Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – выворачивание (выпадение) наружу через задний проход всех слоев этого органа. Кроме наружного, выделяют так называемое внутреннее выпадение, в основе которого лежит интраректальная инвагинация прямой кишки.

Этиология и патогенез.

Выделяют предрасполагающие и производящие факторы возникновения ректального пролапса.

• К предрасполагающим факторам относят наследственность, особенности конституции организма и формирования связочного аппарата тазовых органов и прямой кишки, глубокий тазовый брюшинный карман, приобретенные изменения мышц тазового дна и сфинктеров заднего прохода.

• Производящими факторами служат острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, тяжелые физические нагрузки, истощение, травмы, тяжелые роды.

Выделяют два основных варианта патогенеза выпадения прямой кишки.

• Первый – развитие выпадения прямой кишки по типу скользящей грыжи. В результате постоянного повышения внутрибрюшного давления и ослабления (дистрофии) мышц тазового дна брюшинный дугласов карман постепенно смещается вниз, захватывая за собой переднюю стенку прямой кишки. Формирование глубокого дугласова пространства сопровождается попаданием в него петель тонкой кишки и расхождением мышц-леваторов, чему также способствует повышение внутрибрюшного давления. При нарастании этих неблагоприятных обстоятельств происходит постепенное пролабирование передней стенки прямой кишки наружу через анальный канал вместе с брюшиной дугласова пространства, как при скользящей грыже. Со временем зона смещения стенки прямой кишки увеличивается и становится циркулярной. Наступает клиническая картина полного выпадения прямой кишки.

• Второй вариант – инвагинационный, когда чрезмерно подвижная прямая кишка инвагинирует (сразу или постепенно) через анальный канал. Возможно, промежуточным этапом является внутреннее «выпадение», когда инвагинируют более проксимальные отделы прямой кишки или дистальная часть сигмовидной кишки. Для внутреннего выпадения характерно образование так называемой солитарной язвы прямой кишки, которая чаще располагается на передней ее стенке несколько выше аноректальной линии.

Клинические проявления.

Заболевание протекает по двум основным вариантам.

• Первый вариант характеризуется внезапным началом, чаще всего, после резкого повышения внутрибрюшного давления в результате тяжелой физической нагрузки, родов или при ослаблении мышц тазового дна и анального сфинктера после резкого кашля или чихания. Во время таких эпизодов или сразу после этого (иногда при первой же дефекации) прямая кишка выпадает на значительном протяжении (8-10 см и более). Нередко при этом возникают сильные боли в животе, что связано с натяжением брюшины и брыжейки. Боли могут быть настолько сильными, что иногда приводят больных в состояние коллапса или даже шока.

• Более часто наблюдают второй вариант – заболевание начинается постепенно, как бы исподволь. Сначала появляются все нарастающие затруднения при опорожнении прямой кишки. Через тот или иной промежуток времени во время дефекации начинает выпадать небольшая часть ее, которая затем после окончания дефекации самостоятельно вправляется в анальный канал. Постепенно выпадающая часть кишки увеличивается в размерах, а для ее вправления требуются дополнительные усилия, вплоть до ручного пособия. Со временем кишка начинает выпадать уже и вне дефекации, при кашле, чихании или даже при принятии вертикального положения. Самостоятельное вправление выпавшей кишки становится неэффективным.

И при первом, и при втором вариантах возникновения заболевания основной жалобой больных является именно выпадение кишки из заднего прохода.

Вторым по частоте симптомом является недержание различных компонентов кишечного содержимого, отмечающееся почти у 80% больных. Особенно часто недержание газов и кала наблюдается при втором варианте заболевания у женщин. Слабость сфинктеров прямой кишки и недостаточность мышц тазового дна – составная часть патогенеза заболевания.

Более чем у половины больных отмечают различные нарушения функции толстой кишки, чаще в форме хронических запоров, что приводит к необхо-

димости постоянного применения слабительных средств или очистительных клизм. Реже заболевание развивается на фоне периодической диареи.

Болевой синдром у больных с выпадением прямой кишки, как правило, не выражен. Он чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Все же примерно половина больных отмечает боли в низу живота, усиливающиеся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При выпадении кишки боли либо уменьшаются, либо проходят совсем.

Характерными жалобами являются патологические выделения из заднего прохода, чаще в виде слизи, но могут быть и кровянистые выделения, обусловленные травмированием мелких сосудов в разрыхленной и отечной слизистой оболочке выпадающей части прямой кишки. Этому способствует образование трещин заднего прохода при частом выпадении кишки.

Нередко больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию. При длительном существовании выпадения прямой кишки, особенно сочетающемся с выпадением матки, больные часто жалуются на различные дизурические расстройства, например частые позывы или, наоборот, прерывистое мочеиспускание.

Из осложнений заболевания в первую очередь следует отметить ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть кишки или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровообращение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.

Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении петель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непроходимости и перитонита.

Классификация.

Практический интерес представляют определение выраженности выпадения прямой кишки, оценка степени компенсации мышц тазового дна и состояния анального жома.

• Степени выпадения прямой кишки:

- первая – выпадает только при дефекации;

- вторая – выпадение возникает не только при дефекации,

но и при физической нагрузке;

- третья – кишка выпадает при ходьбе или даже при принятии

вертикального положения.

• Возможность вправления выпавшей части кишки:

- вправляется самостоятельно;

- необходимо ручное вправление.

• Степень недостаточности анального жома:

- первая – недержание газов;

- вторая – недержание жидкого кала;

- третья – недержание твердого кала.

Важный клинический критерий – возможность самостоятельного вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельствует о степени компенсации мышц тазового дна. Если кишка самостоятельно вправляется, то мышцы тазового дна, прежде всего мышцы-леваторы, находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о декомпенсации мышц тазового дна. Следует также оценивать степень недостаточности анального жома, характерную для большинства больных выпадением прямой кишки.

Диагностика.

Когда больной приходит с жалобами на ощущение инородного тела или тенезмы, необходимо применить специальные методы осмотра, прежде всего в положении «на корточках», при этом выявлению выпадения помогает натуживание больного. Затем больного нужно поместить на смотровое кресло и выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Следует обратить внимание на состояние геморроидальных узлов, тонус и волевые сокращения сфинктера, наличие каких-либо патологических образований, например полипов. При осмотре выпадающей части прямой кишки оценивают ее форму и размеры, состояние слизистой оболочки, наличие зубчатой (аноректальной) линии.

При выпадении прямой кишки обнаруживают циркулярное пространство между стенкой прямой кишки и анальным каналом, это пространство исчезает, если имеется выпадение не только прямой кишки, но и анального канала. Большая длина выпавшей кишки (более 12-15 см) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидной кишки. В случае внутреннего выпадения прямой кишки (инвагинации) большая роль в диагностике принадлежит пальцевому исследованию и ректороманоскопии. При пальцевом исследовании определяют патологическое образование гладкое, эластической консистенции, легко смещаемое по отношению к стенкам прямой кишки, которое может исчезать в коленно-локтевом положении и, наоборот, увеличиваться при натуживании и кашле. Ректороманоскопия в подобных случаях помогает определить характер обнаруженного образования и выявить инвагинат. Кроме того, определяется наличие солитарной язвы, располагающейся, как правило, на передней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Дальнейшее обследование больных должно быть направлено на выявление причин и патогенеза выпадения прямой кишки. Для выявления возможных опухолей, дивертикулеза и других патологических образований толстой кишки необходимо эндоскопическое обследование.

Важный элемент диагностики – рентгенологическое обследование (включая дефектографию), с помощью которого определяют не только наличие инвагината, петель тонкой кишки в выпавшем брюшинном кармане, но и функциональные изменения (выраженность и протяженность колостаза, состояние компенсации мышц тазового дна).

Всем больным выпадением прямой кишки необходимо выполнение физиологических исследований, направленных на оценку функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки, моторно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц тазового дна.

Дифференциальная диагностика.

Выпадение прямой кишки следует дифференцировать от выпадения геморроидальных узлов. За выпадение прямой кишки иногда принимают выпадение крупных полипов или ворсинчатых опухолей. Существенные сложности возникают при наличии внутреннего выпадения и солитарной язвы. В этих случаях необходимо дифференцировать его от эндофитных опухолей с помощью морфологических методов (цитология, биопсия).

Лечение.

Хирургическое лечение выпадения прямой кишки имеет большую историю, уходящую в глубокую древность. Предложено более 200 различных вариантов операций, отличающихся друг от друга принципиально или незначительно. Все способы хирургического лечения подразделяют по своим принципиальным признакам на пять основных вариантов: воздействие на выпавшую часть прямой кишки, пластика анального канала и тазового дна, внутрибрюшные резекции толстой кишки, фиксация дистальных отделов толстой кишки, комбинированные способы.

Операции на выпавшей части прямой кишки.

Резекцию выпавшей части кишки по определенным показаниям применяют у ряда больных, особенно у пожилых при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В настоящее время наибольшее распространение получила операция Делорма – отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом. Она технически проста по выполнению, дает наименьшее числе послеоперационных осложнений и небольшой процент рецидивов выпадения.

Пластика анального канала и тазового дна.

Типичная операция подобного рода – сужение заднего прохода медной (серебряной) проволокой по Тиршу. Вместо проволоки были предложены и другие материалы (серебряная и стальная цепочки, шелковая и лавсановая нити, различные полоски из аутопластических и синтетических материалов). Все эти предложения на практике оказались несостоятельными из-за большого числа послеоперационных осложнений и высокого процента рецидивов выпадения прямой кишки.

Несмотря на большое число предложенных вариантов сужения заднего прохода, все они страдают одним существенным недостатком – слишком механистически и примитивно пытаются устранить сложный патологический процесс. Поэтому они заранее обречены на неудачу, особенно у взрослых больных.

Пластика тазового дна путем сшивания краев мышц-леваторов с подшиванием или без подшивания к прямой кишке, напротив, дает хорошие результаты, но не в качестве самостоятельной операции, а только тогда, когда она дополняет другие хирургические вмешательства, направленные на устранение выпадения прямой кишки.

Внутренняя резекция дистальных отделов толстой кишки.

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки, в том числе и прямой кишки, – радикальное средство от ее выпадения. Однако этот метод лечения не является патогенетически и физиологически оправданным у большинства больных. Поэтому резекции сигмовидной и прямой кишок не нашли распространения среди отечественных хирургов как средство лечения этого заболевания.

В то же время отказываться от выполнения подобных операций не следует, так как у ряда больных «инертная» прямая кишка или долихосигма может быть причиной выпадения. Применение фиксирующих операций может усугубить состояние больных, приводя к усилению запоров и полной потере самостоятельной дефекации. Возникший хронический толстокишечный стаз, сопровождаемый постоянным повышением внутрибрюшного давления, в свою очередь ведет к неизбежному рецидиву выпадения.

Таким образом, резекции сигмовидной и прямой кишок при выпадении кишки должны быть патогенетически обоснованы, их следует выполнять не в качестве самостоятельных операций, а в сочетании с хирургическими пособиями (например, фиксацией), устраняющими другие патогенетические звенья патологического процесса.

Фиксирующие операции.

Фиксирующие операции направлены на удержание прямой кишки в нормальном анатомическом и физиологическом положении. Наиболее логичные с точки зрения сути заболевания методы устранения выпадения прямой кишки применяют уже более 100 лет. Среди многочисленных методов, предложенных за этот период, в настоящее время наибольшее распространение получили следующие: способы Кюммеля-Зеренина – фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса отдельными узловыми швами; Рипштейна – фиксация прямой кишки к мысу крестца с помощью тефлоновой сетки и ее модификация (заднепетлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью синтетической сетки).

В последние годы все большее распространение получает лапароскопический метод хирургического лечения по типу заднепетлевой фиксации прямой кишки с помощью тефлоновой сетки. Этот метод наряду с надежной фиксацией кишки обладает очень важным качеством – малой травматичностью вмешательства, что позволяет сократить стационарный послеоперационный период до 4-5 дней.

Комбинированные методы.

Сложность выпадения прямой кишки нередко вынуждает хирургов прибегать к комбинированным методам хирургического лечения. При этом сочетают различные способы фиксации, пластики и даже резекции дистальных отделов толстой кишки. При наличии у больных внутренней прямокишечной инвагинации (внутреннего выпадения), сопровождающейся образованием солитарной язвы, наиболее целесообразно выполнение резекции дистальных отделов толстой кишки по типу передней и брюшно-анальной. У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению внутрибрюшных операций, показана операция Делорма. Эту операцию рекомендуют выполнять при длине выпадающего отрезка кишки не более 7-8 см.

Прогноз.

При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференцированный выбор способа хирургической коррекции заболевания в зависимости от возраста больных, длительности анамнеза, вида ректального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов. При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 75% оперированных больных удается ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.

Для получения стойкого эффекта хирургического лечения необходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и правильное поведение больных в послеоперационном периоде. Следует устранить факторы, способствующие заболеванию, прежде всего, нормализовать работу желудочно-кишечного тракта и устранить тяжелые физические нагрузки.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Таблицы, слайды, рентгенограммы, хирургические инструменты, ректальное зеркало, ректороманоскопы.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1

Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет.

Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледны. При исследовании живота патологических изменений не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При ректоскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах условного циферблата выявлены спадающиеся геморроидальные узлы с гиперемированной и отечной слизистой над ними.

Гемоглобин крови – 100 г/л.

Каков Ваш предварительный диагноз ?

Какие дополнительные исследования необходимы в данном случае ?

Какова лечебная тактика ?

ОТВЕТ.

У больного внутренний геморрой, кровотечение, анемия.

Для уточнения диагноза необходимо произвести ректоромано- , колоно- или ирригоскопию.

После проведения антианемической терапии показана операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану (иссечение геморроидальных узлов с предварительной перевязкой ножки).

2

Больная 40 лет жалуется на боли в области анального отверстия, которые возникают в конце акта дефекации, и наличие следов крови в кале. Больна в течение 6 месяцев. Вначале боли были особенно резкими, затем их интенсивность уменьшилась. При осмотре области анального отверстия патологии не выявлено. При ректоскопии на задней комиссуре анального канала обнаружена продольная линейная рана размерами 1,5 х 1,0 х 0,5 см, бледная, с гипертрофическим валом вокруг.

Поставьте диагноз.

Какова лечебная тактика ?

ОТВЕТ.

Хроническая анальная трещина.

Показана операция – иссечение трещины под местным обезболиванием.

3

Больная 50 лет обратилась с жалобами на очень сильную боль в области заднего прохода во время и после акта дефекации, наличие прожилок крови в каловых массах. Считает себя больной в течение 2-х недель, когда впервые отметила сильную боль при дефекации. Около 20 лет страдает геморроем, лечилась стационарно по поводу тромбофлебита геморроидальных вен. При осмотре анальной области на задней комиссуре анального канала обнаружена продольная линейная рана размерами 2 х 1 см в виде дефекта эпителия. Гипертрофического вала вокруг раны нет.

Каков Ваш предварительный диагноз ?

В чем заключается обследование данной больной ?

Какой вид лечения Вы считаете обоснованным ?

ОТВЕТ.

Геморрой, осложненный трещиной прямой кишки.

Необходимо обследование, включающее ректоромано- (аноскопию), колоно- или ирригоскопию.

Учитывая длительный анамнез заболевания, показана геморроидэктомия с иссечением трещины (дизированной сфинктеротомией).

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ

1. КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

ЯВЛЯЮТСЯ:

1) выделения из заднего прохода слизи и гноя

2) тенезмы

3) ректальные кровотечения

4) запоры

5) похудание

6) схваткообразные боли внизу живота

а) 1,2,3,4

б) 1,2,5

в) 3,5,6

г) 5,4,6

д) 1,3,5

2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ

АМПУЛЯРНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) недифференцированный

б) плоскоклеточный

в) слизистый

г) аденокарцинома

д) солидный

3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ:

а) анальная

б) нижнеампулярная

в) среднеампулярная

г) верхнеампулярная

д) ректосигмоидная

4. КАКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕЛАЮТ СОМНИТЕЛЬНОЙ

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОИЗВЕСТИ РАДИКАЛЬНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ?

а) асцит

б) острая толстокишечная непроходимость

в) пальпируемая опухоль

г) увеличение паховых лимфоузлов

д) кровотечение из прямой кишки

5. СРЕДИ ПРИЧИН, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИХ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ

ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА, НА ПЕРВОМ МЕСТЕ СТОИТ:

а) геморрой

б) повреждение слизистой прямой кишки при медицинских манипуляциях

в) микротравмы слизистой прямой кишки

г) огнестрельные ранения прямой кишки

д) воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов

6. КАКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ПРИ ОСТРОМ

ПАРАПРОКТИТЕ ?

1) массивная антибактериальная терапия

2) физиотерапевтическое лечение

3) экстренная операция

4) плановая операция

а) 1,2

б) 1,4

в) 1,2,4

г) 2,3

д) 1,3

7. С КАКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ ?

1) карбункулом ягодицы

2) флегмоной ягодиц

3) абсцессом предстательной железы

4) нагноением копчиковых кист

5) бартолинитом

а) 1,2

б) 3,5

в) 4

г) все ответы неправильные

д) все ответы правильные

8. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА НЕОБХОДИМО

ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ СЛЕДУЮЩИХ ПРИНЦИПОВ:

1) ранняя операция

2) адекватное вскрытие и санация гнойного очага

3) иссечение внутреннего отверстия

4) адекватное дренирование

а) 1,2

б) 1,2,4

в) 1,3

г) 2,4

д) все ответы правильные

9. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СУЩЕСТВЕННЫ

ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА ?

