плаценту из маточной артерии и выде-

действия анестезии на плод:

ляет углекислоту через плаценту в ма-

·

Угнетение,

которое

непосредственно

точную вену. Поэтому любое значи-

вызванно препаратом для анестезии;

тельное уменьшение маточного кро-

·

Угнетение,

вызванное

артериальной

вотока, какие–бы причины его не вы-

гипотензией матери;

звали, вызывает одновременно и на-

·

Угнетение,

вызванное

гипоксическим

рушение оксигенации тканей плода.

состоянием матери.

К такому же последствию при-

ведет и снижение сатурации гемогло-

Препараты для анестезии и их

бина кислородом в организме матери.

влияние на мать и плод

Следует отметить, что к концу бе-

ременности маточный кровоток состав-

Ингаляционные анестетики

ляет примерно 20 – 25 % сердечного вы-

броса матери. Плод начинает страдать,

Интересно,

что минимальная

альвео-

если плацентарный кровоток уменьшает-

лярная концентрация (МАК)

ингаляци-

ся вдвое. При внезапном резком умень-

онных

анестетиков снижена

у

беремен-

шении или прекращении кровотока через

ных женщин приблизительно на треть.

плаценту за счет интенсивной экстракции

Причина этого не ясна, предполагают,

кислорода

из

межворсинчатого

- про

странства у плода появляетсянесколь-

что это связано с измененным уровнем

гормонов и эндорфинов.

Напомним МАК

ко дополнительных минут для своей

у молодых небеременных пациентов:

жизнедеятельности.

фторотан – 0,72 об%, изофлуран – 1,28

Известно, что большая часть кро-

об%, севофлуран – 2,6 об%. Закись азо-

ви плода, прежде чем по системе пупоч-

та, фторотан, севофлуран, изофлуран

ной вены попасть в большой круг крово-

легко проникают через плаценту. Сте-

обращения, попадает в печень. В данном

пень угнетения плода зависит от концен-

случае, печень плода является своеоб-

трации анестетика и длительности его

разным биологическим фильтром, и ак-

применения (т.е.

от

суммарной

дозы).

тивно участвует в процессе метаболизма

Закись азота в 50 об% концентрации, 0,5

и элиминации лекарственных препара-

об % фторотан, изофлуран 1 об%, се-

тов. В нормальных условиях печень пло-

вофлуран 1,5 об% не

оказывают угне-

да активно метаболизирует местные ане-

тающего действия на плод. Закись азота

стетики, глюкуронизация морфина и дру-

не

обладает

релаксирующим

действием

гих

наркотических

аналгетиков

может на

матку

и

не

ухудшает

-маточно

быть даже более высокой, чем у взрос-

плацентарный

кровоток. Кроме

этого,

лых.

Но

метаболизма бензодиазепи-

закись

азота

в65%

концентрации

нов не происходит,

поэтому препараты

практически в два раза снижает МАК

этой группы могут быть причиной дли-

основных галогенсодержащих анесте-

тельной депрессии плода и способство-

тиков.

вать гипербилирубинемии. К сожалению,

При

использовании

фторотана

в

при развитии ацидоза у плода, какие бы

концентрации 1 об%, или 70% закиси

причины его не вызвали, метаболические

азота,

угнетение плода наступает за7–

возможности его резко снижаются, и со-

10 минут. Но это действие анестетиков

ответственно, повышается риск развития

можно

сравнительно

быстро

устранить

побочных реакций препаратов. Примени-

путем вспомогательной вентиляции но-

тельно к анестезиологии, это, чаще все-

ворожденного через маску. Фторотан об-

го, проявляется в развитии посленаркоз-

ладает

релаксирующим

действием

на

ной депрессии плода.

матку, но риск развития гипотонических

Подведем итоги - существуют три ос-

кровотечений преувеличен, так как для

новные

группы

причин угнетающего

этого

требуется

высокая

концентрация

препарата (более 2,0%). Снижая концен-

Следует избегать введения наркоти-

трацию катехоламинов в крови, фторо-

ческих аналгетиков матери, по край-

тан улучшает (по крайней мере, не ухуд-

ней мере, в течение часа до опера-

шает) маточно-плацентарный

кровоток.

ции, и во время операции до извлече-

Мне так и не удалось выяснить,

ния плода.

как родился миф, что фторотан не яв-

Тиопентал натрия

ляется аналгетиком. На самом деле

фторотан, как и другие фторсодержащие

Тиопентал натрия

нашел самое

ингаляционные

анестетики,

является

широкое применение в отечественной (и

сильным

аналгетикам.

Надо

заметить,

не

отечественной)

акушерской

анесте-

что фторотан в странах с развитой эко-

зиологии

номикой в настоящее время практически

Оказывают отчетливый

дозозави-

не используется. Дело в том, что у от-

симый угнетающий эффект. Введение

дельных

больных

фторотан

способен тиопентала

натрия в дозе 4 мг/кг не ока-

вызвать токсический гепатит. Считается,

зывает существенного влияния на плод,

что анестезия с фторотаном может при-

однако приблизительно у каждой четвер-

водить к летальному исходу с частотой

той пациентки будет сохранено созна-

1:35000. Но это только у взрослых паци-

ние во время операции. Доза 8 мг/кг час-

ентов, у детей он безопасен. Кроме это-

то вызывает длительное угнетение пло-

го, он сильно

сенсибилизирует

мио-

да. Угнетение плода при использовании

кард к катехоламинам.

малых доз барбитуратов возникает из-за

В

настоящее

время

наибольшее

незрелости печени плода (недоношенная

распространение в мировой

акушерской

беременность)

или

при

развитии

ее

анестезиологической

практике

получили

функциональной недостаточности (аци-

севофлуран, изофлуран. Сравнительно

доз, гипоксия).

недавно они стали доступны и у нас

в Заметного

влияния

на

сократительную

стране. Оба препарата не вызывают ток-

способность матки тиопентал натрия в

сических гепатитов, они не провоцируют

обычных дозах не оказывает.

аритмогенное

действие

катехоламинов.

Препараты обеспечивают очень высокую

Кетамин

управляемость

анестезией.

Севоран

При применении в дозе 1 мг/кг ке-

действует чрезвычайно быстро, и позво-

тамин вызывает достаточно длительную

ляет

за 1-3

минуты

достичь

хирургиче-

депрессию

плода,

сопровождающуюся

ской

стадии

анестезии. Изофлуран при

развитием

ригидности

скелетных мышц,

1 об% и севофлуран 1,5 об%, не сни-

что затрудняет проведение ИВЛ. Сильно

жают тонус матки и не уменьшают ма-

повышает

маточный

тонус,

что

в

ряде

точный кровоток. А при 2МАК они хо-

случаев,

ухудшает

маточно-

рошо релаксируют матку. Эти факторы

плацентарный

кровоток.

Однако

в

усло-

определили широкое использование ука-

виях

гипотонии кетамин

способен

повы-

занных препаратов в акушерской практи-

сить системное давление и улучшить ма-

ке.

точно-плацентарный кровоток.

Угнетаю-

Наркотические аналгетики

щее

влияние

кетамина

на

плод

в

дозах

0,25–0,5 мг/кг существенно ниже. Хоро-

Наркотические

аналгетики

вызы-

ший

аналгетик. Зарубежом

кетамин

в

вают у плода угнетение дыхания,

в

акушерской

практике

используется

-ис

меньшей степени, кровообращения. Дли-

ключительно редко, первую очередь, из-

тельность угнетающего действия нарко-

за своих психомиметических

эффектов.

тиков на плод и на новорожденного зна-

В нашей стране – один из основных пре-

чительно превышает продолжительность

паратов в акушерской практике.

их обезболивающего эффекта у матери.

Бензодиазепины

его для проведения кесарева сечения

Диазепам в дозе 0, 3–0,5 мг/кг вы-

применяют в единичных лечебных учре-

ждениях.

зывает у плода тяжелое и длительное

угнетение в виде гипотонии скелетных

Местные анестетики

мышц и гладкой мускулатуры, гипотер-

мию,

задержку

мочи

и

кала, иногда –

В настоящее время чаще всего

желтуху. Метаболиты диазепама опре-

используются препараты амидной груп-

деляются в крови до 8 суток, они тоже

пы – лидокаин, бупивакаин, ропивакаин.

способны вызывать длительную депрес-

При использовании эпидуральной ане-

сию новорожденного. Мидазолам так же

стезии у новорожденного редко возника-

вызывает

достаточно

длительную - де

ют системные признаки угнетения ЦНС и

прессию

плода.

Т.е. эти препараты не

сердечно–сосудистой системы.

Однако

должны

применяться

в

качестве -ос

при тонких физиологических исследова-

новного

анестетика

в

ниях

признаки

интоксикации

местными

акушерской

практике до извлечения плода.

анестетиками выявляется в большинстве

Однако в малых дозах диазепам и мида-

случаев, правда какое это имеет практи-

золам находят применение в акушерской

ческое

значение,

сказать

трудно. При

анестезиологии, поскольку они устраня-

правильно проводимой спинальной ане-

ют дискомфорт

и тревогу в родах, по-

стезии признаки интоксикации отсутст-

тенцируют

обезболивающее

действие

вуют.

Указанные

методы

считаются на

наркотических аналгетиков.

сегодняшний день самыми безопасными

методами обезболивания рожениц. Они

Пропофол

оказывают

наименьшее

депрессивное

влияние на новорожденного.

Как известно, фирма-изготовитель

Внимание!

Анестезиолог

может

не проводила изучение возможного при-

менения пропофола в акушерской прак-

уменьшить

депрессивное

влияние

средств

для анестезии на плод дву-

тике и не рекомендовала его, ввиду не-

изученности

вопроса,

у

беременных

мя основными способами:

женщин и детей. Но в последнее десяти-

· уменьшением дозы

вводимого пре-

летие проведено множество исследова-

парата;

ний, где была показана безопасность

· уменьшением времени воздействия

применения

пропофола

у

акушерских

препарата на плод.

пациентов. В настоящее время он широ-

Угнетение, вызванное артери-

ко применяется практически во всех раз-

витых странах

при

анестезиологическом

альной гипотензией матери

обеспечении

кесарева

сечения. Напри-

Под гипотонией следует понимать

мер,

в

США,

Аргентине

он стал

самым

снижение систолического давления ниже

используемым препаратом для проведе-

100 мм рт.ст или на 20% ниже исходного

ния

индукции

при

кесаревом

сечении. В

уровня. Артериальная

гипотония, про-

дозе 2-3 мг/кг он обладает сравнимым с

должающаяся

более

четырех

минут,

тиопенталом

натрия угнетающим

дейст-

вызывает

редуцирование плацентарного

вием на плод.

По уровню комфортности

кровотока и ацидоз плода. Продолжи-

для

пациента

он

заметно

превосходит

тельная

гипотензия, сопровождающаяся

все другие анестетики: он реже вызывает

гипоксией и ацидозом,

приводит к необ-

тошноту

и

рвоту,

обеспечивает

более

ратимым

повреждениям, в

первую оче-

раннее

пробуждение

больного, обеспе-

редь, ЦНС плода. Особенно часто разви-

чивает наименьшую послеоперационную

вается

гипотония (до 40%)

при

регио-

сонливость

пациента.

В

нашей

стране

нарных

методах

анестезии. Правда, в

этих случаях,

хороший кровоток в меж-

дах наблюдались эпизоды гипоксии ма-

ворсинчатом

пространстве

сохраняется

тери или плода, мать страдает сахар-

несколько дольше.

ным диабетом или имелись признаки

гестоза, наиболее

вероятной

причиной

Внимание! Гипотензия любой этио-

является асфиксия.

логии крайне опасна для плода

и

При

оперативном

родоразреше-

должна быть немедленно устранена.

нии, если эпизоды гипоксии и гипотонии

Угнетение, вызванное гипок-

отсутствовали,

можно

предполагать

фармакологический генез депрессии.

сическим состоянием матери

Уже

более 40 лет шкала

Апгар

Любая гипоксия у матери, какие

служит стандартным методом оценки со-

стояния новорожденных. Через 1 минуту

бы причины ее не вызвали (угнетение

после рождения оценивают5 клиниче-

дыхания при использовании наркотиче-

ских

показателей

по3 –

ступенчатой

ских

средств,

затянувшаяся

интубация,

шкале в баллах (см. табл.№2, стр28).

неправильное

ведение

периода потуг

и

Оценка в 10 баллов означает, что ново-

т.д.), приводит к возникновению гипоксии

рожденный

находится

в

максимально

плода

и

развитию

.

ацидоза

О

возможных последствиях этого

благополучном состоянии.

Для

медикаментозного

угнетения

мы говорили в предыдущем разделе. Ес-

характерна

нормальная частота сердце-

ли у матери имеется анемия, то гипоксия

биения, но остальные показатели оцени-

и ацидоз плода развивается даже при

ваются в 1 балл. При воздействии внеш-

небольшом снижении насыщения гемо-

ней стимуляции у новорожденных с ме-

глобина кислородом.

дикаментозным

угнетением

отмечается

Внимание! Любая гипоксия у матери

увеличение частоты дыхания и повыша-

ется мышечный тонус.

Но если их оста-

должна быть своевременно диагно-

вить в покое, то угнетение

возникает

стирована и устранена.

вновь.

Для

своевременной

диагностики

У

новорожденных

в

состоянии

асфиксии

внешние

воздействия,

чаще

гипоксии плода надо постоянно следить

всего, не вызывают увеличение частоты

за его

состоянием.

Пульсоксиметрия

дыхания и мышечного тонуса. Для этих

должна

быть

постоянным

компонентом

детей характерно наличие брадикардии.

мониторинга у этих больных.

Подтвердить

диагноз

асфиксии

У больных с анемией анестезиолог–

позволяет определение рН крови в -пу

почных сосудах или крови из кожи голов-

реаниматолог должен проявлять пре-

ки плода.

Нормальный рН крови состав-

дельную осторожность, и не допус-

ляет 7,25 – 7,35. Снижение рН капилляр-

кать,

даже кратковременных, эпизо-

ной крови ниже 7,20 указывает на выра-

дов гипоксии.

женную асфиксию, а значения от 7,20 –

7,24

свидетельствуют

о

преацидозе и

Оценка степени угнетения

требуют

дальнейшей

оценки

состояния

плода.

плода. Возможные последст-

Нормальнае

значения

рН, най-

вия угнетения плода

денные у новорожденных с явными при-

Очень важно определить, вызвано

знаками угнетения, чаще всего указывает

на медикаментозное происхождение это-

угнетение

лекарственным

препаратом,

го состояния.

или

патологическим

состоянием

типа

асфиксии или травмы.

Для этого надо

правильно

собрать анамнез.

Если в ро-