Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdfРЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
|
Таблица2. |
|
Классификацияобмороков |
|
|
|
Рефлекторный(нейрогенный)обморок |
|
|
|
--Вызванныйэмоциональнымстрессом(страхом,болью,инструментальными |
Вазовагальный |
вмешательством,контактомскровью) |
|
--Вызванныйортостатическимстрессом |
|
--Кашель,чихани; |
|
--Раздражениежелудочно-кишечноготракта(глотание,дефекация,боль |
|
вживоте) |
Ситуационный |
--Мочеиспускание |
|
--Нагрузка |
|
--Приемпищи |
|
--Другиепричины(смех,игранадуховыхинструментах,подъемтяжести) |
|
|
|
Синдромкаротидногосинуса |
Атипичныеформы(безявныхтриггерови/илиатипичныепроявления)
Обморок,связанныйсортостатическойгипотонией
Первичная |
--Чистаявегетативнаянедостаточность |
|
--Множественнаяатрофия |
||
вегетативная |
||
--БолезньПаркинсонасвегетативнойнедостаточностью |
||
недостаточность |
||
--ДеменцияЛеви |
||
|
|
|
Вторичная |
--Диабет |
|
--Амилоидоз |
||
вегетативная |
||
--Уремия |
||
недостаточность |
||
--Повреждениеспинногомозга |
||
|
|
|
Лекарственная |
--Алкоголь |
|
--Вазодилататоры |
||
ортостатическая |
--Диуретики |
|
гипотония |
--Фенотиазины |
|
|
--Антидепрессанты |
|
|
|
|
Потеряжидкости |
--Кровотечение |
|
--Диарея,рвотаидр. |
||
|
|
|
|
Кардиогенныйобморок |
|
|
|
|
|
Аритмогенный |
|
|
|
|
|
--Дисфункциясинусовогоузла(включаясиндромбрадикардии/тахикардии) |
|
Брадикардия |
--Атрио-вентрикулярнаяблокада |
|
|
--Нарушениефункцииимплантированноговодителяритма |
|
|
|
|
|
--Наджелудочковая |
|
Тахикардия |
--Желудочковая(идиопатическая,вторичнаяпризаболеваниисердцаилинару- |
|
|
шениифункцииионныхканалов) |
|
|
|
|
|
Лекарственныебрадикардииитахиаритмии |
|
|
|
|
|
Органическиезаболевания |
|
|
|
|
|
--Порокисердца |
|
|
--Острыйинфаркт/ишемиямиокарда |
|
|
--Гипертрофическаякардиомиопатия |
|
Сердце |
--Образованиявсердце(миксомапредсердия,опухолиидр.) |
|
|
--Поражение/тампонадаперикарда |
|
|
--Врожденныепорокикоронарныхартерий |
|
|
--Дисфункцияискусственногоклапана |
|
|
|
|
|
--Тромбоэмболиялегочнойартерии |
|
Другие |
--Расслоениестенкиаорты |
|
|
--Легочнаягипертония |
|
|
|
221
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
«Кардиоингибирующими»называютобмороки,развивающиесяна фонебрадикардииилиасистолии.Крометого,выделяют«смешанные» обмороки,восновекоторыхлежатобамеханизма.
Рефлекторные обмороки можно также классифицировать с учетом триггера, т. е. афферентных путей (табл. 2). Такой подход является упрощенным, так как в конкретных ситуациях могут сочетаться различныемеханизмы,например,приобмороках,связанныхснарушением мочеиспускания или дефекацией. Триггеры обмороков варьируются в широких пределах. В большинстве случаев эфферентный сигнал существенно не зависит от природы триггера (например, обморок, связанный с мочеиспусканием, и вазовагальный обморок могут быть кардиоингибирующего или вазодепрессорного типа). Знание различных триггеров имеет клиническоезначение,таккакихраспознаваниеможет бытьподходомкдиагностикеобмороков:
•Триггерамивазовагальныхобмороков(илиобычныхобмороков) являютсяэмоциональныйилиортостатическийстресс.Развитию обморока обычно предшествуют продромальные симптомы, указывающиенаактивациювегетативнойнервнойсистемы(потливость,бледность,тошнота).
•Ситуационный обморок — это рефлекторный обморок, возникающий в определенных ситуациях. После нагрузки обмороки могутразвиватьсяумолодыхспортсменов(рефлекторныйтипа), атакжеулюдейсреднегоипожилоговозраста(раннеепроявление недостаточностивегетативнойсистемыдопоявлениятипичной ортостатическойгипотонии).
•Особого обсуждения заслуживает обморок, опосредованный каротиднымсинусом.Вредкихслучаяхтриггерамиегоявляются механическиеманипуляциинакаротидныхсинусах.Вбольшинстве случаевмеханическийтриггеротсутствует,адиагнозустанавливаютнаоснованиимассажакаротидногосинуса.[8]
•Термин «атипичный обморок» используют в тех случаях, когда триггерырефлекторногообмороканеопределенныеиливообщеотсутствуют.Диагнозустанавливаютпутемсбораанамнеза
иисключениядругихпричинобморока(отсутствиеорганического заболеваниясердца)илиположительнойтилт-пробы. Классическиевазовагальныеобморокиобычнонаблюдаютсяумо-
лодыхлюдейв видеизолированныхэпизодови отличаютсяотдругих типовобмороков.Впожиломвозрастеонинередкосочетаютсяссердеч- но-сосудистымиилиневрологическимизаболеваниями,которыемогут
222
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
сопровождатьсяортостатическойилипостпрандиальнойгипотонией. В последних случаях патологический процесс приводит к развитию рефлекторного обморока, который в основном связан с нарушением компенсаторныхрефлексовпринедостаточностивегетативнойсистемы.[9]Сравнительнаяхарактеристикадругихсостояний,вызывающих обморокивположениистоя,приведенавтабл.3.
Таблица3.
Вариантыортостатическойгипотонии,котораяможет вызватьобморок
|
|
Длитель- |
|
|
|
|
|
Диагно- |
ность |
|
|
Ассоцииро- |
|
Классифи- |
пребыва- |
Патофизиология |
Основные |
|||
кация |
стический |
ния в |
симптомы |
ванные |
||
тест |
|
состояния |
||||
|
положе- |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
ниистоя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Головокруже- |
Молодые |
|
|
|
|
|
ние,нарушение |
астеничные |
|
|
САД |
|
|
зрениячерез |
люди, пожилые |
|
|
|
Несоответствие |
несколько |
люди,лекарст- |
||
|
вположе- |
|
||||
НачальнаяОГ |
0–30с |
междусердечным |
секундпосле |
веннаяОГ |
||
ниилежа |
||||||
|
истоя |
|
выбросомиПСС |
переходавпо- |
(альфа- |
|
|
|
|
ложение |
блокаторы), |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
стоя(обморок |
синдромкаро- |
|
|
|
|
|
редко) |
тидногосинуса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточное |
Головокруже- |
|
|
Классиче- |
|
|
повышениеПСС |
ние,предобмо- |
Пожилой |
|
Ортоста- |
|
привегетативной |
рочноесостоя- |
возраст, |
||
скаяОГ |
|
|||||
|
недостаточности |
ние,слабость, |
лекарствен- |
|||
(классическая |
тическая |
30с—3 |
||||
приводиткдепо- |
сердцебие- |
наяОГ(любые |
||||
вегетативная |
или |
мин |
||||
нированиюкрови |
ние,нарушение |
вазоактивные |
||||
недостаточ- |
тилтпроба |
|
||||
|
илиуменьшению |
зренияислуха |
препараты |
|||
ность) |
|
|
||||
|
|
объемацирку- |
(обморок |
идиуретики) |
||
|
|
|
||||
|
|
|
лирующейкрови |
редко) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительный |
|
|
|
|
|
Прогрессирующее |
продромальный |
|
|
|
|
|
снижение |
период(голово- |
|
|
|
|
|
кружение, |
|
||
|
|
|
венозного |
Пожилой |
||
|
|
|
утомляемость, |
|||
|
|
|
возврата:низкий |
возраст, |
||
|
|
|
сердечный |
слабость, |
вегетативная |
|
|
|
|
сердцебиение, |
|||
|
Ортоста- |
|
выброс, |
недостаточность, |
||
Замедленная |
|
нарушение |
||||
(прогрессиру- |
тическая |
3–30мин |
уменьшение |
зренияислуха, |
лекарствен- |
|
ющая)ОН |
пробаили |
|
вазоконстрикации |
гипергидроз, |
наяОГ(любые |
|
тилтпроба |
|
(нарушение |
вазоактив- |
|||
|
|
больвспине, |
||||
|
|
|
адаптивного |
ныепрепараты |
||
|
|
|
больвшее |
|||
|
|
|
релфекса), |
идиуретики), |
||
|
|
|
иливобласти |
|||
|
|
|
отсутствие |
коморбидность |
||
|
|
|
сердца),после |
|||
|
|
|
рефлекторной |
которогобыст- |
|
|
|
|
|
брадикардии |
|
||
|
|
|
роразвивается |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
обморок |
|
|
|
|
|
|
|
|
223
|
|
|
|
|
ГЛАВА2 |
|
|
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длитель- |
|
|
|
|
|
|
Диагно- |
ность |
|
|
Ассоцииро- |
|
|
Классифи- |
пребыва- |
|
Основные |
|||
|
стический |
Патофизиология |
|
ванные |
|||
|
кация |
тест |
ния в |
|
симптомы |
состояния |
|
|
|
положе- |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ниистоя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительный |
|
|
|
|
|
|
Прогрессирующее |
продромаль- |
|
|
|
|
|
|
снижение |
ныйпериод(го- |
Пожилой |
|
|
|
|
|
венозного |
ловокружение, |
возраст, |
|
|
|
|
|
возраста(см. |
утомляемость, |
вегетативная |
|
|
Замедленная |
|
|
выше)с |
слабость,серд- |
недостаточность, |
|
|
(прогресси- |
|
|
последующим |
цебиение,нару- |
лекарственные |
|
|
рующая) |
Тилтпроба |
3–45мин |
развитиемвазо- |
шениезрения |
препараты |
|
|
ОГ+рефлек- |
ислуха,гипер- |
|||||
|
|
|
вагальнойреакции |
(любые |
|||
|
торный |
|
|
(активный |
гидроз,боль |
вазоактивные |
|
|
обморок |
|
|
вспине,боль |
|||
|
|
|
рефлекс,включая |
средстваи |
|||
|
|
|
|
рефлекторную |
вшееиливоб- |
диуретики), |
|
|
|
|
|
ластисердца), |
|||
|
|
|
|
брадикардию |
послекоторого |
коморбидность |
|
|
|
|
|
ивазодилатацию) |
быстроразви- |
|
|
|
|
|
|
|
ваетсяобморок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Послепервона- |
|
|
|
|
|
|
|
чальнойадапта- |
Четкие |
|
|
|
Рефлектор- |
|
|
циипроисходит |
|
|
|
|
|
|
продромаль- |
|
|
||
|
ныйобморок |
|
|
быстроеснижение |
Молодые |
||
|
(вазовагаль- |
|
|
венозноговозвра- |
ныйпериод |
||
|
|
|
(классическая) |
здоровые |
|||
|
ный), |
Тилтпроба |
3–45мин |
таиразвивает- |
итриггеры, |
люди, |
|
|
вызванный |
сявазовагальная |
|||||
|
пребыванием |
|
|
реакция(активный |
послечего |
восновном |
|
|
|
|
всегда |
женщины |
|||
|
вположении |
|
|
рефлекс,включая |
|||
|
|
|
развивается |
|
|
||
|
стоя |
|
|
рефлекторную |
|
|
|
|
|
|
обморок |
|
|
||
|
|
|
|
брадикардиюи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вазодилатацию) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значительное |
|
|
|
Синдром |
|
|
Неустановлены: |
увеличение |
|
|
|
|
|
неадекватный |
частоты |
|
|
|
|
постуральной |
|
Вариа- |
|
|
||
|
|
венозный |
сердечных |
Молодые |
|||
|
ортостати- |
Тилтпроба |
бельный |
||||
|
возвратили |
сокращенийи |
женщины |
||||
|
ческой |
|
срок |
||||
|
|
депонирование |
нестабильность |
|
|
||
|
