- •1. Общие сведения.
- •2. Жалобы.
- •3. История заболевания.
- •4.История жизни.
- •5. Настоящее состояние больного.
- •6. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования.
- •7. Предварительный диагноз.
- •8. План дополнительного исследования больного.
- •9. Результаты дополнительного исследования.
- •10. Окончательное обоснование синдромов.
- •11. Дифференциальный диагноз.
- •12. Окончательный диагноз.
- •13. Этиология и патогенез.
- •14. Лечение.
- •15. Прогноз ближайший и отдаленный.
- •16. Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений.
- •17. Дневник.
- •19. Эпикриз.
- •20. Список литературы.
1. Общие сведения.
ФИО: Крупнова Раиса Федоровна
Возраст: 65 лет (31 июля 1950)
Пол: женский
Семейное положение:
Домашний адрес: ул. Ерофеева д. 7 к. 2, кв. 17
Место работы: пенсионерка
Профессия: бухгалтер
Дата поступления: 10.10.2015
Направлен: бригада СМП
Диагноз направившего учреждения: ИБС
Диагноз при поступлении: ИБС: прогрессирующая стенокардия
Диагноз клинический:
Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз
Осложнения основного заболевания: Сердечная недостаточность 2А, БАП со стентированием ОВ;ПМЖВ
Сопутствующие заболевания: Тяжелотекущий сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный; Гипертоническая болезнь 3 степени.
2. Жалобы.
Жалобы на острую боль за грудиной жгучего характера, не иррадиирущую, продолжающуюся более 10 минут, которая возникает во время физических нагрузок (ходьба на 200 метров в обычном темпе, подъем на один пролет в обычном темпе) и, редко,- в состоянии покоя. Купируется приемом нитросорбида.
Сопровождается приступами сильной одышки смешанного типа, которая сопутствуется резкой нехваткой воздуха и увеличением частоты дыхательных движений.
Повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст. при отсутствии лекарственной терапии.
Жалобы на чрезмерную потливость и сильную слабость. Постоянное чувство жажды, увеличение количества суточной мочи и частоты мочеиспускания.
Отеки нижних конечностей, преимущественно во вторую половину дня. Перемежающая хромота при ходьбе в обычном темпе.
3. История заболевания.
Настоящее ухудшение:
10.10.2015 больная после похода в магазин почувствовала сильную слабость, которая сопровождалась одышкой смешанного типа.
В 22:00 возникло внезапное сведение мышц лица, затем появилась сильная боль за грудиной, жгучего типа, которую больная расценила как расстройство желудка и приняла одну таблетку Мезима. При отсутствии эффективности мезима использовала нитросорбид, что привело к кратковременному облегчению боли.
Затем появилась сильная одышка смешанного типа, которая сопровождалась приступами удушья и сильной нехватки воздуха, в результате чего была вызвана бригада СМП.
В анамнезе:
В течение 20 лет страдает ИБС, артериальной гипертензией до 3 стадии (180/90 мм. рт. ст.), прогрессирующей стенокардией.
25 сентября 2012 перенесла первый инфаркт миокарда, 25 мая 2013 повторный инфаркт и 11 мая 2014 третий инфаркт. В следствие этого, была направлена в ОКБ города Твери, где было проведено
БАП со стентированием ОВ- в апреле 2014; БАП со стентированием ПМЖВ в июне 2014. Получает лекарственную терапию, в результате чего артериальное давление стабилизировалось на отметке 115/65 мм.рт.ст.
Препараты:
Лориста- 50 мг один раз в сутки, перорально;
Кардикет- пролонгированного действия, 60 мг 2 раза в сутки, перорально;
Верошпирон- 100 мг один раз в сутки, перорально;
Аспркам- 2 таблетки три раза в сутки, перорально;
Тромбо асс- 100 мг 1 раз в сутки.
4.История жизни.
1. Место рождения и детство. Родилась в деревне Спичиха, Максатихинского района 31 июля 1950 года, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников, пошла в школу в 7 лет. По окончание девяти классов поступила в училище, где приобрела профессию бухгалтера. Замуж вышла в 19 лет.
2. Бытовой анамнез. Жилищные условия удовлетворительные, проживает в квартире с удобствами. Питание рациональное, 5-6 раз в день, с уменьшением количества соли и сахара, обильное количество овощей. Физической культурой не занимается.
3. Трудовой анамнез. Профессия бухгалтера, сидячий характер работы, имела повышенный стрессорный фактор. На пенсию вышла в 57 лет. Инвалид 2 группы.
4. Вредные привычки: отсутствуют.
5. Гинекологический анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные и безболезненные. Беременностей 2, выкидышей и абортов не было. Климактерический период с 50 лет.
6. Перенесенные заболевания. Ангина, ОРВИ. Сахарный диабет в течение 20 лет, 3 инфаркта миокарда (2012, 2013,2014); проведены две процедуры БАП в апреле и мае 2014 года.
7. Аллергологический анамнез. Исключает.
8. Лекарственный анамнез.
Лориста- 50 мг один раз в сутки, перорально;
Кардикет- пролонгированного действия, 60 мг 2 раза в сутки, перорально;
Верошпирон- 100 мг один раз в сутки, перорально;
Аспркам- 2 таблетки три раза в сутки, перорально;
Тромбо асс- 100 мг 1 раз в сутки.
9. Семейный анамнез и наследственность. Отягощен по сахарному диабету, гипертонической болезни и ИБС, по материнской линии.
10. Факторы риска.
Сахарный диабет;
Отягощённая наследственность по ИБС и ГБ;
Высокое артериальное давление;
Стресс;
Избыточная масса тела и атеросклероз артерий.