Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdfКЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Аденозин-зависимыеобмороки
Ряд исследований показало, что у 20–30% больных генез синкопальных состояний остается неустановленным. В ряде таких случаев может быть использован аденозиновый тест, заключающийся во в/в болюсномвведенииаденозина(20мг).
ГиперчувствительностькаденозинувыявляетсяприразвитииАВ блокадыприводящейкпериодуасистолииболее6илидаже10сек.
Утакихбольныхкардиостимуляцияможетиспользоватьсявкачестве лечебногометода,хотяубедительнаядоказательнаябазавнастоящий моментотсутствует.
Водномизисследованийвключавшем20больныхрандомизированныхвгруппуЭКСиконтроля,былапродемонстрированаэффективность кардиостимуляции (отсутствие синкопе в группе кардиостимуляции противрецидивовсинкопеу6больныхвгруппеконтроляР=менне0.02).
Патогенез и методы лечения аденозин-зависимых синкопе требуютдальнейшегоизучениядляформированиячеткихрекомендаций, внастоящиймоментпринятиерешенияобимплантацииЭКСнаходится полностьювкомпетенциилечащеговрача[30].
Таблица9.
Рекомендациипопостояннойэлектрокардиостимуляции прирефлекторныхпотеряхсознанияисинкопальными состоянияминеясногогенеза
Класс |
Уровень |
|
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
|
даций |
ности |
|
|
|
|
|
|
|
|
Имплантацияпостоянногокардиостимуляторапоказанапациентам |
|
Класс I |
В |
ссиндромомгиперчувствительностикаротидногосинусапреимущественно |
|
кардиоингиторноготипаипостоянныминепредсказуемымисинкопальными |
|||
|
|
||
|
|
состояниями.(Уровеньдоказанности) |
|
|
|
|
|
КлассIIa |
|
|
Имплантацияпостоянногокардиостимулятораможетбытьрассмотре- наупациентовскардиоингибиторнойреакциейнатилт-тестприналичии
Вчастыхнепредсказуемыхпресинкопальныхсостоянийивозрастеболее 40лет,еслиальтернативнаятерапияоказалась
КлассIIb |
неэффективной. |
|
УпациентовссинкопаминеясногогенезаиположительнымтестомсАТФ
Вимплантацияпостоянногокардиостимулятораможетбытьрассмотренадля снижениячастотысинкопальныхсостояний.
41
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
Класс |
Уровень |
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
даций |
ности |
|
ВИмплантацияпостоянногокардиостимуляторавотсутствие документированныхкардиоингибиторныхреакцийнепоказана.
Имплантацияпостоянногокардиосимуляторапациентамссинкопаминеяс- Класс III С ногогенезавотсутствиедоказаннойбрадикардииинарушенийпроводимо-
стинепоказана.
ВИмплантацияпостоянногокардиостимуляторапациентамспаденияминеясногогенезанепоказана.
Таблица10.
Рекомендацииповыборурежимапостоянной электрокардиостимуляции присиндромегиперчувствительностикаротидногосинуса
инейрокардиогеннойпотересознания[31]
Класс |
Уровень |
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
даций |
ности |
|
ВУпациентовссиндромомгиперчувствительностикаротидногосинуса рекомендованоиспользованиедвухкамерногорежимастимуляции.
Класс I |
|
|
Упациентовсвазовагальнымисинкопамикардиоингибиторноготипа |
||
|
||
|
рекомендованоиспльзованиедвухкамерногорежимастимуляции. |
|
|
|
|
КлассIIа |
Низкаябазоваячастотаигистерезизчастотыдолжныбытьзапрограмми- |
|
рованытакимобразом,чтобыдобитьсясохранения собственногоритма |
иАВ-проведения.
СОднокамернаяпредсерднаястимуляциянерекомендованаприсиндроме гиперчувствительностикаротидногосинуса.
КлассIII
СОднокамернаяпредсерднаястимуляциянерекомендованапри нейрокардиогенныхсинкопальныхсостояниях.
I.13.Кардиостимуляцияудетей,подростковипациентов сврожденнымипорокамисердца
Показаниямидляимплантациипостоянногоэлектрокардиостимуля-
торадетям,подросткамипациентаммолодоговозрастасврожденными порокамисердцаявляются:
1.Дисфункциясинусовогоузла;
2.ВрожденнаяполнаяАВ-блокада;
3.ХирургическаяилиприобретеннаяАВ-блокада2или3степени;
4.СиндромудлиненногоинтервалаQT.
42
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Дисфункциясинусовогоузлаисиндромбради-тахикардиивмо- лодомвозрасте
Хотядисфункциясинусовогоузланечастаяпатологиявмолодом возрасте,онаможетвстречатьсяудетейиподростков,особеннопосле хирургических вмешательств на предсердиях по поводу врожденных пороковсердца.
Принципиальным моментом в тактике ведения таких пациентов является отсутствие корреляции между симптомами и абсолютным значениемчастотысердечныхсокращений,чтосвязаносзависимостью физиологическойнормыЧССотвозраста.Например,ЧСС50/мин.может бытьнормойвподростковомвозрастеиявлятьсявыраженнойбрадикардиейуноворожденного.
Синдромбради-тахиардиинаиболеечасторазвиваетсяпослехирур- гическоголеченияврожденныхпороковсердцаичащевсегопредставлен предсерднойтахикардиейилитрепетаниемпредсердий.Инцизионный характернарушенийритмасердцачастоприводиткнеэффективности антиаритмичсекойтерапии,требуеткомплексногоподходаклечению: комбинация консервативной терапи с радиочастотной аблацией или антитахикардитическойстимуляцией.
Очевидно, что длительная медикаментозная терапия, особенно препаратамиIIIкласса,сопряженасвысокимрискомразвитияпобочных эффектов,втомчислесвязанныхсурежениемсердченогоритмаиусугублениемсимптомовбрадикардии.
РасширениеопытапримененияновыхэлектроанатомическихкартографическихсистемпозволяетрассчитыватьнаувеличениеэффективностиРЧАуданнойгруппыпациентов.
Однимизвозможныхметодовлечениясиндромабради-тахикардии являетсяимплантацияЭКСс функциейантитахикардитическойпредсердной стимуляции. Однако использование антитахикардитических алгоритмовтребуетрутинногоконтроляэффективностиибезопасности их работы, в связи с возможностью ускорения предсердной тахикардии с проведением 1:1, что может индуцировать жизнеугрожающие нарушения ритма сердца. Помимо рутинного контроля работы таких алгоритмов, рекомендуется применение препаратов замедляющих АВпроведение.[30]
ВрожденнаяАВблокада
Врожденнаяатриовентрикулярнаяблокадаявляетсядостаточно редкойпатологией,восновекоторойлежитнарушениеэмбрионального
43
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
развитияАВузла,однаизизвестныхпричинтакойаномалииявляется системнаякраснаяволчанкауматери.
Внастоящеевремявозможнапренатальнаядиагностиканарушения АВпроводимостина18–20месяцахбеременности.
ВклиническойпрактикенарушенияАВпроводимостидиагносцируются,какправило,ненаоснованиисимптомов,анавыявленииредкогоритмауноворожденногоилиребенка.КакправиловыявляетсяАВ блокадаIIIст.,сузкимQRSкомплексамизамещающегоритма.
Какужебылоотмеченопоказанияккардиостимуляцииуноворожденынх и детей основываются не на клинической картине, а на частоте сердечногоритма,продолжительностипауз,толерантностикфизической нагрузке,структурнойпатологиисердца.
Необходимость имплантации постоянного кардиостимулятора пациентам,страдающимврожденнойАВ-блокадойпродиктованаопас- ностью развития приступов Морганьи-Адамса-Стокса и сердечной недостаточностиупациентовлюбоговозаста,ипервымпроявлением нарушенийпроводимостисердцаможетпослужитьвнезапнаясердечная смерть,безпредшествующихсимптомов.
Рядпроспективныхисследованийдоказалиэффективностьраннейкардиостимуляции(отмоментапостановкидиагноза)вувеличении выживаемости больных, предотвращению синкопальных состояний, профилактикеструктурного ремоделирования миокардас развитием сердечнойнедостаточности.[30]
АВблокадаассоциированнаясхирургическимвмешательством
являетсяоднимизчастыхосложненийоперации(до3%),вданномслучаеАВблокадможетноситьпреходящийхарактер,однаковслучаеее сохраненияболее10сутокрекомендуетсяимплантацияЭКС.Чащевсего АВблокадавстречаетсяпослехирургическойкоррекциитранспозиции магистральныхсосудов,дефектамежжелудочковойперегородки,вмешательствахнаатриовентрикулярныхклапанах.
При принятии решения об имплантации ЭКС пациентам с сохраненнымиинтракардиальнымидефектаминеобходимоучитыватьриск парадоксальнойэмболиитромботическимимассами,локализованными наэндокардиальномэлектродеивыборвариантаимплантации(трансвенозныйилиэпикардиальный).[30]
44
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Взрослыепациентысврожденнымипорокамисердца
Взрослые пациенты с врожденными пороками сердца все более иболееувеличивающаясяпопуляцияпациентов,чтонапрямуюсвязано сразвитиемхирургическихтехниккоррегирования(какрадикального, такипаллиативного)врожденныхболезнейсердца.Внастоящеевремяболее85%пациентовс врожденнымпорокомсердцадоживаютдо взрослоговозраста.
ВцеломпоказаниякимплантацииЭКСуданнойкатегориибольных неотличаютсяотпоказанийдляпостояннойкардиостимуляциивотсутствиипорокасердца.
Изособенностейведениятакихбольныхследуетотметить:
•Необходимостьвболеечастомнаблюдении;
•Чаще всего имеют место нарушения АВ проведения (до 65%), режедисфункциясинусовогоузла(до29%);
•Дляданнойкатегориибольныххарактерныинцизионныесуправентрикулярныенарушенияритмасердцавсочетаниисбрадикардией, чтоограничиваетвозможностиконсервативноголечения,может требоватьсяимплантацииЭКСсвозможностьюантитахикардитическойпредсерднойстимуляции;
•ВслучаеимплантацииЭКСчащенаблюдаютсясложностиссосудистымдоступом,позиционированиемэлектрода(рубцовые изменениямиокардапослехирургическоголеченияпорока)[30].
•
Таблица11.
Рекомендациипоприменениюпостоянной кардиостимуляцииудетей,подростковипациентов сврожденнымипорокамисердца
Класс |
Уровень |
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
даций |
ности |
|
НарушениефункцииСПУскорреляциейсимптомовснесоответствующей
Ввозрастубрадикардией.Определениебрадикардииварьирует взависимостиотвозрастапациентаиожидаемойЧСС.
Класс I
ПослеоперационнаяАВ-блокада2степени2типаилиАВ-блокада3
Bстепени,еслинепрогнозируетсяееразрешениепослеоперациинасердце илиеслионанеразрешаетсявтечение10дней.
45
|
|
|
ГЛАВА1 |
|
|
|
|
РАЗДЕЛI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Класс |
Уровень |
|
|
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
|
|
даций |
ности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имплантацияпостоянногокардиосимуляторапокаанапациентам |
|
|
|
|
сврожденнойвысокоуровневойилиполнойатриовентрикулярнойблока- |
|
|
|
|
дойприналичиисимптоматикиискаким-либоизследующихсостояний: |
|
|
|
|
--Желудочковыйритмменее50; |
|
|
|
|
--Дисфункциямиокардажелудочков; |
С--ШирокиекомплексыQRSзамещающегоритма;
--Желудочковаяэктопиявысокихградаций(полиморфнаяи/илипарная,
Класс I |
и/илиаллоритмия); |
|
--Паузывжелудочковомритмепревышающие3 интервалабазовогоритма; |
|
--ПролонгированныйинтервалQT сналичиемантителкклеткампроводя- |
|
щейсистемысердца. |
Имплантациякардиостимуляторарекомендованапациентам
Сссимптомнымсиндромомслабостисинусовогоузла,включаясиндромтахибради,еслисвязьмеждусимптомамиибрадикардиейдоказана.
Бессимптомнаясинусоваябра-дикардияудетейсосложнымврожденным
CпорокомсердцаприЧССвпокоеменее40удароввминутуилипаузах вжелудочковомритмеболее3 секунд.
|
|
Пациентысврожденнымпорокомсердцаинарушениемгемодинамики |
|
|
C |
вследствиесинусовойбрадикардииилипредсердно-желудочковой |
|
|
|
диссинхронии. |
|
|
|
|
|
|
|
Синкопальныесостояниянеясногогенезаупациентовпосле |
|
КлассIIa |
В |
хирургическойкоррекциипорокасердцаосложненныекратковременной |
|
АВ-блокадой3 степенииостаточнойблокадойножкипучкаГисаприотсут- |
|||
|
|||
|
|
ствиииныхпричинсинкопальныхсостояний. |
|
|
|
|
|
|
|
Синдромбрадикардии-тахикардиипринеобходимости |
|
|
C |
длительнойантиаритмическойтерапиибезприменения |
|
|
|
препаратовдигиталиса. |
|
|
|
|
|
|
|
Имплантациякардиостимулятораможетбытьрассмотренадляпациентов |
|
|
С |
сперсистирующейпостоперационнойбифасцикулярнойблокадой |
|
|
(с/безудлиненненияPQинтервала),всочетанииспреходящей |
||
|
|
||
|
|
АВ-блокадой3 степени. |
|
|
|
|
|
|
C |
Преходящаяпослеоперационнаяатриовентрикулярнаяблокада3 степени |
|
|
всочетаниисбифасцикулярнойблокадой. |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Врожденнаяатриовентрикулярнаяблокада3 степениуноворожденного, |
|
|
В |
ребенка,подросткабезпроявлениясимптомов,сприемлемойЧСС,узким |
|
|
|
комплексомQRSинормальнойфункциейжелудочков. |
|
|
|
|
|
КлассIIb |
|
Бессимптомнаясинусоваябради-кардияуподросткасврожденным |
|
C |
порокомсердца(корригированногоилинет)приЧССвпокоеменее40 |
||
|
|
удароввминутуилипаузахжелудочковогоритмаболее3 секунд. |
Имплантациякардиостимулятораможетбытьрассмотренаубессимптомных
СпациентовсАВблокадойвысокихградацийвотсутствиифакторовриска описанныхвыше.
СИмплантациякардиосимулятораможетбытьпредложенабессимптомным пациентамсЧССвпокое<40уд/минилипаузамиритма>3 секунд.
Класс III 1
46
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Таблица12.
Частотныеграницысокращенийсердцавразличных возрастныхгруппахвпокое
|
Границынормы |
|
Границынормы |
|
Границынормы |
Возраст |
пульсавпокое |
Возраст |
пульсавпокое |
Возраст |
пульсавпокое |
|
(уд./мин) |
|
(уд./мин) |
|
(уд./мин) |
до1мес |
110–170 |
4–6лет |
86–126 |
12–15лет |
55–95 |
1–12мес |
102–162 |
6–8лет |
78–118 |
15–50лет |
60–80 |
1–2года |
94–154 |
8–10лет |
68–108 |
50–60 |
64–84 |
2–4года |
90–140 |
10–12лет |
60–100 |
60–80 |
69–89 |
I.14.Кардиостимуляцияприспецифическихсостояниях
I.14.1.Гипертрофическаяобструктивнаякардиомиопатия
Враннихнерандомизированныхисследованияхбылопродемонстрировано снижение градиента между левым желудочком и его выводным трактом при двухкамерной кардиостимуляции с укороченной АВ-задержкой и уменьшение симптоматики у некоторых пациентов сгипертрофическойобструктивнойкардиомиопатией(ГКМП)[15–17]. Однодолгосрочноеисследование,включившее8человексдвухкамерной кардиостимуляциейвтечениезначительноговременивыявилоснижение этогоградиентадажепослепрекращениястимуляции.Этопозволило предположить,чтоблагодарястимуляциипроисходитремоделирование желудочков.Дварандомизированныхисследованияпоказалисубъективноеулучшениекачестважизниприблизительноу50%исследуемых, которое,однако,небылосвязанососнижениемградиентаивыраженным эффектомплацебо.Третьерандомизированноеисследованиенепоказало какого-либоулучшениякачестважизниупациентовприкардиостиму- ляции,хотябыловысказанопредположение,чтостимуляцияупожилых больных(старше65лет)былаболееэффективна[15–18].
УнебольшойгруппыпациентовсобструктивнойГКМПпроводи- ласьVDD-стимуляцияспреждевременнымвозбуждениемжелудочков, тоестькороткойАВ-задержкой.Уэтойгруппынаблюдалиповышение толерантностикфизическимнагрузкам,сердечногорезерваиулучшение клинической симптоматики. Двухкамерная стимуляция может уменьшитьградиентвыводноготрактаивпедиатрическойпрактике.Однако у некоторыхпациентов эффективность кардиостимуляцииснижается при высокой частоте предсердного ритма, быстром АВ-проведении иврожденныханомалияхмитральногоклапана.
47
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
Внастоящеевремяпрактическиотсутствуютдоказательства,что электрокардиостимуляцияостанавливаетдальнейшеепрогрессирование заболевания.Крометого,рутиннаяимплантациядвухкамерногоЭКСне рекомендуетсяабсолютновсемпациентамссимптомнойгипертрофическойобструктивнойкардиомиопатией.Эффективностькардиостимуляции определяетсяглавнымобразомвыраженностьюградиентовдавления (более30ммрт.ст.впокоеиболее50ммрт.ст.принагрузке)[16].
Украйнесимптомныхпациентоввместодвухкамернойкардиостимуляциипредпочтительнасептальнаямиотомияиливнутрикоронарная септальная спиртовая деструкция. Врачам-клиницистам необходимо выбратьоптимальныйвперспективеметодлечениямеждуимплантацией ЭКСиустановкойкардиовертера-дефибрилляторапациентамсгипертро- фическойобструктивнойкардиомиопатиейсвысокимрискомвнезапной смерти,несмотряначеткиепоказаниякдвухкамернойстимуляции[23].
Таблица13.
Рекомендациидляпостояннойэлектрокардиостимуляции пригипертрофическойкардиомиопатии
Класс рекоменРекомендации даций
Класс I
ПоследовательнаяАВ-стимуляциясукороченнойАВ-задержкой можетбытьиспользованаупациентовсобструкциейвыводногоотделалевогожелудочкавпокоеилиприфизическойнагрузке, рефрактернойкмедикаментознойтерапии,которые:
КлассIIb --имеютпротивопоказанияксептальнойалкогольнойэмболизацииилисептальнойми- оэктомии.(УровеньдоказанностиВ); или
--имеютвысокийрискразвитияполнойблокадысердцаприпроведениисептальнойал- когольнойэмболизацииилисептальноймиоэктомии.(УровеньдоказанностиС)
Класс III
Таблица14.
Рекомендациидлявыборарежимапостоянной электрокардиостимуляции пригипертрофическойкардиомиопатии[31]
Класс |
Уровень |
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
даций |
ности |
|
|
|
|
КлассIIa |
|
ДвухкамернаястимуляцияможетбытьиспользованаприсимптомнойГКМП, |
С |
рефрактернойкмедикаментознойтерапии,значимойобструкцией |
|
|
|
выносящеготракталевогожелудочка. |
|
|
|
КлассIII |
|
|
|
|
|
48
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
I.14.2.Трансплантациясердца
Прирешениивопросаопостояннойкардиостимуляциипослетрансплантациисердцаследуетучитывать,чтовыраженныебрадиаритмия иасистолиянередкослужатпричинойвнезапнойсмерти,донастоящего времениневыявленыпредикторыразвитияпослеоперационнойбрадикардии,полноценныйпредсердныйвклад(синхронныесокращении предсердийижелудочков)обеспечиваетболееэффективныйсердечный выброс,чтоможетулучшитьсостояниебольного.Назначениетакихпрепаратов,кактеофиллин[15],можетснизитьнеобходимостьвЭКС.После трансплантациилицамснеобратимойдисфункциейСПУиАВ-блокадой применимыпоказанияклассаIдляимплантацииЭКС.