гипотонии |
|
|
|
|
||
|
|
|
крови |
АД.Обморок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
неразвивается |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ортостатическаягипотонияисиндромнепереносимостиортостаза
Вотличиеотрефлекторныхобмороков,принедостаточностивегетативнойсистемынаблюдаетсяхроническоенарушениесимпатической эфферентнойактивности,котороесопровождаетсяухудшениемвазоконстрикторногоответа.ВположениистояАДснижаетсяиразвиваются обморокилипредобморочноесостояние.Ортостатическаягипотония— это патологическое снижение систолического АД в положении стоя. Спатофизиологическойточкизренияперекрестмеждурефлекторным обмороком и недостаточностью вегетативной системы отсутствует, однако клинические проявления двух состояний часто сходные, что иногда затрудняет дифференциальный диагноз. «Непереносимостью
224
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
ортостаза» называют симптомы, которые возникают в вертикальном положенииврезультатенарушенияциркуляции.Онивключаютвсебя обмороки,атакже(1)головокружениеипредобморочноесостояние,(2) слабость,усталость,нарушениеориентации,(3)сердцебиения,потливость,(4)нарушениязрения(втомчислетуманпередглазами,усиление яркости,туннельноезрение),(5)нарушениеслуха(втомчислеснижение слуха,потрескиваниеишумвушах),(6)больвшее(вобластизатылка, шеииплеча),нижнейчастиспиныилисердца.[10,11]Различныеклиническиесиндромынепереносимостиортостазаперечисленыв табл. 5. К нимотносятся такжеформы рефлекторногообморока,при которых триггеромслужитортостатическийстресс.
•КлассическаяортостатическаягипотонияхарактеризуетсяснижениемсистолическогоАД≥20ммидиастолическогоАД≥10ммрт.ст. втечение3минутпослепереходавположениестоя[12](рис.3). Онаразвиваетсяу больныхс чистойвегетативнойнедостаточностью, гиповолемией и другими формами недостаточности вегетативнойсистемы.
Рис. 3. Начальная ортостатическая гипотония (слева) и классическая ортостатическая гипотония (справа). Слева: 17-летний юноша с жалобами на головокружение при вставании на фоне снижения АД. Гипотония достигает максимумачерез7–10с,послечегоАДповышается.Справа:47-летниймужчина с чистой вегетативной недостаточностью. АД начинает снижаться сразу после вставания до очень низких значений (через 1 минут) без существенного увеличенияЧСС.[12,13]
225
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
Ранняяортостатическаягипотония[13]характеризуетсяснижениемАДболеечемна40 мм рт. ст.сразупослепереходав вертикальное положение[13].ЗатемАДспонтанноибыстронормализуется,поэтому гипотонияисимптомысохраняютсякороткоевремя(менее30с)(рис.3)
Замедленная(прогрессирующая)ортостатическаягипотония[14–16] нередконаблюдаетсяупожилыхлюдей.Еесвязываютсвозрастнымнарушениемкомпенсаторныхрефлексовиуплотнениеммиокардаупожилых пациентов,чувствительныхкснижениюпреднагрузки.[16]Замедленная ортостатическаягипотонияхарактеризуетсямедленнымпрогрессирующимснижениемсистолическогоАДпослепереходав вертикальное положение.
Отсутствие рефлекторной брадикардии (вагальной) позволяет дифференцироватьееотрефлекторногообморока.Однакопослезамедленнойортостатическойгипотонииможетразвитьсярефлекторная брадикардия, если АД снижается менее резко, чем у молодых людей
(рис.4).
