Жалоба на неправомерное бездействие сотрудника милиции

"___" ___________________20 __ г. сотрудник милиции ___________________

_________________________________________ отдела (управления) внутренних дел

____________________________________________________________________________

(ф.и.о.)

не оказал помощь мне, пострадавшему от правонарушения, которое произошло при

следующих обстоятельствах __________________________________________________

(указать где, когда, при каких

____________________________________________________________________________

обстоятельствах совершено правонарушение)

и не пресек его совершение.

В результате совершенного правонарушения мне нанесены телесные

повреждения _______________________________________________________________.

(указать какие, степень тяжести)

Также я понес имущественный ущерб _____________________________________

(указать, какие материальные

___________________________________________________________________________.

убытки понес заявитель от правонарушителя)

Неправомерное бездействие работника милиции ___________________________

(ф.и.о.)

подтверждается следующим: __________________________________________________

(указать мотивы, по которым заявитель считает

____________________________________________________________________________

бездействие работника милиции неправомерным, ущемляющим его права

____________________________________________________________________________

и законные интересы)

Мой материальный ущерб подтверждается _________________________________

(привести необходимые

___________________________________________________________________________.

расчеты ущерба, какими документами он подтверждается)

В соответствии со ст. 10, 39 Закона РСФСР "О милиции"

ПРОШУ:

признать бездействие сотрудника милиции ____________________________________

(ф.и.о.)

при совершении правонарушения неправомерным.

Обязать возместить мне ущерб, причиненный в результате правонарушения,

в размере __________________________________________________________ рублей.

Приложения.

1. Документы, подтверждающие неправомерное бездействие сотрудника

милиции.

2. Документы, подтверждающие размер ущерба.

3. Две копии жалобы.

Подпись Дата

В _________________ районный (городской) суд

_______________ области (края, республики)

от __________________________________________

(ф.и.о. лица, подающего жалобу, адрес)

ОТВЕТЧИК: __________________________________________

(ф.и.о. сотрудника милиции)

ОТВЕТЧИК: __________________________________________

(управление внутренних дел)