Факторы риска

Фактор риска – это то, что влияет на вероятность возникновения заболевания. При различных опухолях существуют различные факторы риска. От некоторых факторов риска, например курения, можно избавиться. Такие факторы риска, как возраст или семейный анамнез, изменить нельзя. Наличие одного или нескольких факторов риска еще не означает обязательного развития болезни.

Наличие предшествующей патологии печени, чаще всего цирроза, вне зависимости от этиологии.

1. Вирусы гепатита В, С и D (Hbs антиген обнаруживают у 70-90% больных первичным раком печени); по данным ВОЗ, в течение 8 лет после заражения гепатитом С эта форма рака развивается у каждого шестого больного. Подобной зависимости от вируса гепатита А не существует. Таким образом, профилактика гепатоцеллюлярного рака печени включает в себя вакцинацию групп повышенного риска.

2. Алкоголь. Алкогольный цирроз является одним из факторов риска возникновения рака печени. Атрофическая клеточная дегенерация ведет к развитию признаков клеточной атипии.

3. Описторхозная инвазия. Болезнь отличается очаговостью – в речных бассейнах, при употреблении сырой или термически плохообработанной рыбы карповых пород. Кошачья двуустка длительно паразитирует в желчных путях, вызывая дегенеративные изменения в протоках, резко усиливая риск развития холангиокарциномы.

4. Промышленные продукты - поливинилхлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители (например, тетрахлористый углерод, нитрозамины), органические хлорсодержащие пестициды.

5. Анаболические стероиды - мужские гормоны используются некоторыми спортсменами. Длительное применение анаболических гормонов может несколько повысить риск развития рака печени.

6. Употребление в пищу продуктов, приготовленных из сельскохозяйственных зерновых культур, зараженных грибком Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин В, (земляные орехи, пшеница, соевые бобы, кукуруза, рис), с которым связывают высокий уровень заболеваемости в странах Юго-Восточной Азии и Южной Африки.

7. Врожденный гемохроматоз (повышенное содержание железа в ткани печени). Реже первичный билиарный цирроз. Тирозинемия, редкое состояние, приводящее к перерождению здоровой печеночной ткани в опухолевую у детей.

В общем, вне зависимости от этиологии цирроза, риск злокачественного перерождения находится в пределах 30% и увеличивается с течением времени. В Африке и Азии, где инфицирование плода вирусом гепатита В происходит от матери во время родов, первичный рак печени возникает у лиц молодого возраста. Во Франции он наблюдается исключительно на фоне вирусного (HCV, HBV) либо алкогольного цирроза, у лиц после 50 лет преимущественно мужского пола. Первичный рак на фоне здоровой печени является казуистикой и может быть спровоцирован приемом химических канцерогенов (афлотаксин в Африке).

Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM (гепато - и холангиоцелюлярный рак)

В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998 год), полностью соответствующее пятому изданию AJCC руководства по стадированию рака (1997 год) и одобренное всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.

Основные формы (рис. 29).

Т – первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 – первичная опухоль не определяется.

T1 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.

T2 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.

T3 – солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов.

T4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке)

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены.

N1 – имеется поражение лимфатических узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки метастазами.

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов.

M1 – наличие отдаленных метастазов.

pTNM – патологическая классификация

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям.

pN0 – при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов.

G – гистопатологическая дифференцировка

Gх – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированные опухоли.

.

Клиническая картина первичного рака печени

Гепатоцеллюлярная карцинома может осложнять течение известного цирроза либо проявиться через декомпенсацию ранее никак не проявившего себя цирроза. Первичный рак печени возника­ет на поздних стадиях цирротической болезни печени или во время развития осложнений, что значительно снижает возможность своевременной диагностики и лечения этого тяжелого заболевания.

На первое место выступают общие симптомы ракового процесса:

- похудение без видимых причин;

- длительное отсутствие аппетита;

- чувство переполнения желудка при приеме малого количества пищи;

- увеличение размеров печени или выявление опухоли в области печени;

- продолжительная боль в животе;

- желтовато-зеленый цвет кожи и глаз (желтуха);

- усиление слабости при наличии гепатита или цирроза.

В начале заболевания пациенты жалуются на общую слабость, похудание, снижение трудоспособности, утомляемость. Наблюдается анорексия, психическая депрессия. В более поздних стадиях болезни развиваются асцит, желтуха, холемические кровотечения, гипертермия. Кроме того, больные предъявляют жалобы на постоянные тупые боли в правом подреберье, что связано с растяжением глиссоновой капсулы печени.

При физикальном исследовании выявляют гепатомегалию (у 30%), плотную опухоль в виде узла или плотный бугристый нижний край печени. Интраорганные метастазы выявляют у 48-73% больных. Быстрое прогрессирование симптомов болезни у больных циррозом печени указывает на развитие рака. Большинство методов исследования выявляют лишь косвенные признаки ракового процес­са, характерные для наличия в ткани печени объемного образова­ния (или образований). Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухо­левого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. При гепатоцеллюлярном раке в крови больных обнаруживают АФП (эмбриональный белок).

Осложнения чаще связаны с разрывом опухолевого узла, сопровождающимся кровотечением в брюшную полость, распадом опухоли с ее инфицированием и абсцедированием, гнойным холангитом, сдавлением магистральных желчевыводящих путей, воротной или полой вены (что клинически проявляется желтухой у 50% больных, асцитом у 70% больных).

Опухоль возникает в виде ограниченного очага, затем прорастает воротные сосуды, метастазирует внутрипеченочно через ветви портальных сосудов. Этим можно объяснить многоочаговый характер опухоли, опухолевую эмболизацию ветвей и ствола воротной вены.

С этими феноменами связано появление следующих симптомов:

- усиление портальной гипертензии, проявляющейся в виде кровотечений из желудочно-кишечного тракта;

- появление и усиление асцита, который впоследствии становится некоррегируемым и зачастую геморрагическим;

- появление и усиление печеночно-клеточной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия).