изменения или абсцессы внутренних органов, а также внутривенной пиелографии, пункции и посева костного мозга, эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Если причину длительной лихорадки установить не удается, рекомендуется назначать таким пациентам пробное лечение, обычно представленное антибиотикотерапией либо специфическими противотуберкулезными препаратами. Если больной уже получает лечение, следует отменить его на некоторое время для исключения лекарственной природы лихорадки. Лекарственная лихорадка развивается в результате аллергической реакции на вводимый препарат (препараты) и сопровождается, как правило, лимфоцитозом с эозинофилией (повышением уровня лимфоцитов и эозинофилов) многообразной сыпью, хотя в ряде случаев этих симптомов может и не быть. Вторичный иммунодефицит встречается у пациентов с опухолевыми процессами, получающими специфическую терапию, в том числе лучевую, у лиц с индуцированной иммуносупрессией, а также у большинства пациентов, часто принимающих антибиотики. Нередко причиной лихорадки у таких больных является инфекция, вызванная условно-болезнетворной флорой. Они также являются контингентом, наиболее подверженным возникновению внутрибольничной инфекции. Помимо стафилококка, стрептококка и анаэробов, возбудителями заболеваний у стационарных больных с иммунодефицитом могут являться грибы рода кандида и аспергиллус, пневмоцисты, токсоплазмы, листерии, легионеллы, цитомегаловирусы и вирусы герпеса. Обследование таких пациентов необходимо начинать с бактериологического исследования посевов крови, мочи, кала и мокроты, а также спинно-мозговой жидкости (в зависимости от клинических проявлений инфекции). Нередко требуется начинать антибиотикотерапию до получения результатов бактериологического посева. В таких случаях следует ориентироваться на наиболее характерную природу возбудителя для данной локализации инфекции у больного (стрептококки и кишечная палочка, а также анаэробы при энтероколитах, кишечная палочка и протей для инфекций мочевыводящих путей).

29. Синдром лімфаденопатії: етіологія, патогенез, класифікація, методидослідження, імунологічні критерії діагностики, диференційна діагностика, основні принципи імунотерапії та імунопрофілактики.

Первый вариант:

Неуточнене збільшення лімфатичних вузлів – лімфаденопатія есенціальна (ЛЕ) – патологічний синдром, основними проявами якого є збільшення лімфатичних вузлів (локальне чи генералізоване) невідомого генезу протягом 2 міс і довше.

Лімфаденопатія есенціальна неуточнена (ЛЕН) – причини не відомі (10-15%).

Вторинна лімфаденопатія уточнена (ВЛУ) – супроводжує онкогематологічні, інфекційні, автоімунні хвороби (85-90%).

1. Сфера дії протоколу:

• амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, а також кабінети лікаря-гематолога, інфекціоніста, фтизіатра, ревматолога, пульмонолога, онколога, сімейного лікаря та інших;

• стаціонарна – імунотерапевтичні відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, діагностичні, терапевтичні, гематологічні, інфекційні, ревматологічні, пульмонологічні відділення різних медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології.

2. Умови, в яких повинна надаватися медична допомога:

Амбулаторні умови:

• І ланка (загальна) – виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного профілів та сімейними лікарями у хворого лімфаденопатії та скерування його на консультацію до лікарів: гематологів, інфекціоністів, фтизіатрів, ревматологів, пульмонологів, онкологів, імунологів;

• II ланка (спеціалізована) – взяття на облік хворих на ЛЕН, у т. ч. переданих дитячими імунологами, диференціальна діагностика, диспансерне спостереження хворих на ЛЕН, при верифікації діагнозу ВЛУ – скерування хворого в гематологічне, інфекційне, ревматологічне, пульмонологічне відділення інших медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології (на основі диференціальної діагностики), при ЛЕН – скерування хворого в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Спеціалізовані стаціонарні умови: диференціальна діагностика, верифікація діагнозу ВЛУ та переведення хворого в гематологічне, інфекційне, ревматологічне, пульмоногічне відділення інших медичних установ, центри фтизіатрії, СНІДу та онкології; симптоматичне лікування хворих на ЛЕН в імунотерапевтичних відділеннях чи на спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках медичних центрів клінічної імунології та алергології, після стаціонарного лікування скерування хворого на ЛЕН для диспансерного спостереження в консультативно-поліклінічні відділення медичних центрів клінічної імунології та алергології; за відсутності центру – хворі на ЛЕН отримують лікування в діагностичних, терапевтичних відділеннях інших медичних установ з консультативним заключенням і рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування – диспансерне спостереження в кабінетах лікарів-імунологів поліклінік.

3. Критерії діагностики:

• анамнестичні дані: інфекційний анамнез, побутовий/професійний контакт з комахами/тваринами, вплив шкідливих факторів (іонізуюче випромінення, УФО, канцерогени, кремній, берилій), вживання медикаментів, проведення вакцинацій;

• прояви лімфаденопатії: локалізація, розміри, консистенція, болючість, рухомість, спаяність лімфатичних вузлів, стан шкіри над ними;

• суглобовий та міалгічний синдроми;

• тривалий субфебрилітет/гарячка;

• синдром втоми;

• виключення ВЛУ: інфекційні хвороби (гострий перебіг чи стадія загострення хронічного перебігу, в т. ч. туберкульоз, ВІЛ-інфекція/СНІД), автоімунні хвороби, гематологічні хвороби, пухлини, саркоїдоз, імунодефіцити, рідкісні хвороби тощо.

