Судебная медицина - ответы к экзамену

Обязательна для лиц, подвергшихся половым преступлениям и с подозрением на источник инфекции.

Ст. 121 УК РФ: заражение ЗППП (преступление против здоровья гражданина и предусматривается уголовная ответственность).

ЗППП: гонорея, ВИЧ-инфекция, сифилис, урогенитальный хламидиоз, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, трихомониаз, генитальный герпес, вирус папилломы.

90.СМЭ установления половой зрелости

Судебно-медицинская экспертиза по делам, связанным с установлением половых состояний, производится экспертами, прошедшими специальную подготовку, либо комиссионно – совместно с врачами акушерами-гинекологами, урологами, венерологами, педиатрами, эндокринологами.

Освидетельствование лиц, не достигших 16-летнего возраста, производится в присутствии родителей или опекунов.

Определение половой зрелости

Поводом для производства данной экспертизы являются:

изнасилование

нарушение половой неприкосновенности

развратные действия с малолетними

требование органов ЗАГС для дачи разрешения на регистрацию брака

Под половой зрелостью понимают такую степень развития организма, при которой половая жизнь является физиологически нормальной функцией, не вызывает расстройства здоровья, и не наносит ущерба дальнейшему развитию организма.

91.СМЭ криминального аборта

Существует понятие «незаконное прерывание беременности» (криминальный аборт), под которым понимают:

1.прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля

2.производство аборта вне лечебного учреждения

3.прерывание беременности в неустановленные законодательством сроки

4.производство аборта с помощью не предусмотренных Минздравом РФ способов и средств

Существуют следующие способы прерывания беременности:

механический – путем введения в полость матки различных предметов, инородных тел, в том числе выскабливание полости матки, а также вакуум-аспирация

химический – введение непосредственно в полость матки раздражающих веществ (растворы мыла, спирта, щелочи, аммиака, йода, гипертонического солевого раствора)

физический – в частности, термический, путем введения в половые пути беременной горячей жидкости, прием горячих ванн нижней половины туловища и ног

биологический (фармакологический) – заключается в использовании различных медикаментозных средств (хинин, адреналин, пахикарпин), а также гормональных препаратов.

Все перечисленные методы, использованные для незаконного прерывания беременности, могут сопровождаться различными осложнениями, иногда приводящими к смерти.

Для установления бывшей беременности и ее прерывания принимаются во внимание:

общие признаки беременности

инволюция матки

гормональные сдвиги

наличие частиц плодного яйца при цитологическом исследовании маточных выделений

изменения характера секрета молочных желез (при микроскопическом и цитологическом исследованиях), липидного, белкового и других видов обмена веществ (сохраняются после прерывания беременности в течение 40 дней)

данные медицинских документов

ряд иных признаков – следы крови на белье, одежде, постели; следы от введения различных веществ и предметов во влагалище и матку

нагноительные процессы в полости матки и в придатках

Нередким осложнением при внебольничном прерывании беременности является бесплодие. Прерывание беременности также может сопровождаться прободением матки, кровотечением, воздушной эмболией, сепсисом, нередко приводящими к смерти потерпевшей. В таких случаях признаки бывшего аборта устанавливаются при исследовании трупа.

На бывший аборт указывают:

повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки

наличие в них инородных тел и жидкостей, которыми производилось вмешательство

отслойка плаценты

отсутствие плодного яйца или его части

наличие в матке плацентарной площадки

наличие ворсин хориона, плодных оболочек (последнее подразумевает проведение обязательного гистологического исследования нескольких кусочков тканей матки из области плацентарной площадки) и истинного желтого тела в одном из яичников, по размерам которого можно судить о сроке беременности

наличие воспалительных изменений эндометрия, степень котрых помогает решить вопрос о давности аборта

При оценке причин установленного аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша. Он может быть обусловлен патологическими процессами в зародыше, а также инфекционными заболеваниями матери, ее интоксикациями, эндокринными, гинекологическими, венерическими заболеваниями, патологией почек, декомпенсированным пороком сердца.

При установлении способа аборта принимаются во внимание:

данные осмотра места происшествия – бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы

наличие механических повреждений влагалища и матки, осбенно канала шейки матки – осаднения, кровоизлияния, раны и перфорации, что указывает на введение в полость матки инородных тел

химические ожоги и изменение слизистой оболочки влагалища

– признаки впрыскивания в полость матки различных веществ (спиртового раствора йода, раствора перманганата калия)

При подозрении на химический способ аборта применяют судебнохимическое исследование выделенийили соскоба слизистой оболочки матки, а также вещественных доказательств, обнаруженных при осмотре места происшествия или изъятых при обыске.

Определенное значение для установления способа аборта имеет оценка причины смерти. Смерть от воздушной эмболии обычно обусловлена введением в полость матки жидкости вместе с воздухом с помощью резиновой груши.

XI. СМЭ В СЛУЧАЯХ ВНЕЗАПНОЙ (СКОРОПОСТИЖНОЙ) СМЕРТИ

10. Скоропостижная смерть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ее генез и судебно-медицинская диагностика

Острая коронарная недостаточность

Морфологические изменения при ОКН обнаруживаются как в венечных артериях, так и в мышце сердца:

1.увеличение размеров и веса сердца

2.мышца сердца дряблая, неравномерного кровенаполнения, сердце распластывается на столе, верхушка его закруглена

3.в расширенных полостях сердца жидкая кровь или рыхлые красные свертки

4.участки «повреждения» миокарда

5.участки жировой и вакуольной дистрофии миокарда

6.очаги коагуляционного некроза мышц

При микроскопии:

1.расстройство кровообращения (резкое венозное полнокровие, участки стаза в капиллярах, интрамуральные кровоизлияния)

2.отек стромы миокарда

3.огрубление аргирофильного каркаса

4.плазморрагии (белковое пропитывание) в стенках артерий

5.кровоизлияния, стазы в сосудах, снабжающих кровью атеросклеротические бляшки

6.периваскулярный отек

7.разрывы бляшек

8.в мелких сосудах эпикарда сужение просвета, утолщение интимы, скопление гомогенных или мелкозернистых белковых масс

9.свежие пристеночные тромбы

Стенокардия

1.венозное полнокровие всех внутренних органов

2.острый отек легких

3.атеросклероз, с преимущественным поражением коронарных артерий

4.мышца сердца плотная на ощупь, неравномерного кровенаполнения

5.в полостях сердца жидкая кровь

При микроскопии:

1.острое расстройство кровообращения (стазы, расширение вен, парез сосудов, интрамуральные кровоизлияния, кровоизлияния и плазморрагии в бляшки)

2.выраженный интерстициальный отек

3.огрубление и фрагментация аргирофильных волокон

4.гипертрофия мышечных волокон с частичной фрагментацией

Инфаркт миокарда

Выделяют 4 морфологические стадии развития инфаркта миокарда:

1.донекротическая (предынфарктная)

2.стадия некроза

3.стадия организации инфаркта

4.стадия постинфарктных изменений

Инфаркт миокарда, обычно, формируется к концу вторых суток от начала приступа стенокардии и характеризуется тотальным некрозом мышечных волокон, стенок интрамуральных сосудов и стромы. Инфаркт миокарда возникает почти исключительно в стенке левого желудочка сердца.

Различают субэпикардиальный, интрамуральный, субэндокардиальный и трансмуральный инфаркты миокарда (в зависимости от локализации зоны некроза). Инфаркт миокарда (некроз), как правило, ишемический, изредка геморрагический или смешанный.

Донекротическая (предынфарктная) стадия:

1.сердце, в большинстве случаев, не увеличено в размерах, вес от

300 до 500 г

2.полости сердца несколько расширены, заполнены жидкой кровью или жидкой кровью с красными свертками

3.мышца сердца плотная на ощупь, неравномерного кровенаполнения, тусклая

4.выявляются нечеткие, с неровными краями, неравномерно окрашенные очаги (чередование ишемических и полнокровных участков)

При микроскопии:

1.острые расстройства кровообращения (вены переполнены кровью, в капиллярах стазы, периваскулярные кровоизлияния, интерстициальный отек, набухание и разрыхление адвентиции сосудов (мелких и крупных)

2.исчезновение поперечной исчерченности, а также фрагментация и дискоидный распад мышечных волокон

3.метахромазия миокарда

4. развитие коллатерального кровообращения

Некротическая стадия инфаркта миокарда:

Макроскопически: инфаркт миокарда (1-2 дневной давности) участок желтого, грязно-желтого или серо-зеленого цвета с неровными, фестончатыми, нечеткими краями, с кровоизлияниями вокруг или в толщу его. Участок тестовидной консистенции, легко рвется.

При микроскопии:

1.расстройство кровообращения преимущественно местного характера (множественные кровоизлияния, иногда сильные, лейкоцитарные инфильтраты вокруг сосудов, скопление лейкоцитов по периферии очагов некроза и внутри их)

2.мышечные волокна гомогенизированы, плохо контурируются, исчезновение поперечной исчерченности

3.строма миокарда отечная

4.метахромазия соединительной ткани

Вучастке инфаркта (на 3-4 сутки) выявляется зона «повреждения» в виде сливающихся очагов дискоидного распада фуксинофильной дегенерации, жировой и вакуольной дистрофии только в мышечной ткани, при сохранении стромы и сосудов.

Стадия организации инфаркта миокарда:

Рассасывание некротизированных мышечных волокон и замещение молодой, богатой клеточными элементами, впоследствии зрелой, соединительной тканью.

При микроскопии:

1.чередование участков молодой и зрелой соединительной ткани с участками грубой рубцовой ткани

2.дистрофия и некроз мышечных волокон

3.метахромазия соединительной ткани

4.ткань миокарда отечна, строма разрыхлена

5.утолщение и склерозирование стенок мелких и средних артерий

Стадия постинфарктных изменений:

1.происходит перестройка рубца, который, частично или полностью, замещается жировой тканью

2.небольшие очаги дистрофии и атрофии мышечных волокон

3.периваскулярный склероз

Хроническая коронарная недостаточность

Хроническая коронарная недостаточность служит фоном, на котором развертываются симптомы острой коронарной недостаточности (возникают ее обострения):

1.гипертрофия мышцы сердца (вес до 500-600 г и больше)

2.рубцовые изменения в миокарде (постинфарктные стабильные рубцы, сливные, сетчатые, диффузный миофиброз и т.д.)

3.атеросклероз венечных артерий (единичные стенозирующие бляшки, диффузный коронаросклероз, поражение вторичных ветвлений коронарных артерий)

4.стеноз коронарных артерий

нестенозирующий коронаросклероз

нерезкий стеноз

умеренное сужение

резкое сужение

облитерация просвета

«Повреждения» миокарда

«Повреждениями» условно называют различные, обычно очаговые, дистрофические, некробиотические и некротические процессы в миокарде и рассматриваются как промежуточные состояния между стенокардией и инфарктом миокарда.

Морфологические «повреждения» разнообразны:

вакуольная дистрофия мышечных волокон

очаговый миолиз

жировая дистрофия

коагуляционный некроз

базофильная дегенерация

прогрессирующий кардиосклероз

«Повреждения» локализуются преимущественно в субэндокардиальных отделах желудочков сердца, трабекулярных и папиллярных мышцах в области верхушки сердца.

В отличие от инфаркта миокарда «повреждения» характеризуются дистрофическими, некробиотическими и некротическими изменениями одних только мышечных волокон при сохранении стромы и мелких сосудов.

Патоморфологическая характеристика причин смерти при ИБС

При ишемической болезни сердца смертельный исход может наступить на любом этапе заболевания (в течение приступа ОКН или в период становления, организации и рубцевания инфаркта миокарда).

Механизм смерти в подобных случаях бывает различным:

1.фибрилляция желудочков сердца

2.асистолия