Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим симптомам до начала лечения (gina, 2005)

Ступень 1. Интермиттирующая БА.

Симптомы реже 1 раза в неделю.

Короткие обострения.

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ < 20%.

Ступень 2. Персистирующая БА легкого течения.

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.

Обострения могут влиять на физическую активность и сон.

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

ОФВ1 и ПСВ > 80% от должных значений.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ 20 – 30 %.

Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести.

Ежедневные симптомы.

Обострения могут влиять на физическую активность и сон.

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

Ежедневный прием в2-агонистов короткого действия.

ОФВ1 или ПСВ 60 – 80% от должных величин.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%.

Ступень 4. Персистирующая БА тяжелой степени.

Ежедневные симптомы.

Частые обострения.

Частые ночные симптомы.

Ограничение физической активности.

ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных величин.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%.

Этот раздел классификации БА, основанный на тяжести болезни, важен в ситуации, когда необходимо принять решение в лечебной тактике при оценке состояния пациента. Это связано с предложенным ступенчатым подходом к лечению БА, при котором активность терапии увеличивается при возрастании степени тяжести заболевания.

Примеры формулировки диагноза БА, исходя из предложенных классификаций.

Интермиттирующая БА, аллергическая, легкое течение, ремиссия.

Персистирующая БА, аллергическая, легкое течение, ремиссия.

Персистирующая БА, смешанная (аллергическая, аспириновая), средней степени тяжести, тяжелое обострение.

Персистирующая БА, смешанная, гормонозависимая, тяжелое течение, обострение.

Препараты для лечения бронхиальной астмы

А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС)

• Системные ГКС

• Ингаляционные ГКС (ИГКС)

• «Жидкие» ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров)

2. СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

3. АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Б. БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

1.БЕТА-2-АГОНИСТЫ

• Короткого быстрого действия

• Длительного быстрого действия

• Длительного медленного действия

2. АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

3. МЕТИЛКСАНТИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИГКС+ бета-2-агонист).

А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – основные препараты для лечения больных бронхиальной астмой.

Глюкокортикостероиды – самые активные из противовоспалительных препаратов. Под действием ГКС уменьшается количество (активируется апоптоз) основных клеток воспаления дыхательных путей и происходит торможение синтеза этими клетками медиаторов воспаления и аллергии. Системные ГКС давно используются для лечения больных БА. Делятся на несколько групп.

По происхождению:

• природные (гидрокортизон);

• синтетические (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.).

По продолжительности действия:

• короткого (гидрокортизон);

• средней продолжительности (преднизолон, метилпреднизолон);

• длительного (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).

По химическому составу:

• преднизолоновой группы: преднизон, преднизолон, метипред;

• триамсинолоновой группы: триамсинолон, берликорт, полькортолон.

Назначаются парентерально или per os.

Побочные эффекты системных ГКС.

• угнетение функции и атрофия коры надпочечников (формируется с 4-7 дня ежедневного приема);

• синдром отмены, стероидозависимость;

• остеопороз, переломы, асептические некрозы костей, задержка роста;

• кушингоидный синдром;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет;

• катаракта, глаукома;

• мышечная слабость;

• истончение кожи с образованием стрий, облысение;

• поражение сосудистой стенки с развитием «стероидного васкулита»;

• эрозивный гастрит или язвы желудка (“немые”, безболевые язвы, которые манифестируют кровотечением и перфорацией);

• острые психозы, эйфория, депрессия, мания;

• панкреатит, жировая дистрофия печени;

• подавление иммунитета, обострение хронических инфекционно-воспалительных процессов, в том числе туберкулеза;

• гематологические изменения, которые проявляются гранулоцитозом без сдвига лейкоцитарной формулы влево (обусловлены стимулирующим влиянием стероидов на гранулоцитопоэз).

Ингаляционные ГКС (ИГКС).

На сегодняшний день являются ведущей лекарственной формой ГКС для лечения БА. Основное действие ИГКС – выраженная местная противовоспалительная активность (сопоставимая с системными ГКС).

Кроме того, имеют ряд преимуществ по сравнению с системными ГКС:

• высокое сродство к бета-2-адренорецепторам;

• более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;

• значительно меньше побочных эффектов.

Основные препараты:

Беклометазон дипропионат (Альдецин, Беклазон).

Будесонид (Пульмикорт, Пульмикорт Турбухалер).

Флутиказона пропионат (Фликсотид).

Местные побочные эффекты ИГКС:

• осиплость голоса (дисфония),

• кандидоз ротоглотки,

• раздражение глотки,

• кашель.

В большей степени выражены при использовании аэрозольных ИГКС, реже при использовании порошковых ингаляторов.

Системные побочные эффекты ИГКС:

• подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

• стероидная остеопения и остеопороз;

• кровоточивость кожи;

• катаракта и глаукома.

Системные побочные эффекты развиваются редко, при назначении больших доз ИГКС, обусловлены всасыванием ИГКС из желудочно-кишечного тракта (после заглатывания) и дыхательных путей (чаще при использовании аэрозолей).

Профилактика возможных побочных эффектов ИГКС.

• назначение минимальной необходимой дозы ИГКС;

• использование порошковых ингаляторов и спейсеров для аэрозолей;

• полоскание рта после каждой ингаляции;

• правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).

«Жидкие» ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров) используются в Российском здравоохранении в течение последних лет.

Имеют значительную противовоспалительную активность (превосходящую активность ИГКС). В то же время оказывают побочных эффектов не больше, чем ИГКС.

Высокая эффективность этих препаратов позволяет использовать «жидкие» ГКС для лечения обострения БА (как альтернативу системным ГКС), а не только в качестве препаратов базисной терапии. Применяется суспензия будесонида (пульмикорт) для ингаляций с помощью небулайзера.

Возможные побочные эффекты те же, что и при использовании ИГКС.

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток давно и широко используются для лечения больных БА. Противовоспалительный эффект значительно ниже, чем у ИГКС.

Основные препараты:

• кромолин натрия (интал)

• недокромил натрия (тайлед)

Препараты этой группы назначают детям, молодым людям при БА легкой степени тяжести.

Побочные эффекты (крайне редко):

• ангионевротический отек, кашель (особенно у интала);

• горький вкус и жжение во рту (только после ингаляции тайледа).

3. Антилейкотриеновые препараты – противовоспалительные препараты, которые относительно недавно стали использовать в клинической практике. Антилейкотриеновые препараты уменьшают эффект лейкотриенов, что проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и слабым противовоспалительным эффектом.

В зависимости от механизма действия выделяют:

• антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст (аколат);

• ингибиторы синтеза лейкотриенов – зилеутон.

Побочные эффекты (развиваются редко). Показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, использование в качестве дополнительных средств при среднетяжелой и тяжелой астме позволяет снизить дозу ИГКС.

Б. БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ – наряду с ГКС являются базисными препаратами для лечения больных БА.