Этиология и патогенез

Артроз ВНЧС могут вызватьпричины общего и местногохарактера. К общимследует отнестиобменные, нейродистрофи- ческие, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания; к местным относятся: длительно текущий воспалительныйпро- цесс всуставе; чрезмерная нагрузка насуставную поверхность головкинижней челюсти, котораяможет быть связана снервно- мышечным расстройством челюстно-лицевойобласти, например, с бруксизмом; сотсутствием зубов, особеннобоковых, дефор- мациейокклюзионнои поверхностизубного ряда и патологичес- койстираемостью. Указанные факторымогут сочетаться между собой. Так, бруксизм,проявляющийся скрежетаниемзубами во время сна,сочетается с патологической стираемостью, которая, снижаямежальвеолярную высоту и деформируя окклюзионнуюповерхность зубного рядасоздает неблагоприятныеусловия дляфункционирования сустава.

Дистрофические процессы всуставе могут развиться врезультате влиянияобщих иместных факторов — нарушения какклеточных, так ивнеклеточных механизмов, обеспечивающих трофику.

Общий механизм развития артрозаВНЧС состоит в том,что постепенно хрящ, покрывающийсуставную поверхностьголов- ки мыщелкового отростка, подвергаетсядистрофии, местами

366

Схем а 3 ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ

АРТРОЗОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

исчезает; дистрофические процессымогут привести к перфора-ции диска. В костиотмечаются явления перестройки, иногда с избытком костеобразования;головка деформируется —становится крючковидной илибулавовидной. Регенерацияхряща бывает сла- бовыраженной.

Особо следует подчеркнуть значение окклюзионно-артикуля-ционных факторов в развитии патологиисустава. Патогенетичес- кая роль их сводится к ускорению илиусугублению дистрофи- ческихизменений всуставе, возникших врезультате причин общего илиместного характера. Описанныймеханизм может иметь место как вусловиях нормального прикуса,так и приего пато-логии. В последнемслучае уменьшение межальвеолярной высо- ты,деформация окклюзионной поверхностизубного ряда,из- менение характера движений нижней челюсти приводят кнару- шениюзакономерностей распределения нагрузок на элементысустава (схема 3). Всуставе развиваютсякомпенсаторно-приспо- собительные процессы. В фазе становлениявключаются все струк- турные резервы иизменения обмена вклетках и тканяхсустава. Вследующей фазе возникает перестройкаструктуры и обмена вклетках и тканяхсустава, обеспечивающая функционирование его вусловиях измененной нагрузки.

Со временем компенсаторно-приспособительные возможно- стисустава истощаются, развивается патология: происходитизменение структуры в элементахсустава врезультате его пере- грузки, возникаютдистрофические процессы, истончение дис- ка,деформация головкинижней челюсти, асинхронные движе-ния нижней челюсти.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Артрозы необходимо дифференцировать от артритов (табл. 10). и функциональных нервно-мышечных нарушений.Артрит встреча- ется улиц молодого исреднего возраста, течениеего острое, про- грессирующее, срезкими болями.Артроз, как правило,наблюда- ется улиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно.

Острые артриты вотличие от артрозов проявляютсярезкой болью всуставе, которая усиливается при движенияхнижней че- люсти; при гнойных процессах определяетсяприпухлость около- суставных тканей и гиперемия коживпереди козелкауха; наблю- даетсяобщее недомогание,повышение температуры тела, поте- рятрудоспособности, нарушение сна, аппетита.

Важным дифференциально-диагностическим аргументом впользу острого артрита следует считать наличиеконкретной при- чины его возникновения. Например, для гнойногоартрита харак- тернораспространение воспалительного процесса насустав изсоседних областей при остеомиелитенижней челюсти, флегмо-не, паротите, воспалениисреднего уха.

