Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdfКЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
оптимальноепрограммированиестановитсяещеболеесложнымиспецифичным,чтотребуетособыхзнанийврача[16,18,28].
ПодробностипрограммированияЭКСвэтомдокументенеобсужда- ются.Фундаментальнаяпроблемаврача—оптимальный выборстимулирующейсистемы:однокамернаястимуляцияжелудочков,однокамерная стимуляцияпредсердийилидвухкамернаястимуляция.
В2012 г.былопубликовансогласительныйдокументэкспертовHeart RhythmSociety(HRS),AmericanCollegeofCardiologyFoundation(ACCF)
повыборурежимастимуляциивзависимостиотпервичныхпоказаний
кимплантацииЭКСиклиническойситуации.Подробнееданныерекомендациибудутуказаныниже.
Втаблице 2 кратко изложены принципы выбора различных ЭКС в зависимости от показаний к электрокардиостимуляции. Важная задачав выборестимулирующейсистемы — предупредить прогрессированиенарушенияавтоматизмаи проводимости,выбратьсистему, котораяпредотвратитразвитиесердечнойнедостаточности,связанную со стимуляцией сердца. В связи с этим целесообразен подбор ЭКС с большими возможностями программирования, чем это необходимо на момент имплантации. Так, у пациента с дисфункцией СПУ и пароксизмальнойфибрилляциейпредсердийв дальнейшемможет развиться АВ-блокада (результат прогрессирования заболевания, приемапрепаратовиликатетернойабляции),аналичиедвухкамерного ЭКСутакогопациентадиктуетнеобходимостьфункциипереключение режима стимуляции.
Таблица2.
РекомендацииповыборумоделиЭКСсогласно определеннымпоказаниямкэлектрокардиостимуляции
|
ДисфункцияСПУ |
АВ-блокада |
Рефлекторные |
|
|
синкопе |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ИнтактностьАВ-прове- |
|
|
|
|
денияиотсутствие |
|
|
|
|
рискаразвития |
|
|
|
Однокамерная |
АВ-блокадывбудущем. |
|
|
|
Поддержание |
|
|
||
предсердная |
Неприемлема |
Неприемлема |
||
АВ-синхронизации |
||||
стимуляция(AAI) |
|
|
||
вовремястимуляции. |
|
|
||
|
|
|
||
|
Наличиечастотной |
|
|
|
|
адаптации |
|
|
|
|
(принеобходимости). |
|
|
|
|
|
|
|
21
|
|
|
ГЛАВА1 |
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДисфункцияСПУ |
АВ-блокада |
Рефлекторные |
|
|
|
синкопе |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хроническаяфибрил- |
|
|
|
|
Нетнеобходимости |
ляцияпредсердийили |
Хроническаяфибрил- |
|
|
|
поддержания |
другиепредсердные |
ляцияпредсердийили |
|
|
Однокамерная |
АВ-синхронизации |
тахиаритмииилинет |
другиепредсердные |
|
|
желудочковая |
вовремястимуляции. |
необходимостиподдер- |
тахиаритмии. |
|
|
стимуляция(VVI) |
Наличиечастотной |
жанияАВ-синхронизации. |
Наличиечастотной |
|
|
|
адаптации (принеобхо- |
Наличиечастотной |
адаптации(принеобхо- |
|
|
|
димости). |
адаптации(принеобхо- |
димости). |
|
|
|
|
димости). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддержание |
|
|
|
|
|
АВ-синхронизации. |
|
|
|
|
|
Подозрениенанаруше- |
Наличиечастотнойадап- |
Наличие |
|
|
Двухкамерная |
ниеАВ-проведенияили |
тации(прижелании). |
синусовогоритма. |
|
|
стимуляция |
высокийрискразвития |
Поддержание |
Наличиечастотной |
|
|
(DDD) |
АВ-блокадывбудущем. |
АВ-синхронизации. |
адаптации(принеобхо- |
|
|
|
Наличиечастотной |
Стимуляцияпредсердий. |
димости). |
|
|
|
адаптации(принеобхо- |
|
|
|
|
|
димости). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормальнаяфункция |
|
|
|
Моноэлектродные |
Неприемлема |
СПУинетнеобходимо- |
|
|
|
желудочковыеЭКС |
|
стивстимуляции |
|
|
|
сдетекцией |
|
предсердий. |
Неприемлема |
|
|
предсердной |
|
Желаниеограничить |
|
|
|
активности(VDD) |
|
количествоэндокарди- |
|
|
|
|
|
альныхэлектродов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
I.3.МоноэлектродныесистемыVDD
Несмотрянапреимуществачастотно-адаптивныхстимулирующих систем,нормальнофункционирующийСПУобладаетнаилучшейхронотропнойреакциейнафизиологическийнагрузкуистресс.Наиболее часто в этих целях используют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным электродом, детектирующим деполяризацию предсердий. Существуют еще моноэлектродные трансвенозные стимулирующие системы, способные осуществлять только детекцию деполяризации предсердий, и детекцию со стимуляцией — желудочков. Дистальный конецэлектродаустанавливаетсявправыйжелудочек,апараэлектродов, объединеннаявпроксимальнойчастиединогоэлектрода,располагается
вполостиправогопредсердия.Современныемоноэлектродныесистемы
врежимеVDDв100%случаевнеспособныстимулироватьпредсердия, таккакдетектируемый предсердныйсигналменьшейамплитуды, чем
вдвухкамерных системах, и варьирует в зависимости от положения тела[24].ПоэтомумоноэлектродныеЭКСврежимеVDD,сболеепростой техникой имплантации, являются альтернативой двухкамерной электрокардиостимуляцииупациентовсАВ-блокадой,нетребующей стимуляциипредсердий(нормальнаяхронотропнаяфункцияпредсердий).
22
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
I.4.Автоматическоепереключениережимастимуляции
(modeswitch)
При появлении пароксизмов предсердной тахиаритмии (трепетания,фибрилляциипредсердий)упациентасостимуляциейврежиме DDDилиDDDRтахиаритмияможетвосприниматьсякакмаксимальная частотавзапрограммированномдиапазоне,чтовызоветнежелательное учащениежелудочковойстимуляции.ВсвязисэтимвдвухкамерныхЭКС включеныалгоритмыдетекциичастого,нефизиологичногопредсердногоритмаиавтоматическоговключениядругогорежимастимуляции (например,DDIилиDDIR).ПоокончаниитахиаритмииЭКСавтоматически переключается на исходный режим стимуляции (DDD или DDDR). Эта функцияособеннополезнаупациентовсАВ-блокадойипароксизмаль- нойфибрилляциейпредсердийипозволяетиспользоватьдвухкамерные стимулирующиесистемыуэтихпациентов.Большинстводвухкамерных ЭКС,иностранныхпроизводителейиучастиРоссийскихпроизводителей имеетсяданнаяфункция.
I.5.Электродыдлястимулирующихсистем
При имплантации электрокардиостимуляторов чаще всего ис- пользуютсятрансвенозныеэндокардиальныеэлектроды,реже—эпи - кардиаль-ные.Трансвенозныеэлектродымогутбытьбиполярнойили униполярнойконфигурации.Преимуществомбиполярныхэлектродов являетсявозможностьизбежатьэпизодовмиопотенциальногоингибиро- ванияистимуляциискелетныхмышц,анаиболееценноеихсвойство— совместимостьскардиовертерами-дефибрилляторами.
Вкачествеизоляционногоматериалаприизготовленииэлектрода используетсясиликоноваярезинаилиполиуретан.Какпоказалапрактика, некоторыебиполярныеэлектродысполиуретановойизоляциейчасто выходилиизстрояиз-заразрушенияизоляции.Поэтойпричинепри
изготовлении современных полиуретановых электродов стали использоватьдругиеполимерыиизменилипроизводственныйпроцесс.
Электроды с активной фиксацией, содержащие на дистальном кончикеэлектродаспиралеобразныйвинтдляфиксациик эндокарду, являютсяальтернативойэлектродамспассивнойфиксацией.Активная фиксацияпозволяетиспользоватьразныезоныэндомиокардадлястимуляции.Например,еслижелудочковыйэлектродспассивнойфиксацией обычнопомещаетсявверхушкужелудочка,электродсактивнойфиксациейможетбытьпомещенвверхушку,ввыводнойтракт,приточный отдел правого желудочка, в межжелудочковую перегородку. Другое
23
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
преимущество электродов с активной фиксацией — облегчение экстракциинапозднихсрокахпослеимплантацииЭКС.Недостатоктакого электродапосравнениюспассивнойфиксацией— егоболеевысокий хроническийпорог стимуляции,хотяиспользованиестероидногопокрытияэтуразницунивелирует.
Разработкановыхэлектродовсболеенизкимпорогомстимуляции снижаетзатратыэнергиибатареипристимуляции.Электродысостероидным пропитыванием на дистальном конце содержат небольшую емкость с кортикостероидом, который постепенно высвобождается впространствомеждуэлектродомиэндокардом,темсамымуменьшая зонувоспаленияифиброза.Такимобразом,электродысостероидным покрытиемзначительноснижаютхроническийпорогстимуляции.Выгода использованиястероидногопропитываниябылапродемонстрирована прииспользованиикакэндокардиальныхэлектродовспассивнойиактивнойфиксацией,такиэпикардиальныхэлектродов.Подобныеуспехи поснижениюпорогастимуляциибылидостигнутыпослемодификации формы,размеровисоставаэлектродов.
I.6.Наблюдениепациентовскардиостимуляторами
После имплантации ЭКС требуется тщательное, динамическое наблюдениезапациентом[10,28].Нижебудутуказанылишьнекоторые опубликованныеформулировкии рекомендацииNASPE,котороеопубликовалосериюсообщенийонаблюденияхзапациентамисантибра- дикар-дитическимиустройствами[19,27].Канадскаярабочаягруппапо электрокардиостимуляциитакжеопубликоваласвойподходнаблюдения запациентамисэлектрокардиостимуляторами.Крометого,администрация финансированияздравоохранения(HCFA,внастоящеевремя—центр правительственнойпрограммымедицинскойпомощиимедицинскихуслуг) разработаларуководствопонаблюдениюзапациентамисустройствами, включеннымивпрограммуMedicare[15–19].Динамическоенаблюдение, лечениеиреабилитацияпациентовснепрерывносовершенствующимисяимплантируемымиантиаритмическимиустройствамистановится совершенноновымнаправлениемвкардиологии[28].
Много общих моментов выделено для наблюдения за электро- кардиостимуляторамиикардиовертерами-дефибрилляторами.Перед выпискойпациентанеобходимотестированиепараметров,программированныхвовремяимплантации.Этипараметрыдолжныбытьизменены вслучаенеобходимостиприпоследующихвизитахпациента,сучетом результатовсчитанныхисходныхстатистическихданных,тестирования
24
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
параметровэлектродаижалобпациента.Программированиеамплитуды, длиныимпульсаипроведениедиагностическихфункций,влияющихна состояниебатареиЭКС,недолжноподвергатьрискубезопасностьпациента.ОптимизированиефункцииЭКСдолжнопроводитьсяукаждого пациентаиндивидуально.