Рис. 4. Рефлекторный обморок (смешанный), вызванный тилтпробой, у31-летнего(вверху)и69-летнего(винзу)пациентов.Отмечаетсяболеебыстрое снижениеАДумолодогопациента.[16]
226
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
•Синдромпостуральнойортостатическойтахикардии(СПОТ).Унекоторыхпациентов,восновноммолодыхженщин,наблюдаются ортостатическиесимптомы(нобезобморока),которыесочетаются срезкимувеличениемчастотысердечныхсокращений(ЧСС)(более чемна30в минутуилиболее120в минуту)и нестабильностью АД.[17] СПОТ часто ассоциируется с синдромом хронической усталости.Механизмыегоразвитиянеустановлены.
Кардиогенныеобмороки(сердечно-сосудистые)
Аритмии
Аритмии—этосамыечастыепричиныкардиогенныхобмороков. Онивызываютнарушениягемодинамики,которыемогутсопровождатьсякритическимснижениемсердечноговыбросаицеребрального кровотока. Тем не менее, в развитие обморока могут вносить вклад различныефакторы,включаячастотусердечныхсокращений,типаритмии(наджелудочковаяилижелудочковая),функциюлевогожелудочка, положение тела и адекватность сосудистой компенсации. Последняя включаявсебябарорецепторныенервныерефлексы,атакжеответна ортостатическуюгипотонию,вызваннуюаритмией.[18,19]Независимо отролиподобныхфакторов,еслиаритмияявляетсяпервичнойпричиной
обморока,тонеобходимоеелечение.
При синдроме слабости синусового узла наблюдается его повреждение, которое сопровождается нарушением автоматизма или синоатриальногопроведения.Вэтойситуацииобморокразвивается врезультатеэпизодовасистолии,которыесвязанысостановкойсинусового узлаили сино-атриальной блокадой. Подобные паузы чаще всего наблюдаются при внезапном прекращении предсердной тахиаритмии (синдромбради-тахикардии).[19]
Какправило,обморокиразвиваютсяпритяжелыхформахприоб- ретеннойатрио-вентрикулярнойблокады(Мобитц II,полнаяблокада).В этихслучаяхсокращениясердцавозникаютзасчетработынижележащих (частоненадежных)водителейритма.Обморокразвиваетсяврезультате задержкиактивностидополнительныхводителейритма.Крометого,они характеризуютсянизкимавтоматизмом(25–40вминуту).Брадикардия вызывает удлинение реполяризации и предрасполагает к развитию полиморфнойжелудочковойтахикардии(ЖТ),особеннопотипупируэт.
Обморок или предобморочное состояние наблюдаются в начале приступа пароксизмальной тахикардии до развития сосудистых
227
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
компенсаторныхмеханизмов.[18,19]Сознаниеобычновосстановливается допрекращенияприступа.Еслигемодинамикаостаетсянеадекватнойна фонетахикардии,тосознаниеможетневосстановиться.Вэтомслучае речьидетнеобобмороке,аобостановкесердца.
Брадиаритмииитахиаритмиимогутбытьвызваныразличнымилекарственнымисредствами.Многиеантиаритмическиепрепаратывызывают брадикардиюзасчетспецифическогоэффектанафункциюсинусового узлаилиатрио-вентрикулярноепроведение.Обморокимогутнаблюдать- сяприполиморфнойжелудочковойтахикардиипотипупируэт,особенно уженщин;этааритмияразвиваетсяприлечениипрепаратами,удлиняющимиинтервалQT.Онаособенночастовстречаетсяупациентовссиндромом удлиненногоQT.Удлинениеэтогоинтерваламогутвызыватьразличные лекарства, в том числе антиаритмические средства, вазодилататоры, психотропные,антимикробные,неседативныеантигистаминныесредства идр.Наследственныйсиндромудлиненногоинтервала QTбылдостаточно хорошоизученспомощьюмеждународногорегистра.Значительно меньше данных имеется о лекарственном синдром удлиненного интервала QT, что связано с отсутствием соответствующей базы данных.FDA получает сообщения только об 1% серьезных нежелательных лекарственных реакций.[20,21] Учитывая разнообразие препаратов, вызывающихудлинениеинтервалаQTинеобходимостьпостоянногообновленияимеющихся данных,членырабочейгруппырекомендуютобращатьсязаинформацией наспециальныйсайт(www.qtdrugs.org).
