V.Антенатальная профилактика синдрома дыхательных расстройств

Все беременные женщины в сроке между 24 и 34 нед. при наличии высокого риска ПР должны рассматриваться как пациенты, которым показана антенатальная профилактика СДР глюкокортикоидами вне зависимости от расы, пола плода и целостности плодных оболочек (категория А).

Глюкокортикоиды должны использоваться при ПРПО при сроке менее 30-32 нед., если не имеется клинических признаков хориоамнионита (категория В).

Схемы применения:

1.Две дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 часа,

2.Четыре дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 часов.

•Эффект других режимов введения глюкокортикоидов не доказан.

•Оптимальная длительность профилактики – 48 часов

•Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 часа после начала терапии и продолжается 7 дней (категория А).

•Польза для плода от применения глюкокортикоидов значительно превосходит потенциальный риск:

–сокращение риска СДР

–значительное снижение перинатальной заболеваемости и смертности

–снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний

–снижение частоты некротического энтероколита

Польза повторного курса профилактики не доказана. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 недель и отсутствии признаков зрелости лёгких плода (категория В).

После проведения профилактики СДР нет необходимости в повторном исследовании АЖ. При УЗИ после окончания профилактики СДР не следует ожидать изменений эхоструктуры легких плода. При сроке беременности более 34 недель профилактика СДР не показана (категория А).

VI. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Преждевременным называют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов независимо от срока беременности. Время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток называется латентным периодом, а между разрывом плодных оболочек и рождением плода - безводным промежутком. ПРПО встречается в 30 - 40 % ПР.

22

A.Общие положения.

1.Существует возможность инфицирования полости матки. Риск инфекционных осложнений у новорожденного выше, чем у матери.

2.Вероятность самостоятельного развития родовой деятельности при ПРПО находится в прямой зависимости от срока гестации: чем меньше срок, тем больше латентный период. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды начинаются: а) в 26 % при массе плода 500-1000,0 б) в 51 % при массе плода 1000-2500,0 в) в 81 % при массе плода более 2500,0.

3.Гистологические признаки инфекционного процесса (лейкоцитарная инфильтрация хориальной стороны плаценты) не всегда совпадают с наличием инфекции у матери или новорожденного, подтвержденной результатами культуральных исследований. Нет прямой связи между частотой инфицирования и длительностью безводного промежутка.

4.Главным фактором риска неонатальной заболеваемости является гестационный возраст плода, а не длительность безводного промежутка. Ведущей причиной неонатальной смертности и заболеваемости при ПРПО является не инфекция, а

СДР.

5.Продление безводного промежутка способствует созреванию легких плода.

B.Этиология. Факторы риска.

1.Изменения в механических свойствах (эластичности) плодных оболочек, связянные с нарушением равновесия между синтезом коллагена и его распадом.

2.Не существует доказательств того, что инфекция предшествует или является причиной ПРПО.

3.Механические факторы: многоводие, многоплодие, истмико-цервикальная недостаточность.

4.Этиология самопроизвольного ПРПО в большинстве случаев остается неизвестной.

C.Диагностика.

1.Осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища (перед осмотром желательно чтобы беременная 20 - 30 мин полежала на спине). Обследование с помощью зеркал выполняется в условиях асептики. Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При ПРПО в момент кашля из наружного зева вытекает АЖ.

2.Влагалищное исследование противопоказано из-за риска развития хориоамнионита. Степень раскрытия маточного зева или степень сглаживания шейки матки может быть установлена при осмотре с помощью зеркал.

3.Бактериологическое исследование: 2 мазка из шейки матки

•на предметное стекло для окрашивания по Граму,

•в транспортную среду для посева (стрептококк, хламидия, гонорея).

23

Тесты, используемые в сомнительных случаях:

•Определение рН влагалищного содержимого. Стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища и наносят на тест-полоску (нитразиновая бумага). Изменение цвета бумаги на голубой свидетельствует о присутствии во влагалище АЖ, имеющей щелочную реакцию (рН=7,1-7,3). Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы, антисептиков.

•Интраамнионально вводят 1-2 мл стерильного красителя (индигокармин или синьку Эванса, метиленовый синий не используется т.к. может вызвать гемолиз, гипербилирубинемию, метгемоглобинемию у плода). В задний свод помещают стерильный ватный тампон. В течение 30-40 мин беременная лежит на спине. Окрашивание тампона подтверждает ПРПО. В дальнейшем краситель начинает выделяться с мочой.

УЗИ используется не для установления факта ПРПО. Цель исследования:

•оценка гестационного возраста плода и его массы,

•исключение аномалий развития,

•оценка положения и предлежания плода,

•оценка состояния плода (биофизический профиль),

•оценка зрелости легких плода,

•оценка количества АЖ (Индекс АЖ)

При выраженном маловодии независимо от наличия доказательств ПРПО осматривают почки и мочевой пузырь плода, исключая агенезию почек.

D. Тактика ведения

Тактика ведения беременных с ПРПО определяется:

1.Риском инфицирования матери и плода с развитием хориоамнионита (частота до 20%), послеродового эндометрита (частота до 12%), сепсиса новорожденного.

2.Риском развития синдрома дыхательных расстройств, который является главной причиной неонатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности.

При отсутствии признаков инфекции возможно пролонгирование беременности:

•Несмотря на успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей, очевидно, что лучшим “инкубатором” для незрелого плода является матка матери.

•При недоношенной беременности длительный безводный промежуток редко сопровождается развитием инфекционных осложнений.

•Активная тактика ведения беременности при ПРПО (родовозбуждение) ухудшает перинатальные исходы

Родоразрешение показано:

•При выявлении аномалий развития плода, несовместимых с жизнью.

•При сроке беременности больше 34 недель и массе тела плода более 2000 г.

24

•При сроке беременности меньше 34 недель, но "зрелых"легких плода.

•При нарушении состояния плода.

При отсутствии признаков инфекции и удовлетворительном состоянии плода можно ограничиться наблюдением в течение 1-2 суток после ПРПО. Возможно проведение подготовки шейки матки к родам простагландинами.

Первоочередные мероприятия.

1.Исключить инфекцию: термометрия (при поступлении и далее каждые 3 часа), ЧСС, лейкоцитоз, С-реактивный белок в крови, равный 2,5 мг/дл и более, посев из цервикального канала на стрептококки группы В, гонококк и хламидию. Амниоцентез не является обязательным, но может быть полезен при подозрении на хориоамнионит. Для быстрой оценки ситуации проводится окраска АЖ по Граму, определяется количество лейкоцитов, содержание глюкозы (см. раздел Хориоамнионит). Следует помнить, что результаты этих исследований АЖ дают предположительный, но не окончательный диагноз внутриматочной инфекции.

2.Исключить нарушения состояния плода (КТГ, биофизический профиль). При выжидательной тактике запись КТГ проводится ежедневно.

3.Определить гестационный возраст, массу, зрелость легких плода, ИАЖ.

4.Исключить начало родов (сократительная активность матки, состояние шейки матки).

E.Хориоамнионит

Клинические симптомы:

При повышении температуры тела у беременной с ПРПО более 37,5 С˚ диагноз хориоамнионита ставится при наличии двух и более признаков:

•Тахикардия у матери более 100 уд/мин.

•Болезненность матки при пальпации.

•Гноевидные выделения из матки.

•Гнилостный запах амниотической жидкости.

•Тахикардия у плода более 160 уд/мин (риск инфицирования 50%).

•Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Развитие инфекции в первые 12 час после ПРПО свидетельствует о её существовании до разрыва оболочек. При развитии инфекции после 72 час безводного промежутка, ее причиной можно считать ПРПО.

Субклинический хориоамнионит.

В каждом случае повышения температуры тела у беременной, без видимых на то причин, следует заподозрить хориоамнионит и исключить флебит, инфекцию верхних дыхательных и мочевыводящих путей. Развитие родовой деятельности на фоне гипертермии повышает вероятность хориоамнионита. Отсутствие эффекта от токолиза является косвенным признаком инфицирования АЖ.

25

Исследование АЖ, полученной путем амниоцентеза:

1.Бактериологическое исследование, качественное и количественное, достаточно точно указывает на развитие инфекции. АЖ помещается в сухую стерильную пробирку под пробкой. Наиболее вероятными возбудителями хориоамнионита являются: кишечная палочка, бактероиды, пептострептококки, энтерококки, стрептококк группы В.

2.Окраска по Граму:

•Каплю центрифугированной АЖ помещают на предметное стекло, фиксируют нагреванием, дают остыть.

•Препарат заливают генциановым фиолетовым, окрашивают в течение 1 минуты, затем промывают проточной водой.

•Препарат заливают раствором Люголя, оставляют на 2 минуты, затем промывают проточной водой.

•Препарат обесцвечивают 95% этиловым спиртом в течение 15-20 сек.

•Результат считается положительным, если микрофлора обнаруживается при изучении препарата в течение 2 мин.

3.Определение концентрации глюкозы. Концентрация глюкозы в АЖ менее 20 мг/дл (1,1мм/л) указывает на высокую вероятность инфицирования околоплодных вод.

4.Определение числа лейкоцитов. На инфекцию АЖ указывает количество лейкоцитов более 30 в мм3 при целых плодных оболочках и более 50 в мм3 при ПРПО.

При выявлении хориоамнионита показано срочное родоразрешение, которое позволяет свести к минимуму заболеваемость матери и новорожденного.

•Роды ведутся консервативно, через влагалище, при необходимости проводится родовозбуждение (мизопростол или окситоцин).

•Кесарево сечение производится по акушерским показаниям.

•Клинические признаки инфекции не рассматриваются как противопоказание к кесареву сечению или как показание к экстирпации матки. Экстраперитонеальное кесарево сечение представляет лишь исторический интерес.

•Гистерэктомия показана при наличии обширных некрозов тканей матки, инфицировании газообразующими бактериями, обнаружении тромбозов вен, наличии абсцессов.

Антибактериальная терапия хориоамнионита.

Смертность новорожденных от сепсиса в 5 раз выше при постнатальном в сравнении с интранатальным началом лечения матери. В ситуации, когда роды не могут быть закончены в ближайшие 2 часа, следует начать лечение антибиотиками. Чтобы достичь максимальной концентрации препарата в организме плода, плаценте и оболочках, следует выбирать антибиотики, легко проникающие через плаценту. Наибольшую

концентрацию в крови пуповины имеет ампициллин, в оболочках - гентамицин и клиндамицин.

26