О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_________25 мая 1999 года_в 15 часов 00 минуты, через 6 часов 00 минуты от начала смены________________________

2. Opганизация, работником которой является пострадавший___Производственное объединение «IROND» Пермского края г. Пермь ул. Героев Хасана, дом 25 ОКОНХ- 97220_____________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения ПО «IROND» г. Пермь________________________

3. Организация, направившая работника ПО «IROND» г. Пермь_____________________

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

государственный инспектор mpyда по охране труда в Пермском крае Петровых Анатолий Анатольевич, заместитель мэра г. Перми Русин Евгений Сергеевич________________________

заместитель генерального директора Каськив Роман Игоревич,__________________________

инженер ОТ и ТБ Телевич Георгий Витальевич,__________________________________________

начальник ПО «IROND» Каричев Руслан Рашидович(представитель трудового коллектива)__

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: заместитель начальника omдела прораб Каричев Р.Р., мастер Воронцов Д.С.__________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________Кипелов Валерий Александрович_________

пол мужской _________________________________________

дата рождения ___________________17.04.1964 года _________________________________

профессиональный статус _______________рабочий__________________________________

должность ___________________________рабочий__________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___4 года 3 месяца___

в том числе в данной организации 4 года 3 месяца ___________________

семенное положение: женат, дочь – Екатерина, 1995 г.р.____________________________

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________15.01.1995года_________________________________

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 04.02.1998 года

Стажировка: с "04" апреля 1995 г.___по "20" апреля 1995 г.____________________________

(если не проводилась, указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с 12 мая 1997 г. по 10 июня 1997г. __________________________

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______протокол принятия зачета от 17.11.1997 года________

(число, месяц, год, № протокола)