Хронический парапроктит

Определение.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта представляет собой внутреннее отверстие свища.

Классификация.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Интрасфинктерные свищи составляют примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализовано вблизи ануса, а внутреннее может быть в любой из крипт.

Транссфинктерные свищи прямой кишки диагностируют чаще – в 40-45% случаев. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным, ход может идти через подкожную, поверхностную или глубокую порцию сфинктера. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще выявляют не прямые, а разветвленные ходы, бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

Экстрасфинктерные свищи составляют 15-20% наблюдений. При подобных свищах ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, а внутреннее отверстие находится ниже, в области крипт. Такие свищи возникают вследствие острого ишиоректального, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки и рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть как задним, так и передним. Выделяют четыре степени сложности экстрасфинктерных свищей:

• внутреннее отверстие свища узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход прямой;

• в области внутреннего отверстия есть рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;

• внутреннее отверстие узкое, без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке – гнойно-воспалительный процесс;

• внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, с воспалительным инфильтратом или гнойной полостью в клетчаточных пространствах.

Этиология и патогенез.

По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. По данным Государственного Научного Центра (ГНЦ) колопроктологии МЗ РФ, треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки. Около 30% больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. И только 40% больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, хотя радикально оперируют не всех. Примерно половине из этой группы больных производят только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки.

Морфология.

Морфологическому исследованию подвергают обычно операционный материал. Он, как правило, представлен участком кожи с наружным свищевым отверстием и подлежащей клетчаткой, в которой определяется свищевой ход. На поперечных разрезах диаметр хода от 1 до 5 мм, иногда по ходу свища обнаруживают расширения или разветвления. При микроскопическом исследовании стенки свищевого хода выявляют склерозированную соединительную ткань с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости.

Клиническая картина.

Пациенты обычно предъявляют жалобы на наличие на коже в области заднего прохода свищевого отверстия, из которого выделяется гной или сукровица. Боли при хорошем дренировании полного свища беспокоят редко. Они характерны для неполного внутреннего свища с неадекватным дренированием и бывают обусловлены хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера и в межсфинктерном пространстве при сомкнутом заднем проходе.

Очень часто болезнь протекает волнообразно. В периоды ремиссий боли для свища прямой кишки не характерны. Общее состояние пациентов в это время также не страдает. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время чувствуют себя хорошо. Но периоды обострений, которые имеют место в 60% наблюдений, значительно нарушают качество жизни пациентов.

Обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. В такой ситуации может сформироваться абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли и улучшается общее состояние больного. После спонтанного вскрытия параректального гнойника рана полностью не закрывается, формируется наружное отверстие свища, из которого продолжают поступать сукровично-гнойные выделения. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное. Обильные и преимущественно гнойного характера выделения свидетельствуют, вероятнее всего, о том, что по ходу свища располагается гнойная полость.

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождают частые обострения воспалительного процесса, что может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, тяжелые местные изменения приводят к значительной деформации анального канала и промежности, рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.