Обсуждение результатов
Полученные нами статистически значимые различия в оценках медицинских работников и пациентов практики реализации практически всех прав подтверждаются результатами исследований и других авторов. Так, по данным Е.К. Баклушиной и соавт. [5], лишь 2,96% пациентов амбулаторных учреждений г. Иваново считали, что врачи всегда соблюдают права пациентов. При этом подавляющее большинство врачей (86,36%) подтвердили свое желание и готовность к всемерной реализации данных прав.
По нашим данным, медицинские работники по сравнению с пациентами значимо (t = 5,4; p < 0,001) выше оценивают соблюдение прав пациентов на гуманное и уважительное отношение медицинского персонала (3,8 и 3,5 балла соответственно). Больше половины (52,74%) пациентов амбулаторных учреждений г. Иваново [5] не довольны формальным равнодушным отношением к ним медицинского персонала. Основными причинами такого отношения являются наряду с объективными (недостаток времени, высокие нагрузки врачей) и субъективные (низкие моральные качества врачей и отсутствие у них должной этической подготовки) факторы. Большинство врачей (64,67%), наоборот, считало, что им удается реализовать данное право, а причиной конфликтов, нередко возникающих при оказании медицинской помощи, является провоцирующее поведение самих пациентов (грубость, предъявление завышенных требований). По данным Н.Л. Антоновой и соавт. [3], изучавших практику реализации прав пациентов в системе ОМС Свердловской области, лишь 8% медицинских работников подтверждают случаи нарушения права на уважительное и гуманное отношение персонала лечебных учреждений.
Аналогичные статистически значимые (t = 9,6; p < 0,001) расхождения в представлениях медицинских работников и пациентов выявлены нами и относительно реализации права на проведение консилиума или консультации специалистов по просьбе пациента (3,2 и 2,3 балла соответственно). По данным Е.К. Баклушиной и соавт. [5], лишь 8,05% врачей когда-либо отказывали пациентам в реализации данного права. Однако каждый третий пациент сообщил, что получал отказ врача при обращении к нему с этой просьбой.
Наличие подобной закономерности выявлено нами и в отношении мнений медицинских работников и пациентов о соблюдении сведений, составляющих врачебную тайну (4,0 и 3,0 балла соответственно; t = 11,9; p < 0,001), что подтверждает данные, приводимые Е.К. Баклушиной и соавт. [5]. Так, большинство (70,12%) пациентов сталкивались когда-либо в своей жизни с нарушением данного права: 35,80% слышали от знакомых и родственников о случаях разглашения врачебной тайны; 17,28% пациентов уверены в несоблюдении ее врачами; 17,04% лично встречались с подобными случаями при обращении за медицинской помощью. Врачи, наоборот, лишь в 27,36% случаев считали нарушение данного права характерным для медицинской среды. При этом если пациенты основной причиной таких нарушений считали низкие морально-нравственные качества врачей, то сами врачи - недостаточное понимание ими сущности врачебной тайны и ее компонентов. Весьма невысокое мнение пациентов о соблюдении медицинскими работниками сведений, составляющих врачебную тайну, выявлено и в исследовании В.И. Долгинцева и О.П. Махник [6], изучавших социальные представления жителей одного из районов Тюменской области. По данным исследователей, больше половины (53,0%) пациентов отрицательно оценили практику реализации данного права, только 33,3% - положительно, а 13,7% - затруднились с ответом.
Выраженные различия выявлены нами и в суждениях медицинских работников и пациентов о реализации права на отказ от медицинского вмешательства (3,7 и 2,4 балла соответственно; t = 13,1; p < 0,001). По данным исследования Е.К. Баклушиной и соавт. [5], практически все (93,81%) врачи утверждали, что всегда письменно оформляют отказ пациента в первичной медицинской документации. Последнее подтвердили лишь 61,75% пациентов.
Надлежащее осуществление права гражданина на получение информации о состоянии здоровья и планируемых методах диагностики и лечения является необходимым условием для повышения эффективности межличностного взаимодействия врача и пациента. По нашим данным, медицинские работники оценили практику реализации этого права на "хорошо" (3,6 балла), пациенты - лишь на "удовлетворительно" (2,8 балла; t = 9,1; p < 0,001). Весьма сходные данные получены и в исследовании Е.К. Баклушиной и соавт. [5]. По их сведениям, практически все (94,14%) врачи и большинство (78,02%) пациентов подтверждают соблюдение этого права при осуществлении медицинской помощи. При этом каждый третий пациент обращает внимание на формальное отношение медицинских работников к реализации данного права. И.Ф. Серегина и соавт. [9] также отмечают, что лишь половина (50,0%) пациентов получает от лечащего врача информацию о состоянии здоровья, тактике предстоящего обследования и лечения. Н.Л. Антонова и соавт. [3] приводят еще более убедительные доказательства соблюдения данного права медицинскими работниками. С их слов, практически во всех (95%) случаях оказания медицинской помощи пациентам предоставляется вся необходимая информация.
Хорошо известно, что обязательной предпосылкой ослабления диктаторских условий долгое время существовавшего в отечественном здравоохранении "рынка продавца" является реализация прав пациентов на выбор врача и/или медицинского учреждения. К сожалению, до сих пор эти права в большинстве случаев остаются декларативными. По этому поводу мнения медицинских работников и пациентов также существенно разошлись (t = 8,2; p < 0,001 и t = 9,6; p < 0,001 соответственно). Если медицинские работники оценивают реализацию прав на выбор врача и/или лечебного учреждения положительно (3,2 и 3,1 балла соответственно), то пациенты - отрицательно (2,5 и 2,3 балла соответственно). О позитивном восприятии врачами реализации данных прав свидетельствуют результаты, приводимые Н.Л. Антоновой и соавт. [3]. По их данным, лишь в 3% случаев пациенты получали отказ в смене врача или лечебного учреждения.
По нашим данным, представления медицинских работников и пациентов совпали лишь относительно реализации одного права: на добровольное информированное согласие пациента на проведение медицинского вмешательства (2,2 и 2,1 балла соответственно; t = 1,0; p = 0,3). Однако по результатам исследования Е.К. Баклушиной и соавт. [5], их мнения существенно разошлись. В подавляющем большинстве случаев (79,8%) врачи получали согласие пациента на проведение медицинского вмешательства. Последнее смог подтвердить лишь каждый четвертый (24,94%) пациент.
Как мы указали выше, большинство причин ненадлежащей реализации прав пациентов составляют лишь три основания. При этом мнения медицинских работников и пациентов практически совпадают: первые три места занимают незнание пациентами своих прав (29,4% и 33,5% соответственно), высокие нагрузки медицинских работников (26,6% и 18,9% соответственно) и нетребовательность пациентов в отношении соблюдения своих прав (17,4% и 20,7% соответственно). Е.К. Баклушина и соавт. [4] приводят другую структуру причин ненадлежащей реализации прав пациентов, существенно отличающуюся от полученной нами. По данным исследователей, родители несовершеннолетних пациентов уверены в отсутствии у педиатров стремления к реализации прав пациентов. Причинами этого являются правовая неграмотность (42,1%), нежелание (28,2%) и высокие нагрузки (24,5%) врачей.
Таким образом, проведенный нами анализ представлений медицинских работников и пациентов о практике реализации их прав при получении медицинской помощи позволяет сделать следующие выводы. Во-первых, наличие значимых расхождений в оценках обеих групп участников правоотношений свидетельствует об отсутствии у них единых взглядов на данный предмет. На практике это ведет к непониманию во взаимоотношениях, становясь причиной частых недоразумений и даже конфликтов. При этом несомненным является тот факт, что и тем и другим настоятельно необходимо скорейшее овладение новыми знаниями для формирования правовой культуры в области охраны здоровья населения.
Во-вторых, в условиях формирующейся в настоящее время практики реализации норм, устанавливающих права пациентов, и изменения действующего законодательства надлежащего регулирования правоотношений в здравоохранении пока достичь не удалось. Это требует приложения дополнительных усилий по совершенствованию нормативно-правовой базы здравоохранения, заключающихся в конкретизации положений действующих законов и подзаконных актов с учетом и в соответствии с существующей правоприменительной практикой.