Таблица15.
Рекомендациипопостояннойэлектрокардиостимуляции послекардиохирургическихопераций, транскатетеройимплантацииаортальногоклапана итрансплантациисердца
Класс |
Уровень |
|
|
рекомен- |
доказан- |
Рекомендации |
|
даций |
ности |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВысокоуровневаяилиполнаяАВ-блокадапослеоперациинасердцеили |
|
|
|
TAVI.Рекомендованонаблюдениевтечение7днейпослеоперациидля |
|
Класс I |
С |
определениявозможностиразрешениянарушенийпроводимостисердца. |
|
ВслучаеполнойАВ-блокадыинизкойЧССзамещающегоритмапериод |
|||
|
|
||
|
|
наблюденияможетбытьсокращенввидумалойвероятностирегресса |
|
|
|
блокады. |
Дисфункциясинусовогоузлапослеоперациинасердцеитрансплантации
Ссердца.Периоднаблюдениясоставляетот5днейдонесколькихнедельдля определениявозможностиразрешениянарушенийритмасердца.
Имплантацияпостоянногокардиостимуляторадолжнабытьрассмотрена КлассIIа С упациентовсхроноропнойинкомпетенцией,снижающей
качествожизнивпозднемпосттрансплантационномпериоде.
I.14.3.Синдромночногоапноэ
Апноэ/гипопноэвовремяснадостаточночастыйсиндромвстречающийсяу4%мужчинсреднеговозрастаи2%женщин.Данноесостояние хараткеризуетсячастичнымилиполнымпрекращениемдыханиявовремя сна,чтоприводиткснижениюсатурациикислородаифрагментациисна.
Апноэ/гипопноэснаможетбытьцентральногои обструктивного генеза.Впервомслучаесиндромобусловлендисфункциейцентральныхмеханизмоврегуляциидыхания(наиболеехарактернодлябольных сердечнойнедостаточностью),вовтором—недостаточным мышечным
49
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
тонусом верхних дыхательных путей. Не зависимо от генеза синдром ночногоапноэассоциировансувеличениемсмертности,повышением сердечно-сосудистойзаболеваемости.
Диагностикаданногосиндромаосновананаполисомнографическом исследовании,вовремякоторогоопределяетсячастотадыхательных движений,сатурациякислорода,регистрируетсяЭКГ.
Достаточно часто выявляются эпизоды брадикардии/асистолии вовремяпрекращениядыхания.Нарушенияпроводимостимогутлокализоватьсяналюбоманатомическомуровнеизачастуюпаузывработе сердцаносятпродолжительныйхарактер.Данныйфеноменпослужил причиной изучения эффективности постоянной кардиостимуляции
уданнойгруппыбольных.
Вряде опубликованных исследований показана достаточно высокаяэффективностькардиостимуляцииприцентральномварианте(и, вероятно,смешанномварианте)синдроманочногоапноэсна.Убольных симплантированнымЭКСирежимомстимуляцииoverdriveулучшалось качествосна,уменьшалоськоличествоэпизодовапноэ.Втожевремя существуютработы,показывающиеотсутствиеположительноговлияния кардиостимуляцииприданномсиндроме,такжеотсутствуетдоказательнаябазаопримененииЭКСубольныхсизолированнымобструктивным механизмомночногоапноэ.[31]
Сточкизрениядоказательноймедицинынаиболееоправданным методом лечения ночногоапноэ является CPAP-терапия (применение положительногодавлениянавдохевовремясна).Вслучаееслиночное апноэобусловленосердечнойнедостаточностью,необходиморассмотрениевопросаоприменениирессинхронизирующейтерапии.
50