1) очистительные клизмы

2) лекарственные клизмы

3) солевые слабительные

4) лечение сопутствующих проктологических

и желудочно-кишечных заболеваний

5) отказ от пользования после дефекации бумагой

в пользу обмывания промежности

а) 1,2

б) 1,3,4

в) 2,3,5

г) 2,4,5

д) все ответы правильные

10. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА НАИБОЛЕЕ

ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ?

а) гематурия

б) наличие свищевого отверстия на коже промежности

в) выделение алой крови в конце акта дефекации

г) боли внизу живота

д) диаррея

11. ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

ПРИМЕНЯЮТСЯ:

а) наружный осмотр и пальпация

б) пальцевое исследование прямой кишки

в) прокрашивание свищевого хода и зондирование

г) фистулография

д) все перечисленное

12. ДЛЯ ГЕМОРРОЯ ТИПИЧНЫ:

а) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения,

периодическое повышение температуры тела

б) сильная боль после дефекации, выделение капель крови после нее,

хронические запоры

в) неустойчивый стул, иногда с примесью крови, кал типа "овечьего"

г) постоянная боль в области заднего прохода,

усиливающаяся после приема алкоголя и острых блюд,

зуд анальной области

д) выделение алой крови при дефекации,

увеличение геморроидальных узлов

13. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) хирургический - геморроидэктомия

б) консервативный - диета, свечи, микроклизмы

в) склерозирующая терапия

г) лигирование латексом, шелком

д) физиотерапия

14. ДЛЯ ТРЕЩИНЫ ПРЯМОЙ КИШКИ ХАРАКТЕРЕН СЛЕДУЮЩИЙ

СИМПТОМОКОМПЛЕКС (ВЫБОР ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ):

а) умеренная боль в анальной области, усиливающаяся в момент

дефекации, провоцирующаяся приемом алкоголя и острых блюд,

зуд анальной области, обильное кровотечение после акта дефекации

б) чувство неполного освобождения при акте дефекации, лентовидный

кал, окрашенный кровью, тенезмы, неустойчивый стул, выделения

слизи или, нередко, однократной порции темной крови

в) неустойчивый стул, чувство тяжести в тазовой области,

кал обычной конфигурации с темной или алой кровью,

кал "овечьего" типа, вздутие живота, необлегченное скудным стулом

г) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения,

иногда профузные поносы, возможна температурная реакция

д) сильнейшая боль после акта дефекации, кровотечение в виде 2-3 капель

крови после акта дефекации, стулобоязнь, хронические запоры

15. САМАЯ ЧАСТАЯ ФОРМА ПАРАПРОКТИТА ?

а) подкожный парапроктит

б) подслизистый парапроктит

в) седалищно-прямокишечный

г) тазово-прямокишечный

д) межмыщелковый парапроктит

16. ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА ЛУЧШЕ

ВСЕГО ПРОВЕСТИ:

а) под внутривенным наркозом

б) под местной анестезией

в) с применением сакральной анестезии

г) под перидуральной анестезией

д) с использованием любого вида обезболивания, кроме местной

анестезии

17. В СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ТРОМБОЗА

ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

РАЦИОНАЛЬНЕЕ ВСЕГО:

а) назначить слабительные (сернокислая магнезия), свинцовые примочки, внутрь эскузан или аспирин, свечи с красавкой

б) сделать новокаиновую блокаду, вправить узлы

в) назначить анальгетики, на первые 2-3 дня примочки,

постельный режим, повязки с гепариновой мазью, диету

г) удалить тромбированные узлы

д) применить склерозирующую терапию

18. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД:

а) связан с крестцом

б) связан с копчиком

в) оканчивается слепо в подкожной клетчатке межягодичной области

г) расположен между задней поверхностью прямой кишки

и передней поверхностью крестца

д) сообщается с просветом прямой кишки

19. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЕ

ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:

а) нормализацию стула

б) лечебные клизмы

в) снятие спазма сфинктера

г) применение местно средств,

способствующих заживлению раневой поверхности

д) все перечисленное

20. НАЛИЧИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ПРЯМОЙ КИШКЕ МОЖЕТ

ПРОЯВЛЯТЬСЯ

а) кишечной непроходимостью

б) кровотечением

в) болями в прямой кишке и чувством распирания

г) повышением температуры и развитием воспалительного процесса

в параректальной клетчатке

д) всеми перечисленными симптомами