Не влияет на частоту заболеваемости новорожденных:

•Дородовое введение антибиотиков

•Ведение антибиотиков новорожденным в первый час жизни

•Местное применение бактерицидных средств

G.Токолиз.

Токолитическая терапия показана при сроке беременности менее 34 недель (масса плода менее 1500-2000 г), при раскрытии маточного зева до 4 см и при отсутствии зрелости легких плода, на срок не менее 48 часов, необходимых для проведения антенатальной профилактики СДР глюкокортикоидами.

β-адреномиметики.

Механизм действия БМ (ритодрин, тербуталин, гексопреналин, фенотерол, изоксуприн, сальбутамол) сводится к стимуляции β2 рецепторов гладкомышечных волокон матки, что вызывает повышение концентрации циклического аденозинмонофосфата с последующим снижением концентрации ионов кальция в цитоплазме. В результате снижается активность киназы легких цепей миозина и снижается сократимость миометрия.

Абсолютные противопоказания к применению БМ:

•заболевания сердца (ИБС, пороки, миокардиопатии, поражения коронарных артерий)

•сахарный диабет

•гипертиреоз

•глаукома

•почечная недостаточность

•хориоамнионит

•аномалии развития плода, не совместимые с жизнью

•патология плаценты с кровотечением

•эклампсия

•антенатальная гибель плода

•аллергические реакции

Относительные противопоказания для введения БМ:

•артериальная гипо- и гипертензия

•гестационный диабет

•преэклампсия

•атония кишечника

•нарушения электролитного баланса и свертываемости крови

•дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки

Ни один из известных препаратов не имеет особых преимуществ. БМ уменьшают количество ПР, наступающих в пределах первых 48 часов после начала токолиза, но

не снижают перинатальную смертность и заболеваемость

17

новорожденных, в частности СДР. Не имеется никаких доказательств пользы применения таблетированных форм после внутривенного токолиза. (категория В).

Побочные эффекты.

Для матери: беспокойство, тремор, потливость, сердцебиение, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, снижение АД, гипергликемия, тахикардия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.

•Частота побочных эффектов зависит от дозы БМ.

•Токолиз следует проводить в положении женщины на левом боку.

•Применение антагонистов кальция (изоптин, финоптин, верапамил) для предупреждения осложнений неэффективно.

•Необходимо максимально возможное ограничение объема вводимой жидкости (менее 100 мл/час)

•Снижение во время токолиза гемоглобина и гематокрита указывает на значительную внутрисосудистую задержку жидкости, предшествующую отеку легких.

•При появлении загрудинных болей во время токолиза необходима срочная регистрация ЭКГ и прекращение токолиза.

Для плода: гипергликемия, гиперинсулинемия, гипогликемия, гипокалиемия, гипокальциемия, атония кишечника, ацидоз, дистресс, гипертрофия межжелудочковой перегородки (лечение более 15 дней), ишемия миокарда.

Ритодрин: 150 мг (3 ампулы по 5 мл) разводится в 500 мл (для инфузомата) или в 35 мл 5% раствора глюкозы (для шприца с помпой). Начальная доза в/в введения-50 мкг/мин. Каждые 15 мин доза увеличивается на 50 мкг/мин: а) до максимальной дозы 350 мкг/мин., б) до прекращения схваток, в) до увеличения ЧСС матери до 140 уд. в мин., г) до появления выраженных побочных эффектов. Эффективную дозу поддерживают в течение 12 ч, а затем постепенно снижают под контролем сократительной активности матки. Эффективность - 70-80%.

Таблица 3: Рекомендуемая скорость введения при токолизе ритодрином.

18

Тербуталин (бриканил) разводится в 5% растворе глюкозы из расчета 5 мг на 100 мл раствора. Скорость в/в введения постепенно увеличивается от 10 до 25 мкг/мин. с повышением дозы на 0,5 мкг каждые10-15 мин до подавления сокращений матки.

Генипрал (гексапреналин): токолиз начинается с 10 мкг (1ампула - 2 мл), разведенных в 10 мл 5% раствора глюкозы и вводимых в/в в течение 5-10 мин., с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин и переходом на длительное введение со скоростью 0,075 мкг/мин. Суточная доза не должна превышать 430 мкг.

Партусистен (фенотерол): разводятся 2 ампулы по 0,5 мг партусистена в 400 мл 5% раствора глюкозы (1 мл - 2,5 мкг партусистена), который вводится в/в со скоростью 0,5 мкг/мин. Каждые 10-15 мин вводимая доза увеличивается до достижения эффективной. Побочные эффекты обычно наблюдаются при дозе 3-4 мкг/мин.

Рекомендуется:

1.Использование БМ должно быть ограничено сроком гестации 34 нед., включая женщин с ПРПО (категория A).

2.БМ могут использоваться для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики СДР глюкокортикоидами, или при необходимости перевода роженицы в перинатальный центр, где есть возможность оказания высококвалифицированной помощи недоношенным новорожденным (категория B).

3.БМ могут использоваться при гестационном диабете только при наличии постоянного контроля уровня сахара в крови (категория С).

4.На протяжении инфузии БМ необходим контроль (категория С):

•ЧСС матери каждые 15 мин.

•АД матери каждые 15 мин.

•Глюкозы крови каждые 4 часа

•Объема вводимой жидкости и диуреза

•Электролитов крови – раз в сутки

•Аускультация легких каждые 4 часа

•Мониторинг состояния плода и сократительной активности матки

Сульфат магния является антагонистом мышечных сокращений, вызванных кальцием, уменьшая концентрацию его ионов в цитоплазме мышечных клеток.

Противопоказания: нарушения внутрисердечной проводимости, миастения, тяжелая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

Рекомендуется при наличии противопоказаний к применению БМ. На перинатальные исходы не влияет.

Побочные эффекты: сердцебиение, головная боль, сухость во рту, тошнота, гипотермия, диплопия, нарушение аккомодации, нистагм, запоры, отек легких, угнетение дыхания. Для плода - снижение вариабельности сердечного

19

ритма, снижение двигательной активности, в редких случаях - депрессия новорожденного.

Схема введения. 4-6 г сульфата магния растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20-30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/час, при необходимости увеличивая дозу каждый час на 1 г до максимальной 4-5 г/час. Суточный объем вводимой жидкости не должен превышать 2500 мл. Эффективность токолиза - 70-90%

Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5-7,5 мг% (4-8 мэкв/л). В большинстве случаев это достигается при скорости введения 3-4

г/час.

Признаки передозировки:

•Угнетение сухожильных рефлексов (концентрация магния в сыворотке 7-10 мг%)

•Угнетение дыхания (концентрация магния в сыворотке выше 12 мг%)

•Потеря чувствительности (концентрация магния в сыворотке выше 18 мг%)

•Остановка сердца (концентрация магния в сыворотке выше 30 мг%)

При проведении токолиза сульфатом магния необходим ежечасный контроль:

•АД

•Количество мочи (не менее 30 мл/час)

•Коленный рефлекс

•Частота дыхания (не менее 12-14 в мин)

•Мониторинг состояния плода и сократительной активности матки

При первых признаках передозировки:

•Прекратить введение сульфата магния

•В течение 5 мин ввести в/в 10 мл 10% раствора глюконата кальция

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают антипростагландиновым действием. Индометацин применяется в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 час в течение 48 часов. Пероральное применение (25 мг через 4-6 часов) требует осторожности ввиду раздражающего действия на слизистую желудочно-кишечного тракта. Имеется риск сужения артериального протока у плода и маловодия. Применение ограничивается сроками до 32 недель и длительностью 2-3 суток, с обязательным контролем за объемом амниотической жидкости.

Антагонисты кальция снижают сократительную активность миометрия, блокируя проникновение ионов кальция в клетку. Нифедипин назначается в дозе 30 мг: по 10 мг сублингвально через 20 минут, и далее - в течение 48 час каждые 4-6час по 10-20 мг. Побочные эффекты: снижение АД, тошнота, головная боль, головокружение, приливы, заложенность носа, тахикардия, ацидоз. При гипотензии возможно снижение плацентарной перфузии. С другими токолитиками не сочетаются. Сведения по эффективности противоречивы.

20

Следует запомнить:

•Этиловый спирт и барбитураты не использовать

•Комбинированный токолиз БМ и сульфатом магния не применять

•Идеальной комбинации токолитических препаратов не существует. Следует использовать монотерапию.

•Препаратами выбора для проведения токолиза остаются БМ и сульфат магния.

•Применение антибактериальной терапии эффект токолиза не повышает (категория В).

IV. Оценка зрелости легких плода.

1.УЗ оценка основана на сравнении эхоструктуры легких и печени плода:

•Если эхоструктура легких темнее печени - легкие считаются "незрелые"(высокий риск СДР).

•Если эхоструктура легких и печени одинаковы - легкие считаются "дозревающие"(риск СДР 50%).

•Если эхоструктура легких светлее печени - легкие считаются "зрелыми"(нет риска СДР).

При “дозревающих” легких плода показано проведение трансабдоминального амниоцентеза под контролем УЗИ с целью получения амниотической жидкости (10 мл). При проведении амниоцентеза целесообразно бактериологическое исследование амниотической жидкости (АЖ).

2.Оценка индекса стабильности пенного теста (ИСПТ) основана на подавлении этиловым спиртом пенообразования, обусловленного наличием в АЖ фосфолипидов:

•АЖ центрифугируется при 3000 об/мин 10 мин.

•В 10 пробирок наливают по 0,5 мл АЖ, в которые последовательно добавляют 0,40, 0,41, 0,42 . . . .. 0,48, 0,49, 0,50 мл 96 % этилового спирта (можно ограничиться 5-ю пробирками начиная с 0,45 мл и до 0,49 мл).

•Пробирки энергично встряхивают в течении 30 сек.

•Пробирки ставят вертикально, и через 15 сек проводится оценка ИСПТ.

•ИСПТ соответствует количеству спирта в той пробирке, где есть полное замкнутое кольцо пузырьков.

•Если ИСПТ 0,48 и выше - легкие плода "зрелые"

•ИСПТ соответствует соотношению лецитин/сфингомиелин (L/S):

–0,44 и менее - 1,5 и менее

–0,45 – 0,47 - 1,6 – 1,8

–0,48 и более - более 1,8

3.Спектрофотометрия амниотической жидкости:

•Проводится при длине волны 650 нм против дистиллированной воды после предварительного центрифугирования АЖ при 3000 об/мин в течение 10 мин.

•Легкие плода "зрелые", если оптическая плотность АЖ больше 0,15.

21