Частотаиспособнаблюдениязависятотмножествафакторов,втом числеотразличныхсердечно-сосудистыхзаболеванийимедицинских проблем,возрастаЭКС,географическойотдаленностипациентаотмедицинскогоцентра.Некоторыецентрыпредпочитаютиспользование транстелефонногомониторированиядляобщегонаблюдениясэпизодическимисследованиемклиническихданных.Другиецентрывыполняют большинствоманипуляцийдлянаблюдениязапациентамивусловиях клиники. Автоматические функции, например автоматическая оценка порога стимуляции, широко используются в новых моделях электрокардиостимуляторовиоблегчаютнаблюдениезаотдаленноживущими пациентами.Однакоавтоматическиефункциинеуниверсальныинемогут заменитьиндивидуальноепрограммированиеитестирование,особенно сопровождающеесясбороманамнезаиосмотромпациента.Наблюдениевусловияхклиникивключаетвсебяоценкуклиническогостатуса пациента,состояниябатареи,пороговстимуляции,чувствительности, целостностиэлектродов,атакжеоптимизациюP-синхронизированной исенсорнойчастотысердечногоритма.Расписаниеосмотроввусловиях клиникисоставляетсянаусмотрениеврачей,наблюдающихэтихпациентов.Вруководстве,согласнодокументуHCFAот1984 г.,рекомендуется: пациентамсоднокамернымиЭКСпослеимплантациинеобходимоявиться дваждыв течениеполугода,затемежегодно.Пациентамс двухкамернымиЭКСпослеимплантациипроводитсяосмотрдваждыв течении6 месяцев,затемодинразв полгода.Детямможетпотребоватьсяболее частыйконтроль—каждые3–4месяца[28].
|
Классификацияпоклассампоказанийиуровнюдоказанности |
Класс I |
Клиническиепроявления,прикоторыхимеютсядоказательства |
и/илиобщеемнение ополезностииэффективностидиагностическойпроцедурыили |
|
|
методалечения. |
|
|
Класс II |
Клиническиепроявления,прикоторыхимеютсяпротиворечивыесвидетельстваи/ |
илирасхождениемненийотносительнополезности/эффективностидиагностической |
|
|
процедурыилиметодалечения. |
|
|
КлассIIa |
Доказательстваилимненияпротиворечивы,нобольшевпользу |
процедурыилиметодалечения. |
|
|
|
25
|
|
ГЛАВА1 |
|
|
|
РАЗДЕЛI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классификацияпоклассампоказанийиуровнюдоказанности |
|
|
КлассIIb |
Доказательстваилимненияпротиворечивы,номеньшеданных |
|
|
заполезность/эффективность. |
||
|
|
Клиническиепроявления,прикоторыхимеютсядоказательстваи/илиобщеесогла- |
|
|
Класс III |
сиеотом,чтоданнаяпроцедураилиметодлечения |
|
|
неявляетсяполезным/эффективным,авнекоторыхслучаяхможет |
||
|
|
||
|
|
приноситьвред. |
|
|
|
|
|
КлассА—доказательность считаетсянаивысшей,наличиеданных большогоколичестварандомизированныхклиническихисследований.
Класс В — доказательность считается средней, ограниченное количестворандомизированныхисследований,нерандомизированных исследованийилипубликацийвжурналах.
КлассС—доказательность считаетсянизшей,основананамнении экспертов.
I.7.Кардиостимуляцияприприобретенной атриовентрикулярнойблокадеувзрослых
Атриовентрикулярная блокада в зависимости от выраженности подразделяетсянапервую,вторуюитретьюстепени.
Анатомически:насупра-,интра-иинфрагисовскую.
ПерваястепеньАВ-блокадыопределяетсякаканомальноеудли- нениеPQ-интервалаболее0,2сек.
ВтораястепеньАВ-блокадыподразделяетсянапервыйивторойтип. ПервыйтипАВ-блокадывторойстепенихарактеризуетсяудлинением PQ-интервала до блокированного сокращения желудочков и обычно ассоциировансузкимкомплексомQRS.ВторойтипАВ-блокадывторой степени характеризуется фиксированным PQ-интервалом до и после блокированныхжелудочковыхкомплексов,обычноассоциировансширокими QRS-комплексами. Когда отмечается проведение 2:1, блок не может быть классифицирован на первый или второй тип, хотя можно дифференцироватьпоширинеQRS.ПридалекозашедшейАВ-блокаде второйстепенинепроводятсядвеилиболеепоследовательныхР-вол- ны,нонекоторыеволныпроводятся,демонстрируяналичиечастичного АВ-проведения.ПритретьейстепениАВ-блокады(полнойпоперечной блокаде)АВ-проведениеотсутствует(отмечаетсяпредсердно-желудоч- коваядиссоциация),предсердиясокращаютсявсвоемритме,ажелудочки всвоем,неимеякакойлибокорреляции.
ПациентыснарушениемАВ-проведениямогутбытьасимптомны илипредъявлятьсерьезныежалобывследствиебрадикардии,желудочковыхаритмийилиихсочетания.Решениеотносительнонеобходимости
26
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
имплантации кардиостимулятора во многом зависит от наличия или отсутствиясимптоматики,непосредственносвязаннойсбрадикардией. Более того, многие показания к кардиостимуляции, выработанные за последние60лет,базируютсянаклиническомопыте,безпроведения сравнительныхрандомизированныхклиническихисследований,втом числе потому, что не существует приемлемой альтернативы лечения большинствабрадиаритмий.
Нерандомизированныеисследованиясвысокойвероятностьюполагают,чтопостояннаястимуляцияулучшаетвыживаемостьпациентов
сАВ-блокадойтретьейстепени,особенноприналичиисинкопе.Несмотря нанезначительное количестводоказательств,чтоЭКСулучшаютвы- живаемостьпациентовсизолированнойАВ-блокадойпервойстепени, сейчасизвестно,чтозначимаяАВ-блокадапервойстепени(PQболее300 мс),можетвызыватьсимптоматикудажеприотсутствииболеевысоких степенейблокады.ПодобнаязначимаяАВ-блокадапервойстепенимо- жетбытьследствиемкатетернойабляциибыстрогопутиАВ-соединения
ссохраняющимся проведением по медленному пути. Когда значимая АВ-блокада первой степени любой этиологии вызывает сокращение предсердийвнепосредственнойблизостиотсистолыжелудочков,могут наступить гемодинамические последствия и симптомы, аналогичные ретроградному(вентрикуло-атриальному)проведению(пейсмекерный синдром).ПризначимойАВ-блокадепервойстепенисокращенияпред- сердийпроисходитдоихполногонаполнения,нарушаетсянаполнение желудочков,повышается давлениев легочных капиллярах, чтоведет к снижениюсердечноговыброса.Небольшие,неконтролируемыеисследованиясвидетельствуютобуменьшениисимптомовиулучшении функциисердцанафонекардиостимуляцииупациентовсPQ-интервалом более300мсприуменьшениивремениАВ-проведения.Наконец,длинный PQ-интервалможетбытьупациентовсдисфункциейлевогожелудочка, состояние которое может улучшиться при двухкамерной стимуляции
сукороченнойАВ-задержкой.Этижесамыепринципымогуттакжебыть применены к пациентам с АВ-блокадой второй степени первого типа, гемодинамика которых ухудшается в силу утраты АВ-синхронизации, дажеприотсутствиибрадикардии.Дляоценкиулучшениягемодинамики могутиспользоватьсяэхокардиографическиеилиинвазивныеметоды, такиеисследованиянеявляютсяобязательными.
ПервыйтипАВ-блокадывторойстепениобычновызванзадержкой проведениявАВ-узле,внезависимостиотшириныQRS.Посколькупере- ходвдалекозашедшуюАВ-блокадувэтойситуациинеявляетсячастым,
27
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
стимуляцияобычнонепоказана,заисключениемслучаев,когдаимеется выраженнаясимптоматика.Темнеменее,существуетпротивоположное мнение,чтостимуляциявэтойситуациипоказана.
