Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. pylori заболеваний

допустимо проведение валидированного серологического теста с IgG,

но только у тех больных, у которых эрадикация Helicobacter pylori ранее

не проводилась.

Эрадикация Helicobacter pylori у больных, длительно получающих ИПП,

способствует уменьшению выраженности гастрита и предотвращает его

.

прогрессирование в атрофический гастрит, уменьшая вероятность разви-

»

тия метапластических процессов и предупреждая развитие рака желудка

и

(см. раздел «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и две-

ги

надцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori»).

о

л

о

н

Хирургическое лечение ГЭРБ

х

е

т

Рекомендуется дифференцированный отбор больных ГЭРБ

а

ля проведения

и

Точные

хирургического лечения — лапароскопической фундопликации.д

е

показания для хирургического лечения ГЭРБ остаются спорными, а отда-

М

ленные результаты не гарантируют полного отказа от ИПП. Проведение

л

лапароскопической фундопликации часто сопровождается развитием

а

1 %.

дисфагии, летальность, как правило, не превышаетб

о

Предоперационное обследование должно включать ЭГДС (при подозре-

л

нии на пищевод Барретта — с множественнойГбиопсией и морфологическим

«

исследованием), рентгенологическое исследование пищевода, желудка

и двенадцатиперстной кишки, манометриюО

пищевода и 24-часовой pH-мо-

ниторинг (импеданс-pH-мониторинг)О . Оптимально принятие решения

О

об операции консилиумом, включающим гастроэнтеролога, хирурга, при

а

необходимости, кардиолог , пульмонолога, оториноларинголога, психиатра

и др. специалистов.

в

а

р

П

е

Показания к хирургическому вмешательству

ы

н

ь

Сохраняющиеся или постоянно возникающие симптомы, не смотря

л

на опеимальную терапию.

т

Отрицательное воздействие на качество жизни из-за зависимости

ч

от приема медикаментов или в связи с их побочными эффектами.

ю

Наличие тяжелых осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, рефлюкс-эзо-

л

к

фагит III или IV степени [LA C-D], язва пищевода, стриктура).

с

Ограничения качества жизни или наличие осложнений связанных

И

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ

С HELICOBACTER PYLORI

шифр по МКБ–10: Язва желудка — К 25

Язва двенадцатиперстной кишки — К 27

.

»

и

ги

о

л

о

звенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание,н

основ-

х

е

Яным морфологическим проявлением которого являе тся язва желудка

или двенадцатиперстной кишки, как правило, развив ющаяся на фоне

а

хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

и

д

е

М

Методы диагностики язвенной болезни

л

Клинический.

а

б

о

Эндоскопический, при язве желудка в обязательном порядке для исклю-

л

биопсия (5–7 фрагментов) дна

чения малигнизации — прицельнаяГ

и краев язвы.

«

Рентгенологический, для выявленияО

осложнений (пенетрация, перфо-

рация, стеноз, малигнизация)О .

О

По показаниям — определение кислотообразующей и кислотонейтра-

а

лизующей функций желудка (внутрижелудочная pH-метрия).

в

а

р

П

Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

е

1.

ы

методы:

Биохимическиен

ь

1.1. Быстрый уреазный тест (определение активности уреазы в биоптате

л

е слизистой оболочки желудка).

т

13С-мочевиной.

и 1.2. Уреазный дыхательный тест с

ч

1.3. Аммонийный дыхательный тест (недостаточно информативен).

ю

2.

Морфологические методы:

л

к

2.1. Гистологический метод — выявление Helicobacter pylori в биоптатах

с

слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

И

2.2. Цитологический метод — выявление Helicobacter pylori в слое при-

3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определе-

нием чувствительности к антибиотикам.

4.

Иммунологические методы:

4.1. Выявление антигена Helicobacter pylori в кале (слюне, зубном налете,

.

моче) с применением моноклональных антител.

»

4.2. Валидированный серологический тест с IgG.

и

5.

Молекулярно-генетические методы:

5.1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (для изучения биоптатов

ги

слизистой оболочки желудка). ПЦР проводится не столько д

л

я

о

выявления Helicobacter pylori, сколько для верификации штаммов

х

Helicobacter pylori (генотипирование), в том числе молекулярнон-ге-

т

нетических особенностей, определяющих степень их вирул ен ности

а

и чувствительности к кларитромицину или другим антибиотикам.

е

и

Для первичной диагностики Helicobacter pylori мож тдиспользоваться

М

любой метод при условии отсутствия лечения ИПП, Н2-блокаторами, анти-

л

биотиками или препаратами висмута в течение месяца перед проведением

а

теста. Если у больного не предполагается проведение ЭГДС, предпочтение

о

отдается неинвазивным тестам (13С-дыхательныйбтест, определение анти-

л

гена Hp в кале). Диагностика Helicobacter pylori на фоне приема указанных

«

к Helicobacter pylori в крови

препаратов возможна путем выявления антителГ

(IgG), при условии, что ранее эрадикация Helicobacter pylori у больного

не проводилась.

О

О

pylori необходимо использовать

Для первичной диагностики HelicobacterО

а

13

минимум 2 метода, например, цитологический + биохимический уреазный

в

С.

тест, либо гистологический + дыхательный уреазный тест с изотопом

р

Уреазный тест может даватьаложноположительные результаты при заселе-

П

нии верхних отделов желудочно-кишечного тракта грамотрицательными

е

бактериями, способными продуцировать уреазу (Proteus vulgaris, Proteus

mirabilis и др.).

ы

ь

Контроль нэффективности эрадикации проводится не ранее, чем через

месяц послзавершения приема лекарств (ИПП, Н2-блокаторы, антибио-

т

висмута). Для этого может быть использован любой метод,

тики, препаратые

ч

определения антител к Helicobacter pylori в крови.

за исключениеми

ю

л

к

с

И

.

»

и

ги

о

л

х

о

е

ыбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальнойннеперено-

Всимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности

а

штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение ст нд ртной тройной

и

терапии на основе кларитромицина и ИПП возможно в регионах, где рези-

е

стентность к нему менее 15–20%. Схемы тройной т рапиид с метронидазолом

М

не рекомендуются из-за высокой распространенности резистентных штам-

л

мов Helicobacter pylori в популяции. В этой ситуации применение других

а

рекомендованных антибиотиков делает их средством выбора.

о

Проведенные в последние годы исслед бвания свидетельствуют о том, что

л

распространенность резистентных к к аритромицину штаммов Helicobacter

«

и составляет от 7,6 % до 40 %.

pylori в разных регионах России отличаетсяГ

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

прием ИПП после завершенияОэрадикационной терапии может быть пре-

кращен.

О

а

О

При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни

в

двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение приема ИПП

р

дефекта.

до заживления язвенногоа

П

Эрадикационную терапию больному с состоявшимся язвенным кровот-

е

ечением сл ду т начинать сразу после возобновления питания через рот.

ы

Антациды могут применяться как в комплексной терапии в качестве

ь

средства и в виде монотерапии — до проведения диа-

симптоматическогон

л

гностики Helicobacter pylori и pH-метрии.

т

еЛечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению

ч

ю

истиля жизни и соблюдения диеты и исключением продуктов, вызывающих

или усиливающих неприятные ощущения.

л

к

с

И

Первая линии антихеликобактерной терапии

Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной

дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзо-

мепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (1000 мг

.

2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или

»

джозамицином (1000 мг 2 раза в день) или нифурателем (400 мг 2 раза

и

в день) в течение 10–14 дней.

Использование высоких доз ИПП (двойная доза два раза в день) повы-

ги

шает эффективность трехкомпонентной терапии.

л

о

Добавление пробиотиков Saccharomyces boulardii к стандартной антихео-