Сердечно-сосудистыезаболевания
Сердечно-сосудистые заболевания могут сопровождаться развитием обмороков, если сердце не способно обеспечить потребности организма в кровообращении. В табл. 2 перечислены основные сердечнососудистые болезни, вызывающие обмороки. Возможность обморокавызываетособоебеспокойствоприналичиификсированной илидинамическойобструкциикровотокаизлевогожелудочка.В этом случаепричинойобморокаявляется неадекватный кровотокна фоне механическойобструкции.Темнеменее,внекоторыхситуацияхобморок развиваетсяврезультатенетолькоснижениясердечноговыброса,но инеадекватногорефлексаилиортостатическойгипотонии.Например, при стенозе аортального отверстия причниами обморока могут быть снижение сердечного выброса, а также неадекватная рефлекторная вазодилатацияи/илисердечнаяаритмия.Аритмии,особеннофибрилляция предсердий, являются частыми причинами обмороков. Таким
228
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
образом, обморок может иметь мульфакториальное происхождение. Важность диагностики заболевания сердца как причины обмороков определяетсянеобходимостьюлеченияосновногозаболевания(если последнеевозможно).
I.3.Эпидемиология
Распространенностьобмороковвобщейпопуляции
Уобморочныхсостоянийимеетсямножествопричиниклинических проявлений,частотавстречаемостиобмороковзависитотпопуляции, котораяизучается.Исследования,посвященныеизучениюсинкопальных состоянийсообщаюточастотевстречаемостидо41%,срецидивирующимиобморочнымисостояниямидо13,5%(249).
Обморокичастовстречаютсявобщейпопуляции.Первыйэпизод обычно возникает в определенном возрасте (рис. 5). Вазовагальные обморокинаблюдаютсяпримерноу1%маленькихдетей.[22,23]Первый обморокоченьчасторазвиваетсяввозрастеот10до30лет;максимальная частотаотмечаетсяввозрасте15лет(у47%женщини31%мужчин).[24,25] Чащевсегодиагностируютрефлекторныеобмороки.Напротив,частота эпилептическихприпадковвтойжевозрастнойгруппезначительнониже (менее1%),аобмороки,связанныесаритмиями,встречаютсяещереже. [26]В когортномисследованиитолькоу 5%взрослыхлюдейобморок впервыеразвилсяпосле40лет.Убольшинствапациентоврефлекторные обморокиначиналисьвподростковомимолодомвозрасте.[26]
И наконец, выявлено увеличение частоты обмороков в возрасте старше65леткакумужчин,такиуженщин.Вофрамингемскомисследовании частота обмороков резко увеличивалась после 70 лет (с 5,7 эпизодовна1000человеко-лету мужчинв возрасте60–69 летдо11,1 у мужчинв возрасте70–79 лет).[26]Однакоу пожилыхлюдей(старше 60лет)труднооценитькумулятивнуючастотуобмороковнапротяжении жизни,учитывая возможныеошибкиприсбореанамнеза.[26,27]
229
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
Рис.5.Кумулятивнаячастотапервогообморокавобщейпопуляциивзависимости от возраста (до 80 лет). Данные у людей в возрасте 5–60 лет были получены висследованииGanzeboometal.,[24]ввозрастедо5лет—висследованииLom- brosoetal.,[22]ввозрасте60–80лет—висследованииSoterjadesetal.[3]
Частотаобращенийкврачу
Очень небольшая часть пациентов с обмороками в общей популяцииобращаютсякврачу(рис.6).Вофрамингемскомисследованииза медицинской помощью обращались только 44% пациентов (средний возраст51год,диапазон20–96)сэпизодамипотерисознания.[3]Среди молодыхлюдейдолятакихпациентовзначительновыше.[25,26]ВНидерландахчастотаобращенийпоповодуобмороковвобщейпрактике составила 9,3 на 1000 визитов в год.[26,28] Последние исследования показываютпостояннуючастотуобмороковвотделенияхнеотложной помощи в Европе, которая составляет 1% среди всех обратившихся
(диапазон0.9–1.7%).[29–35]
230