ВторойтипАВ-блокадывторойстепениобычноинфранодальный (интра-илиинфрагисовский),особеннокогдакомплексQRSрасширен. Такие пациенты часто симпотматичны, имеют более худший прогноз, нередконаблюдаетсяпрогрессированиеАВ-блокадыдотретьейстепе- ни.Такимобразом,второйтипАВ-блокадывторойстепенииширокий комплексQRSговоритодиффузномпоражениипроводящейсистемы
идиктует показания к кардиостимуляции, даже если симптоматика отсутствует.ОднаконевсегдавозможноопределитьуровеньАВ-бло- кадыбезэлектрофизиологическогоисследования,таккакАВ-блокада второй степени первого типа может быть инфранодальной, даже при узкомQRS.Еслиприэлектрофизиологическомисследованиивыявляется первый тип АВ-блокады второй степени с узкими или широкими QRSнауровнеилинижепучкаГиса,показанапостояннаяэлектрокар- диостимуляция[15–17].
Поскольку как для пациента, так и для врача может быть сложно связатьнеоднозначныесимптомы,такиекакутомляемостьприпоявлении брадикардии,должнобытьобращеноособоевниманиенасвязьжалоб пациентасредкимритмом.УпациентасАВ-блокадойтретьейстепени кардиостимуляцияобязательнодолжнаобсуждатьсявкачествеметода лечения. Конечно, не частота выскальзывающего ритма определяет безопасностьпациента,а,скорее,уровеньвозникновениязамещающего ритма(например,АВ-узел,пучокГисаилинижепучкаГиса).
АВ-блокадаможетиногдапровоцироватьсяфизическойнагрузкой. Если АВ-блокада не являетсяследствием ишемии миокарда,блокада вэтихситуацияхобычносвязанасзаболеваниемсистемыГиса-Пуркинье
иассоциируетсясплохимпрогнозом,тоестьстимуляцияпоказана.На- против,длинныесинусовыепаузыиАВ-блокадамогутнаблюдатьсяпри апноэвовремясна.Приотсутствиисимптомовэтианомалииобратимы
инетребуютстимуляции.Еслисимптоматикавыраженаинеисчезает, стимуляцияпоказана,какивдругихситуациях.
Рекомендациипоимплантациипостоянныхкардиостимуляторов упациентовсАВ-блокадойприостроминфарктемиокарда,врожденной АВ-блокадойивследствиеповышенноговагусноготонусаобсуждаются в отдельныхразделах.Умолодыхпациентовдолжнарассматриваться нейрокардиогеннаяэтиологияАВ-блокаддопринятиярешенияопосто- яннойстимуляции.ФизиологическаяАВ-блокадапринаджелудочковых
28
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
тахиаритмияхнеявляетсяпоказаниемкпостояннойЭКС,заисключением особыхслучаев,рассматриваемыхниже.
НеобходимостьимплантацияпостоянногоЭКСпациентамсАВ-бло- кадамивысокихградацийпродиктовананетолькоопасностьюразвития сердечной недостаточноси вследствие малого выброса, но и риском развития внезапной сердечной смерти, провоцируемой длительной асистолиейилибради-зависимымижелудочковымитахикардиями.Ре- шениеобимплантациипостоянногоЭКСдолжноприниматьсявзависимостиоттого,будетлиблокадапостояннойивысоклирискеепрогрессирования.Впервуюочередьдолжныбытькорригированыобратимые причиныАВ-блокады,такиекакэлектролитныенарушения.Некоторые заболеванияисостояниямогутспонтанноразрешаться(например,болезньЛайма,гиперваготониявследствиеизвестныхипредотвратимых физиологических факторов, периоперационная блокада вследствие гипотермии или воспаления в области АВ-узла после хирургических вмешательств). Напротив, некоторые состояния могут оправдывать имплантациюстимуляторавследствиевозможностипрогрессирования заболевания,дажекогдаАВ-блокадатранзиторноразрешается(напри- мер,саркоидоз,амилоидоз,нейромускулярныезаболевания).Наконец, АВ-блокадапослепластикиилипротезированияклапановсердцаимеет разныйпрогноз,ирешениеопостояннойЭКСпринимаетсяврачоминдивидуальновкаждомконкретномслучае.
Таблица3.
Рекомендациидляпостоянной Электрокардиостимуляцииувзрослыхсприобретенной триовентрикулярнойблокадой
Класс |
Рекомендации |
|
рекомендаций |
||
|
ПациентамсприобретеннойАВ-бокадойтретьейстепенииливторойстепени Класс I Мобитц2показанаимплантацияпостоянногоэлектрокардиостимулятора
внезависимостиотсимптомов.(УровеньдоказанностиС)
Имплантацияпостоянногоэлектрокардиостимуляторадолжнабытьрассмотрена упациентовсАВ-блокадойвторойстепениМобиц1ипервойстепени, приналичиисимптомовилипридоказаннойнаинвазивномЭФИ интра-илиинфра-Гисовскойблокаде.(УровеньдоказанностиС)
КлассIIa
Имплантацияпостоянногоэлектрокардиостимуляторадолжнабытьрассмотрена упациентовсАВ-блокадой1или2степениссимптомами,присущимипейсмейкерно- мусиндромуилинарушениямгемодинамики.(УровеньдоказанностиВ)
29
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
Класс |
Рекомендации |
|
рекомендаций |
||
|
Нейромышечныезаболевания,такиекакмиотоническаямышечная дистония,синдром Кернс-Сэйра,дистрофияЛейдена,перонеальная мышечнаяатрофиясАВ-блокадой любойстепени(включаяАВ-блокаду1степени),ссимптомамиилибез,т. к.можетбыть непредсказуемоепрогрессированиезаболеванияиухудшениепредсердно-желудочко- войпроводимости.(УровеньдоказанностиВ)
КлассIIb |
ПривозникновенииАВ-блокадывсвязисприменениемпрепаратови/или |
|
ихтоксическимвоздействием,когдаразрешениеблокадынеожидается,дажевусловиях |
||
|
||
|
отменыданногопрепарата.(УровеньдоказанностиВ) |
|
|
|
|
|
АВ-блокада1степенисинтерваломPQ>0.30секупациентовсдисфункциейлевого |
|
|
желудочкаисимптомамизастойнойсердечнойнедостаточности,укоторыхболее |
|
|
короткийинтервалA-Vприводиткгемодинамическомуулучшению,предположительно |
|
|
засчетуменьшениядавлениявлевомпредсердии.(УровеньдоказанностиС) |
|
|
|
|
Класс III |
Имплантацияпостоянногоэлектрокардиостимуляторанепоказанапациентам |
|
сприобретеннойАВ-блокадой,обусловленнойобратимымипричинами. |
||
|
(УровеньдоказанностиС) |
Таблица4.
Рекомендациидлявыборарежимапостоянной электрокардиостимуляцииувзрослыхсприобретенной атриовентрикулярнойблокадой[31]
Класс |
Рекомендации |
|
рекомендаций |
||
|
ПринарушенииАВпроведенияпоказанадвухкамернаястимуляции.(УровеньдоказательностиС)
Однокамернаяжелудочковаястимуляцияможетбытьиспользованавкачестве альтернативыдвухкамернойстимуляцииупациентовсАВблокадойвособых клиническихситуациях.Например,обездвиженныепациенты,невозможность сосудистогодоступа.(УровеньдоказательностиВ)
КлассI
Вслучаедокументированногопейсмейкерногосиндромаоднокамерная желудочковаястимуляциянеприемлема,показанадвухкамернаястимуляция. (УровеньдоказательностиB).
Приналичииупациентовпостояннойформыфибрилляциипредсердий рекомендованажелудочковаястимуляциясчастотнойадаптацией. (УровеньдоказанностиС)
Одноэлектродная,двухкамерная(VDD)стимуляцияможетбытьиспользована КлассIIa упациентовснормальнойфункциейсинусовогоузлаиАВблокадой(например, умолодыхпациентовсврожденнойАВблокадой).(УровеньдоказательностиС)
ДвухкамернаястимуляциянедолжнаиспользоватьсяупациентовсАВблокадой КлассIII вслучаепостояннойилидлительноперсистирующейфибрилляциейпредсер-
дий,еслинепланируетсявосстановлениеиподдержаниесинусовогоритма. (УровеньдоказательностиС)
30