Судебная медицина - ответы к экзамену

III. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ

3.1.Учение о смерти

21.Характеристика основных этапов умирания и их судебно-медицинское значение

Терминальные состояния – обратимые состояния угасания функций организма, предшествующие биологической смерти и включают предагональное состояние, терминальную паузу, агональное состояние (агонию) и клиническую смерть.

Предагональное состояние характеризуется расстройством дыхания и кровообращения, приводящее к кислородному голоданию органов и тканей, синюшности и бледности кожных покровов, падению кровяного давления, нарушением деятельности центральной нервной системы в виде резкой заторможенности. Длительность этого состояния может быть от нескольких часов до нескольких дней.

Терминальная пауза характеризуется внезапной остановкой дыхания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением биоэлектрической активности головного мозга. Угасанием некоторых рефлексов. Продолжительность этой паузы от нескольких секунд до 3-4 минут.

Агональное состояние характеризуется более глубокой стадией умирания, это последний этап борьбы организма за жизнь. Сознание утрачивается, повышается активность центров продолговатого мозга, что приводит к кратковременному усилению дыхания и кровообращения, а затем наступает ослабление сердечной деятельности и дыхания. В этой стадии резко меняется внешний вид умирающего – лицо становится бледным, землистым, заостряются черты лица, глазные яблоки западают, роговицы теряют блеск, нижняя челюсть отвисает (лицо Гиппократа). Наступает непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Обычно в конце агонии прекращается дыхание, а сердечная деятельность некоторое время продолжается. Первичная

остановка сердца бывает реже. Продолжительность агонии может быть различной и часто зависит от вида и механизма смерти от нескольких минут до нескольких дней.

Клиническая смерть. С прекращением дыхания и сердечной деятельности наступает состояние клинической смерти. На этом этапе организм как целое уже не живет и представляет переходное положение между жизнью и смертью, наиболее глубокое угнетение центральной нервной системы. При отсутствии внешних признаков жизни в тканях организма на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Клиническая смерть – обратимое состояние, это не смерть, а глубокое угнетение жизненных функций организма.

Продолжительность клинической смерти 5-6 минут, при охлаждении продолжительность клинической смерти может быть до 30 минут и определяется временем выживания центральной нервной системы (коры головного мозга), дольше сохраняется деятельность подкорковых центров и спинного мозга.

25. Понятие о клинической смерти, биологической смерти. Смерть мозга

Клиническая смерть

С прекращением дыхания и сердечной деятельности наступает состояние клинической смерти. На этом этапе организм как целое уже не живет и представляет переходное положение между жизнью и смертью, наиболее глубокое угнетение центральной нервной системы. При отсутствии внешних признаков жизни в тканях организма на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Термин «клиническая смерть» неправильный: смерть – состояние необратимое, а клиническая смерть – обратимое состояние, это не смерть, а глубокое угнетение жизненных функций организма, и это имело большое значение для медицины и привело к возникновению новой медицинской науки реаниматологии – науки об оживлении организма.

Смерть – это процесс физиологический и естественный в глубокой старости, в судебно-медицинской практике имеет место преждевременная смерть в результате заболеваний или воздействия различных факторов внешней среды. Продолжительность клинической смерти 5-6 минут, при охлаждении продолжительность клинической смерти может быть до 30 минут и определяется временем выживания центральной нервной системы (коры головного мозга), дольше сохраняется деятельность подкорковых центров и спинного мозга.

Биологическая смерть, смерть мозга

Период клинической смерти сменяется периодом биологической смерти и характеризуется необратимыми изменениями в коре головного мозга – «смерть мозга» (полное отсутствие сознания, устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания, исчезновение рефлексов). Этот момент, когда нарушается интегрирующая деятельность центральной нервной системы, и следует считать началом биологической смерти. Восстановить и поддерживать искусственно деятельность кровообращения и дыхания при прекращении деятельности центральной нервной системы возможно. Восстановить же деятельность центральной нервной системы при необратимом прекращении деятельности сердца нельзя.

При мнимой смерти жизнедеятельность организма настолько ослаблена, что создается впечатление о якобы наступившей смерти (глубокий продолжительный обморок, летаргическое состояние и др.).

Дыхание и сердечная деятельность обычными методами могут не определяться, и это может привести к ошибочной констатации смерти.

В условиях больницы могут быть использованы современные инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ и др.). Однако, несмотря на относительную простоту диагностики смерти, в условиях больницы в соответствии с существующим положением трупы лиц, умерших в больницах, отправляют на вскрытие через 2 часа после наступления смерти до появления достоверных признаков наступления смерти.

Значительно труднее констатировать смерть во внебольничных условиях.

Поскольку переход от жизни к смерти является процессом, следует указать на несостоятельность термина «момент смерти», который иногда употребляют представители следственных органов.

Значение этапов умирания: констатация смерти, своевременность и целесообразность реанимации; а также начало трансплантации.

3.2. Трупные изменения и диагностика давности наступления смерти

22. Судебно-медицинское значение ранних трупных явлений (охлаждение, высыхание, трупные пятна, трупное окоченение)

Охлаждение трупа

Сохранение в трупе прижизненной теплоты устанавливается на ощупь в открытых и закрытых частях тела (подмышечные впадины и др.), а также с помощью термометра (в прямой кишке или за щекой). Охлаждение трупа в среднем заканчивается в течение 24 часов с момента наступления смерти. Оно во многом зависит от температуры окружающей среды, причины смерти, упитанности тела и др. Рекомендуется несколько раз измерять температуру тела, чтобы иметь возможность суждения об интенсивности ее падения. Большинством исследователей признано, что температура трупа, находящегося при комнатной температуре (16-18 C) падает в среднем на 1 градус в час.

Трупные пятна

Они свидетельствуют о времени наступления смерти, могут указать на ее причину, на положение трупа после смерти, иногда их ошибочно принимают за прижизненные кровоподтеки.

Трупные пятна образуются в нижележащих отделах тела через 2-4 часа после смерти, проходя три стадии в своем развитии:

1.гипостаз – трупные пятна при надавливании на них пальцем полностью исчезают, до 12 часов после смерти

2.диффузия (стаз) – трупные пятна при надавливании лишь бледнеют, до 24 часов после смерти

3.имбибиция – трупные пятна при надавливании пальцем не изменяют своей окраски, свыше 24 часов после смерти

При этом необходимо учитывать причину смерти, оказывающую влияние на сроки появления трупных пятен и их развитие.

Трупное окоченение

Оно появляется через 2-4 часа после наступления смерти, постепенно развивается и к концу первых суток достигает максимума. При определении времени наступления смерти необходимо учитывать степень развития мускулатуры трупа, температуру окружающего воздуха, предполагаемую причину смерти и другие факторы, оказывающие влияние на скорость и степень выраженности трупного окоченения.

Трупное окоченение появляется через 2-4 часа в жевательных мышцах, затем в течение 8-10 часов последовательно распространяется на мышцы шеи, верхних конечностей, туловища, мышцы нижних конечностей.

Начиная с третьих суток, трупное окоченение подвергается «разрешению», исчезая в указанной выше последовательности.

Так называемое каталептическое трупное окоченение характеризуется мгновенным сокращением мышц в момент наступления смерти и этим самым фиксируется поза трупа. Такое окоченение встречается при повреждении области продолговатого мозга, обширном ранении вещества головного мозга и при некоторых отравлениях. Естественно, каталептическое трупное окоченение не может служить критерием при решении вопроса о давности наступления смерти.

23. Гниение трупа, причины и признаки гниения. Экспертиза трупа при значительных гнилостных изменениях

Гниение – процесс разложения органических соединений,особенно белков, ферментами бактерий с образованием конечных неорганических продуктов.

Гнилостные изменения тканей трупа развиваются на фоне аутолиза, хотя и несколько позже. Их развитию способствует агональная бактериемия.

В гниении участвует достаточно большое количество различных аэробных, факультативно анаэробных, анаэробных, спорообразующих и споронеобразующих бактерий . В большинстве случаев видовой состав бактериальной флоры, развивающейся при гниении в трупах, зависит от природы бактерий , находящихся в желудочно-кишечном тракте умершего.

Для трупного гниения характерен ряд морфологических проявлений .

Гнилостный запах начинает ощущаться уже в 1-е сутки, поскольку первыми загнивают органы, сообщающиеся с внешней средой, – дыхательные и пищеварительные; образующиеся при этом гнилостные газы выделяются через естественные отверстия.

Трупная пигментация (трупная зелень) начинается обычно с под-

вздошных областей, где кишечник расположен близко к поверхности кожи. Появляется грязно-зеленое окрашивание кожи, возникающее вначале в правой подвздошной области, а затем в левой. Обусловлено это непосредственным прилеганием толстого отдела кишечника к передней брюшной стенке в подвздошных областях. При высокой температуре окружающей среды либо в теплых условиях грязнозеленая окраска кожи в подвздошных областях может появиться на 1-е сутки, а зимой – на 2-3-и сутки после смерти. Грязно-зеленоватый оттенок кожа здесь приобретает вследствие образования в ней сульфгемоглобина – продукта взаимодействия сероводорода, выделяемого гнилостными микроорганизмами, с продуктами гемолиза, имбибирующими ткани.

Затем гнилостные микробы проникают в сосуды, вызывая гниение крови. Оно проявляется развитием гнилостной венозной сети – ветвистых грязно-зеленых или бурых полос по ходу подкожных вен.

Позднее грязно-серо-зеленый оттенок распространяется на все кожные покровы и внутренние органы. На брюшине появляются пятна черного цвета (трупный меланоз). Трупные пятна также приобретают грязно-зеленый цвет и перестают различаться.

Трупная (гнилостная) эмфизема тоже связана с выделением гни-

лостными микроорганизмами газов, что ведет к образованию на коже и в тканях множества гнилостных пузырей грязно-серого цвета, содержащих сукровицу, к вздутию частей трупа, особенно кишечника, лица, мошонки, к выделению сукровицы и выворачиванию внутренних органов через естественные отверстия силой давления гнилостных газов.

Гниение внутренних органов происходит неравномерно. Строма органов сохраняется дольше, чем паренхима, еще дольше – небеременная матка, сосуды, связки и хрящи, а также зубы, волосы и кости. Ткани приобретают пенистый вид и плавают на поверхности воды в связи с обилием в них пузырьков гнилостных газов. По мере гниения они все более темнеют и расплавляются.

Микроскопически гнилостные процессы характеризуются деструкцией ткани с образованием различного размера и калибра полостей, заполненных гнилостными газами, а также появлением в тканях скоплений микроорганизмов, которые выглядят при световой микроскопии как базофильные образования неправильной формы или как скопления мельчайших базофильных палочек. Такие скопления сначала появляются в сосудах и периваскулярно, что подчеркивает преимущественно сосудистый механизм распространения гнилостных микроорганизмов.

Вусловиях повышенной влажности (например, при пребывании трупа в воде) гниение резко замедляется, что объясняется пониженной концентрацией кислорода и более низкой температурой.

Всухой песчаной, хорошо вентилируемой почве гниение развивается быстрее, чем в плотной глинистой с плохой вентиляцией почве.

Трупы, захороненные в гробах и в одежде, подвергаются гниению более медленно, чем просто захороненные в земле и без одежды. Гниение трупа, находящегося в земле, протекает примерно в 8 раз медленнее, чем на воздухе. Трупы детей подвергаются гнилостному разложению быстрее трупов взрослых лиц, трупы новорожденных и мертворожденных гниют медленнее в связи с отсутствием гнилост-

ной флоры. Ускоренное гниение наблюдается, когда наступление смерти сопровождалось выраженной агонией, в случаях смерти от инфекционных заболеваний , при септических осложнениях, обширных повреждениях кожного покрова, перегревании (так называемый тепловой или солнечный удар) и при некоторых интоксикациях.

Замедление гниения отмечается при смерти от массивной кровопотери, при прижизненном приеме антибиотиков, сульфаниламидных и других антимикробных препаратов.

24. Мумификация трупа, жировоск, торфяное дубление и их судебномедицинское значение

При недостатке кислорода и избытке влаги образуется жировоск (сапонификация), который раньше считался результатом омыления тканей трупа вследствие распада его нейтрального жира и соединения жирных кислот с ионами щелочных и щелочноземельных металлов, содержащимися в воде.

Согласно современным данным, в образовании жировоска главную роль играет перекисное окисление фосфолипидов мембран, возникающее в связи с гипоксией. Эти продукты образуют с белками стойкие соединения на поверхности мембран, что и приводит к сохранению формы клеток и тканей.

Образование жировоска на отдельных частях возможно уже на 3-й неделе после наступления смерти, но полное омыление трупа происходит через год.

Ткани трупа превращаются в сальную серо-желтую массу с прогорклым запахом, которая потом высыхает, становится хрупкой и крошится. При микроскопическом исследовании жировоска структура тканей может хорошо определяться.

Судебно-медицинское значение жировоска:

сохраняет внешний вид трупа, что дает возможность идентифицировать труп

сохраняются повреждения, которые были на трупе: странгуляционная борозда, механические повреждения

по выраженности жировоска можно судить о давности его образования с учетом конкретных условий

При пребывании трупа в сухом воздухе с хорошей вентиляцией возможно развитие позднего трупного высыхания, приводящего к мумификации. При этом масса и объем трупа заметно уменьшаются, ткани становятся плотной консистенции и темно-бурой окраски, а признаки повреждений сохраняются достаточно долгое время.

Мумификация трупа взрослого происходит не ранее чем через 2-3 месяца после смерти.

Судебно-медицинское значение мумификации:

сохраняет в той или иной степени внешний облик трупа, а это позволяет определить его пол, рост, возраст, выявить индивидуальные анатомические особенности, т.е. идентифицировать личность

выявить такие повреждения как странгуляционная борозда, огнестрельные повреждения, повреждения, причиненные острыми орудиями

значение мумификации для определения давности наступления смерти невелико, так как скорость высыхания зависит от трудно поддающихся учету факторов

Изредка встречаются другие виды естественной консервации трупов: при попадании их в нефть или концентрированный солевой раствор, замерзании, торфяном дублении (пребывании трупа в торфяном болоте, где гумусовые кислоты растворяют минеральные соли костей, но консервируют мягкие ткани) и т. д. Все большее распространение приобретает искусственная консервация трупов, методы которой разрабатываются и применяются судебными медиками.