368

• Т а б л и ц а 10. Дифференциально-диагностические признаки артрита и ар-

^т роза

Признаки	Артрит	Артроз
Связь с очаговой инфек-	Четкая	Редкая Как правило Нарушены умеренно, сопровождаются щел- кающим звуком Отмечается редко Уплощение головки, экзофитные разраста- ния на суставной го- ловке нижней челюсти, изменение формы го- ловки
цией, аллергией, трав-
Связь с функциональ-	Редкая
ной перегрузкой в ре-
зультате патологии зуб-
ных рядов
Движения в суставе	Резко нарушены,
	возможны анкилозы
Местное воспаление	Отмечается часто
околосуставных тканей Рентгенологические	Изменения размеров
изменения	суставной щели

Для ревматоидного артрита характерными признаками явля- ются системность заболевания, наличие ревматоидного фактора в крови. Иммунные комплексы находят в синовильной жидко- сти, макрофагах, нейтрофилах; они циркулируют в крови.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике с хроническими артритами, поскольку ряд клини- ческих признаков имеет сходство с проявлениями артроза: боли, ограничения движения нижней челюсти, хруст в суставе. Однако по течению заболевания можно их различить. Хроническое тече- ние артрита может обостриться, и в этой стадии появляются ха- рактерные для артрита ноющие, колющие, стреляющие боли.

При дифференциальной диагностике артрозов и нервно- мышечных нарушений челюстно-лицевой области возникают трудности, связанные с отсутствием единой терминологии в определении этих нарушений. Из известных терминов «синдром Костена», «мышечно-лицевой болевой дисфункциональный син- дром», «болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстно- го сустава» наибольшее признание получил последний термин, который сокращенно обозначается БСД.

БСД характеризуется болью жевательных мышц и щелканьем в ВНЧС. Эти симптомы часто носят преходящий характер. У боль- ных, страдающих БСД, наблюдаются головные боли, частой при- чиной их является напряжение мышц в щечно-затылочной об- ласти. Могут быть и атипичные лицевые боли, невралгии. Ограни -

369

Рис. 180. Механизм возникновениящелканья всуставе приспастичес- ких сокращениях латеральной крыловидной мышцы. Объяснение в тек- сте.

чения движений нижней челюсти,как правило, связаны с повы-шением тонуса и скованностью мышц.

Отдельные больные предъявляют жалобы нашум вушах, на- рушениеслуха, чувство давления и закладывания ушей.

Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет характер шумов, возникающих всуставе приартрозе и БСД. Приартрозе происхождение ихглавным образом связано с трени- емдеформированных поверхностей головки исуставного диска и поэтомупреобладают крепитация и хруст.

Для БСД характерно щелканье, вероятнойпричиной которого являетсяповышение тонуса латеральной крыловидноймышцы. Механизмвозникновения щелканья всуставе при спастических сокращениях латеральной крыловидноймышцы можнопредста- вить следующим образом.Например, нафоне нормального функционирования нижней челюсти в фазе передней окклюзии всилу какого-то фактора,например стресса, наступил спазм латеральной крыловидноймышцы. Допустим,что вэтот момент головканижней челюсти идиск находились на скатесуставного бугорка (рис.180). Привозврате нижней челюсти головки смеща- ются назад, адиски удерживаются в переднем положении засчет спазмалатеральных крыловидныхмышц. Напути движения го-ловок возникает препятствие — задний полюсдисков, вмомент преодоления которого возникаетщелкающий звук. Условно это щелканье можно назвать заднеполюсным призакрывании. Если вэтот момент быстро открыть рот, тощелканье может вновь возникнуть при преодолеваниизаднего полюса (заднеполюсное щелканье приоткрывании). Вэтот момент возможна блокировкадвижения нижней челюсти,если головка несможет преодолеть заднийполюс диска.

Отличать артрозы от нервно-мышечных нарушений помога- ютпальпация ирентгенография сустава. При БСД пальпацияжевательных мышц, в том числе и латеральной крыловидноймышцы, болезненна, рентгенологическаякартина без изменений.Дифференцировать артрозы от БСД позволяюттакже резуль-

370

таты электромиографических исследований, которые показыва- ют усиление биопотенциалов мышц при покое.

Мышечный характер болей можно установить с помощью диагностической анестезии.При артрозе ВНЧС блокададвигатель-

, ных ветвей тройничного нерва поспособу Егорова иКарапетяна не снимаетболи и неулучшает открываниерта. При БСД послеблокады боль уменьшается или прекращается,улучшается под- вижностьнижней челюсти.

Деформирующие артрозы с экзостозамиследует дифференци- ровать откондилярной гиперплазии, хондромы,остеохондромы. ^лОкончательно различить эти патологическиесостояния удается после удаления опухоли по результатам гистологического исследо- вания послеоперационного материала.