4. Перелік та обсяг медичної допомоги:

Амбулаторно-поліклінічний етап:

• збір анамнезу хвороби (частота й особливості перебігу інфекцій), особливості вакцинального, спадкового анамнезів (онкологічні, автоімунні хвороби), професійний маршрут тощо;

• загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини;

• пошук інфекційних вогнищ, пухлин, симптомів загострення автоімунних хвороб;

• загальний аналіз крові: еритроцити, тромбоцити, лейкоцити з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів1;

• загальний аналіз сечі1;

• RW, антитіла до ВІЛ1/21;

• маркери туберкульозу, в т. ч. культуральні дослідження1;

• маркери вірусів гепатиту В та С1;

• визначення групи крові та резус-фактора1;

• аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма1;

• біохімічні показники: AЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина тощо1;

• коагулограма (за показаннями)1;

• протеїнограма1;

• гострофазові білки1;

• загальна комплементарна активність сироватки (CH50), С3-, С4-, С2-компонентів комплементу2;

• фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)2;

• рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в сироватці крові2;

• лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+-/56+-лімфоцити (%, Г/л)2;

• специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій, гельмінтів, лептоспір, лейшманій, рикетсій тощо2;

• LE-клітини;

• РФ, ЦІК, кріоглобуліни (за показаннями)2;

• анти-dsДНК АТ, антинуклеарні АТ тощо (за показаннями)2;

• онкомаркери (за показаннями)2;

• бактеріальні посіви з уражених ділянок шкіри, слизових оболонок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків;

• цитологічні дослідження (секретів, зскрібків зі слизових оболонок);

• рентгенографія органів грудної клітки, суглобів, кісток (за показаннями);

• ЕКГ;

• УЗД внутрішніх органів;

• ехокардіографія (за показаннями);

• консультації лікарів: інфекціоніста, гематолога, ревматолога, фтизіатра, онколога тощо, профіль яких визначається характером виявлених змін.

Стаціонарний етап:

Вищевказані дослідження після госпіталізації можуть не повторюватися (протягом тижня). У стаціонарах додатково проводяться наступні обстеження:

• реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами (за показаннями)2;

• визначення активізаційних маркерів лімфоцитів (за показаннями)2;

• маркери апоптозу (за показаннями)2;

• визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові та супернатантах (за показаннями)2;

• визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних та стимульованих) у сироватці крові та супернатантах (за показаннями)2;

• ДНК-діагностика інфекцій: HerS, HerS2, HZV, CMV EBV, HV6, HV7, HV8, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, аспергіл, кандид тощо (за показаннями)2;

• цитоморфологічні, гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичного вузла;

• фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом та лейкозів (за показаннями);

• езофагогастрофібродуоденоскопія (за показаннями);

• колоноскопія (при наявності крові в калі);

• урографія (за показаннями);

• комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія (за показаннями);

• консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін.

Обстеження проводиться під час госпіталізації й виписування хворого зі стаціонару та за потреби контролю змінених показників.

5. Лікувальні заходи:

Симптоматична терапія

• жарознижувальні препарати;

• ненаркотичні аналгетики;

• нестероїдні протизапальні препарати: інгібітори ЦОГ-2 – селективні і неселективні.

6. Середня тривалість стаціонарного лікування:

• 14-18 днів – для диференціальної діагностики, стабілізації загального стану хворого.

7. Критерії ефективності лікування:

• суттєве покращання, покращання, без змін, прогресування, погіршення;

• оцінка пацієнтом свого стану на основі анкети якості життя EQ-5D: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційний стан. Для оцінки якості життя використовується наступна шкала: відсутність затруднень, незначні затруднення, виражені затруднення.

8. Очікувані результати:

• встановлення причини формування ВЛУ та призначення лікування основного захворювання згідно з протоколами;

• регрес клініко-лабораторних проявів ЛЕН у результаті симптоматичної терапії;

• зменшення та стабілізація клініко-лабораторних проявів активізованих мононуклеарнотропних вірусних інфекцій;

• підвищення працездатності, якості життя.

9. Реабілітація та профілактика:

• збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л рідини на добу;

• заборона інсоляції та фізіопроцедур;

• уникнення фізичних і психічних перевантажень;

• первинна та вторинна профілактика вірусних і грибкових інфекцій (за показаннями).

10. Диспансерне спостереження:

• хворі на ЛЕН перебувають на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога;

• під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога: частота оглядів – 1 раз на 3 міс з постійним діагностичним пошуком генезу лімфаденопатії;

• при необхідності – проведення консультацій інших спеціалістів залежно від характеру виявлених змін.

1показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря-імунолога;

2дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології.

Второй вариант: