Organizcija_mediko-sanitarnoi_pomoshchi

* клиники медицинских институтов, НИИ другие медицинские учреждения областного центра

На базе этих учреждений сельскому населению оказывается высококва-

лифицированная, в том числе узкоспециализированная медицинская помощь.

В структуре этого этапа главным лечебно-профилактическим учреждением является областная больница. Это крупное многопрофильное учреждение, которое обеспечивает жителям села не только квалифицированную консультативную стационарную и поликлиническую помощь, но является организаци- онно-методическим центром, базой специализации и повышения квалификации врачей.

Областные больницы имеются в каждой области. Нередко на их базе располагаются клиники медицинских институтов, что также содействует повышению качества лечебно-диагностической работы.

Основными задачами областной больницы являются:

*обеспечение населения области высококвалифицированной специализированной консультативной, поликлинической и стационарной помощью

*оказание экстренной и плановой консультативной медицинской помощи средствами санитарной авиации и наземного транспорта с привлечением специалистов различных учреждений

*оказание организационно-методической помощи ЛПУ области в совершенствовании медицинского обслуживания населения

*руководство и контроль за статистическим учетом и отчетностью ЛПУ области.

Остальные задачи такие же, как и в ЦРБ, только в масштабе области. Больных, проживающих в сельской местности, направляют в областную

больницу районные и непосредственно участковые больницы в случае невыясненного диагноза, необходимости дополнительных клинических исследований или консультаций специалистов, а также в тех случаях, когда требуется получение специализированной лечебной помощи, которая не может быть оказана

вЦРБ из-за отсутствия соответствующих узких специалистов

Областная больница имеет консультативную поликлинику и стационар со специализированными и узкоспециализированными отделениями, отделение экстренной и плановой медицинской помощи, организационно-методический отдел, прозектуру, административно-хозяйственную часть и параклинические службы, число и набор которых значительно шире, чем в ЦРБ.

Важнейшим звеном областной больницы является консультативная поликлиника, специалисты которой устанавливают или уточняют диагноз больным, направленным из ЛПУ области, решают вопрос об их дальнейшем лечении и, в частности, о необходимости госпитализации. На каждого больного консультативная поликлиника дает медицинское заключение, в котором указываются диагноз, проведенное лечение и дальнейшие рекомендации.

Консультативной поликлиникой разрабатываются предложения о порядке и показаниях к направлению больных из ЛПУ области, анализируются случаи расхождения диагнозов, установленных учреждением, направившем больного

32

на консультацию, и консультативной поликлиникой, а также ошибки, допущенные врачами ЛПУ при обследовании и лечении больных перед направлением их в консультативную поликлинику. На основе этого анализа ежеквартально проводится оценка состояния и уровня лечебно-диагностической работы в районах области.

Стационар областной больницы, как и в ЦРБ, включает в себя отделения по основным клиническим специальностям ( терапии, хирургии, педиатрии, акушерству и гинекологии и пр.), а также узкоспециализированные отделения - урологическое, эндокринологическое, нейрохирургическое и др. В отделениях хирургического профиля проводится лечение экстренных и плановых больных.

Специализированная лечебная и консультативная помощь может быть оказана не только в самой областной больнице. Большое значение имеют плановые выезды областных специалистов на места в районы и на сельские врачебные участки. Для этого широко используются передвижные врачебные амбулатории, которые как самостоятельное функциональное подразделение создаются на основании приказа главного врача областной больницы на определенный период (сезон) или в качестве постоянно действующей. Специалисты передвижных амбулаторий проводят разнообразную, в основном, консультативную и организационно-методическую работу: консультируют больных, обучают участковых и районных врачей новейшим методам диагностики и лечения, проводят научно-практические конференции и т.д.

Помимо плановых выездов, областная больница оказывает экстренную и неотложную специализированную медицинскую помощь сельским жителям в любом населенном пункте области. Для этого в составе областной больницы имеется специальное отделение с круглосуточной диспетчерской службой по приему и регистрации срочных вызовов из районов области, оснащенное наземным транспортом и санитарными самолетами. Санитарные самолеты используются и для транспортировки больных из отдаленных районов в том случае, если на месте им не может быть оказана необходимая помощь.

В структуре областной больницы важное место занимает организацион- но-методический отдел (ОМО), который совместно со специалистами анализирует по годовым отчетам и материалам обследований и выездов врачей на места деятельность районных и участковых больниц. Кроме того, ОМО изучает и распространяет опыт этих учреждений, формы и методы их работы, изучает краевую патологию и заболеваемость населения области.

На основе полученных данных ОМО разрабатывает предложения и мероприятия по улучшению качества медицинской помощи, организует ведение статистического учета и отчетности во всех ЛПУ области, проводит подготовку персонала по этим вопросам и осуществляет статистические ревизии.

Важнейшей функцией областной больницы является также подготовка врачей-специалистов и повышение квалификации врачей. С этой целью на базе областной больницы проводится первичная специализация молодых врачей, а также декадники, совещания, семинары, посвященные новейшим мето-

33

дам и средствам диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний.

Только объединенные усилия всех трех звеньев лечебнопрофилактических учреждений - участка, района и области позволяют обеспечить на высоком уровне медицинское обслуживание сельского населения.

ОРГАНИЗАЦИЯ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Скорая и неотложная медицинская помощь - один из наиболее массовых

видов внебольничной помощи населению. Для этого создана сеть специальных учреждений: станции, больницы и отделения скорой медицинской помощи, ко-

торые представляют собой самостоятельные учреждения или входящие в состав больниц. Они имеют свой штат сотрудников (врачи, фельдшера, акушерки), соответствующие помещения и парк санитарных машин.

Роль больниц скорой помощи заключается в сближении уровня догоспитального этапа оказания ургентной помощи, внедрении единой тактики и метода оказания экстренной медицинской помощи на всех ее этапах.

Основными задачами учреждений скорой помощи являются:

*оказание экстренной медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных заболеваниях на месте и во время транспортировки больного в лечебное учреждение

*проведение реанимационных мероприятий и оказание высококвалифицированной медицинской помощи в условиях стационара

*экстренная перевозка в стационары (по заявкам ЛПУ) больных, нуждающихся в обязательном сопровождении медицинского персонала и в транспортировке на санитарных автомобилях с носилками

*перевозка рожениц в родильные дома

*участие в разработке мероприятий по предупреждению несчастных случаев

Основным учреждением является станция скорой медицинской помощи

(ССМП), которая обеспечивает экстренную медицинскую помощь взрослому и детскому населению на догоспитальном этапе при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, острых тяжелых заболеваниях и обострении хронических заболеваниях как на месте происшествия, так и в пути следования. ССМП также осуществляет транспортировку пострадавших и больных, нуждающихся в перевозке санитарным транспортом.

ССМП организуется в городах с населением свыше 50 тыс. человек; в городах с меньшей численностью населения организуется отделение скорой и неотложной медицинской помощи при городских, центральных районных и других больницах. В каждом городе может быть только одна станция или отделение скорой и неотложной помощи.

В крупных городах ССМП имеют подстанции для приближения скорой помощи к населению и повышения оперативности в работе. Подстанции организуются с расчетом обеспечения 15-минутной транспортной доступности в городском административном районе с населением 100-350 тыс. жителей. Для

34

оперативного управления бригадами скорой помощи применяются радиофицированные санитарные машины.

Организационная структура ССМП включает следующие основные подразделения:

административно-хозяйственная часть оперативный отдел, обеспечивающий прием вызовов от населения и

бесперебойную работу всех видов связи медицинский отдел, руководящий деятельностью медицинских бригад отдел (сектор) госпитализации транспортный отдел

Для оказания экстренной помощи станция направляет врачебные бригады, включающие в себя врачей, средний и младший медперсонал, а для оказания неотложной помощи - врача скорой и неотложной медицинской помощи.

Бригада (врачебная, фельдшерская) - функциональная единица ССМП,

организованная в соответствии со штатными нормативами для обеспечения работы в одну смену.

В учреждениях скорой помощи имеются 3 вида бригад и 4 типа специализированных машин:

*линейная врачебная бригада в составе врача, фельдшера, санитара и шофера на машинах различного типа

*специализированная бригада в составе 1-2 врачей, 1-2 фельдшеров, лаборанта, санитара и шофера, оснащенной всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии на месте и при транспортировке больного в лечебное учреждение

*бригада для перевозки больных в составе фельдшера, санитара и шофера

снеобходимым оборудованием для оказания помощи в пути следования или принятия родов.

На ССМП в городах с населением свыше 100 тыс. человек должны выделяться бригады для оказания медицинской помощи детскому населению. Кроме того, организуются специализированные кардиологические и психиатрические бригады, а в городах с населением от 500 тыс. - анестезиологореанимационные, неврологические бригады. Организация специализированных бригад способствует повышению уровня и качества оказания скорой медицинской помощи, т.к. дает реальную возможность своевременно и безопасно транспортировать в лечебные учреждения больных с острыми заболеваниями и патологическими состояниями (инфаркт миокарда, шок, терминальные состояния, острые нарушения мозгового кровообращения, отравления и т.д.).

Наиболее рациональной системой оказания скорой медицинской помощи является организация поливалентных бригад и бригад интенсивной терапии.

Врач, оказывающий скорую медицинскую помощь населению, должен быть специалистом по одному из широких профилей: терапии, хирургии, пр. Он должен правильно поставить диагноз при острых патологических состояниях терапевтического, хирургического, неврологического профиля. Врач должен иметь также хорошие практические навыки в области реанимации, т.к.

35

ситуация, в которой оказывается врач скорой помощи на месте происшествия, требует от него многогранности знаний при определении и восстановлении нарушений жизненно важных функций организма.

Вызовы на ССМП от населения и от медицинских работников принимаются диспетчером круглосуточно по единому индексу “03” и передаются с помощью соответствующих средств связи (телефон, радиосвязь) дежурной бригаде. ССМП должна быть обеспечена городской телефонной связью из расчета 2 ввода на 100 тыс. населения, радиосвязью с выездными бригадами и прямой - с лечебно-профилактическими учреждениями.

Вызов специализированных бригад осуществляется врачами и средними медицинскими работниками. В случаях поражения электротоком, тяжелой травмы, обильного кровотечения, механической асфиксии и др. бригада может быть направлена по вызову, поступившему непосредственно от населения.

На ССМП и ее подстанциях должно быть обеспечено оказание экстренной медицинской помощи непосредственно обратившимся пострадавшим и больным. Пострадавшие и больные, доставленные бригадами ССМП, подлежат безотлагательному врачебному осмотру в приемном отделении стационара и, при необходимости, госпитализации, вне зависимости от наличия в стационаре свободных мест.

Для медицинского обеспечения пострадавших при массовых поражениях, катастрофах и т.д. ССМП должна иметь постоянный месячный запас перевязочного материала, медикаментов, мягкого и твердого переносного инвентаря, носилок, а также запасное оборудование и другие средства специального назначения, включая автономное переносное освещение на случай неисправности общей осветительной сети.

ССМП не выдает листков нетрудоспособности, судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, а также не выдает каких-либо справок больным и их родственникам, за исключением устных справок при личном обращении населения или по телефону, о местонахождении больных и пострадавших при несчастных случаях, которым была оказана экстренная помощь медицинским персоналом станции.

ССМП, являющаяся самостоятельным учреждением, подчиняется органам здравоохранения, пользуется правами юридического лица и имеет штамп и печать с обозначением своего наименования.

МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Анализ деятельности ЛПУ проводится на основании годового статистического отчета (ф.30-здрав. “ Отчет лечебно-профилактического учреждения”), составленного по данным первичной учетной документации. Отчет составляется всеми ЛПУ и представляется в рай(гор)здравотдел, в ведении которого находится учреждение, не позднее 5 января.

Форма отчета утверждена ЦСУ РФ и едина для всех типов учреждений. Каждое из них заполняет ту часть отчета, которая относится к его деятельно-

36

сти. Особенности медицинского обслуживания отдельных контингентов (детей, беременных и рожениц, больных туберкулезом, злокачественными новообразованиями и пр.) даются в приложениях к основному отчету в виде отче- тов-вкладышей (их 12).

В сводных таблицах отчетных форм 30, 12, 14 информация дается в абсолютных величинах, которые являются малопригодными для сравнения и совершенно непригодными для анализа, оценки и выводов. Таким образом, абсолютные величины нужны только как исходные данные для вычисления относительных величин (показателей), по которым проводится статистический и экономический анализ деятельности медицинского учреждения. На их достоверность влияют вид и метод наблюдения и точность абсолютных величин, зависящая от качества оформления учетных документов.

Ниже приводится методика анализа деятельности ЛПУ на примере объединенной больницы, но по этой схеме может быть проанализирована работа любого медицинского учреждения.

Годовой отчет объединенной больницы состоит из следующих основных разделов:

∙Общая характеристика учреждения

∙Штаты

∙Деятельность поликлиники

∙Деятельность стационара

∙Деятельность параклинических служб

∙Санитарно-просветительная работа

Экономический анализ деятельности ЛПУ в условиях страховой медицины следует проводить параллельно по следующим основным направлениям:

∙использование основных фондов

∙использование коечного фонда

∙использование медицинской техники

∙использование медицинского и прочего персонала (см. методическое пособие кафедры “ Экономические основы здравоохранения”).

На основании отчетных данных вычисляются показатели, характеризую-

щие работу учреждения, по которым проводится анализ каждого раздела работы. Используя полученные данные, главный врач учреждения пишет объяснительную записку, в которой дает полный и подробный анализ всех показателей и деятельности учреждения в целом.

МЕТОДИКА АНАЛИЗА ГОДОВОГО ОТЧЕТА ОБЪЕДИНЕННОЙ БОЛЬНИЦЫ

РАЗДЕЛ 1. Общая характеристика больницы и района ее деятельно-

сти

Общая характеристика больницы дается на основании паспортной части отчета, где указывается структура больницы, ее мощность и категория (см. приложение ), перечисляются входящие в ее состав лечебно-вспомогательные и диагностические службы, число врачебных участков (терапевтических, це-

37

ховых и т.д.), оснащенность учреждения. Зная численность обслуживаемого поликлиникой населения, можно рассчитать среднее количество населения на одном участке и сопоставить с расчетными нормативами.

РАЗДЕЛ 2. Штаты больницы

Вразделе “ Штаты” указываются штаты поликлиники и стационара, число занятых должностей врачей, среднего и младшего медицинского персонала. По данным таблицы отчета (ф.30) как исходные данные считаются абсолютные величины в графах отчета “ Штаты”, “ Занятые”, “ Физические лица”.

Графа отчетной формы №30 “ Штаты” контролируется и должна соответствовать штатному расписанию; графа “ Занятые” при контроле должна быть в соответствии с платежной ведомостью; в графе “ Физические лица” абсолютное число физических лиц должно соответствовать числу трудовых книжек сотрудников учреждения в отделе кадров.

Вграфе “ Штаты” цифры могут быть больше, чем в графе “ Занятые”, либо равны им. “ Занятые” не должны превышать количества штатных должностей (см. приложения 2 и 3).

Укомплектованность врачами (по занятым должностям и физ. лицам): число занятых врачебных должностей (физ. лиц) х 100

число штатных врачебных должностей

Укомплектованность средним медицинским персоналом

(по занятым должностям и физ. лицам)

число занятых должностей (физ. лиц) среднего медперсонала х 100 число штатных должностей среднего медперсонала

Коэффициент совместительства (К.С.)

число занятых врачебных должностей число физ. лиц на занятых должностях

Пример: занятых -18 К.С. = 18 : 10 = 1,8

физ. лиц - 10 Оптимально показатель должен быть равен единице, чем он выше, тем ниже

качество медицинской помощи.

РАЗДЕЛ 3. Деятельность поликлиники

Статистический анализ проводится по схеме:

1.Общие данные о поликлинике

2.Организация работы поликлиники

3.Профилактическая работа поликлиники

4.Качество врачебной диагностики

Для вычисления показателей деятельности поликлиники источником информации является годовой отчет (ф.30).

Обеспеченность населения поликлинической помощью определяется средним числом посещений на 1 жителя в год:

число врачебных посещений в поликлинике (на дому) число обслуживаемого населения

38

Таким же образом можно определить обеспеченность населения врачебной помощью в целом и по отдельным специальностям. Этот показатель анализируют в динамике и сравнивают с другими поликлиниками.

Показатель нагрузки врачей на 1 час работы

общее число посещений в течение года общее число часов приема в течение года

Расчетные нормы нагрузки врачей представлены в приложении.

Функция врачебной должности (ФВД) - это число посещений одного вра-

ча, работающего на одну ставку, за год. Различают ФВД фактическую и плановую.

а) ФВД фактическая получается из суммы посещений за год по дневнику врача (ф.039/у). Например, 5678 посещений в год у терапевта.

б) ФВД плановая должна быть рассчитана с учетом норматива нагрузки специалиста на 1 час на приеме и на дому по формуле:

а - нагрузка терапевта на 1 час на приеме (5 чел. в час) б - число часов на приеме (3 часа)

в - число рабочих дней ЛПУ в году (285) а1 - нагрузка на 1 час на дому (2 чел.)

б1 -число часов работы на дому (3 часа) в1 - число рабочих дней ЛПУ в году

в) степень выполнения ФВД - это процентное отношение фактической ФВД к плановой:

ФВД фактическая х 100 ФВД плановая

На величину фактической ФВД и степень выполнения влияют:

∙достоверность оформления учетной формы 039/у

∙стаж работы и квалификация врача

∙условия приема (оснащение, укомплектованность врачебными кадрами и средним медицинским персоналом)

∙потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи

∙режим и график работы специалиста

∙число проработанных специалистом дней в году (может быть меньше из-за болезни врача, командировок и пр.).

Анализируется этот показатель по каждому специалисту с учетом факто-

ров, влияющих на его величину (нормативы функции основных врачебных должностей см. приложение). Функция врачебной должности зависит не столько от нагрузки врача на приеме или на дому, сколько от числа проработанных дней в течение года, занятости и укомплектованности врачебных должностей.

Структура посещений по видам обращений (на примере терапевта, %): а) структура посещений по поводу заболеваний:

39

число посещений специалиста по поводу заболеваний х 100 общее число посещений данного специалиста

б) структура посещений по поводу профосмотра:

число посещений по поводу профилактических осмотров х 100 общее число посещений данного специалиста

Этот показатель дает возможность видеть основное направление в работе врачей определенных специальностей. Сопоставляется соотношение профилактических посещений по поводу заболеваний у отдельных врачей с их нагрузкой и занятостью по времени в течение месяца.

При правильно организованной работе посещения по поводу заболеваний к терапевтам составляют 60%, к хирургам - 70-80%, к акушерам - гинекологам-

30-40%

Активность посещений на дому (%):

число посещений врача на дому, сделанных активно, х 100 общее число посещений врача на дому

Показатель активности в зависимости от соотношения первичных и повторных посещений, число которых обусловлено динамикой и характером заболеваний (тяжесть, сезонность), а также возможностью госпитализации, колеблется от 30 до 60%.

Анализируя вычисленный по приведенной выше формуле показатель, следует иметь в виду, что он характеризует объем активных посещений больных на дому (под активным посещением следует понимать посещение, выполненное по инициативе врача). Для более точной характеристики активности этого вида посещений необходимо дифференцировать первичные и повторные посещения и вычислить этот показатель только по отношению к повторным посещениям, что дает возможность провести углубленный анализ на основе данных, содержащихся в “ Книге вызовов врачей на дом” ( ф.031/у).

Целесообразно рассчитывать этот показатель в отношении больных с патологией, требующей активного наблюдения (крупозная пневмония, гипертоническая болезнь и пр.). Он свидетельствует о степени внимания врачей к больным. Достоверность этого показателя зависит как от качества ведения учета активных посещений в учетной форме 039/у и укомплектованности врачами, так и от структуры заболеваний на участке. При правильной организации работы его величина колеблется в пределах 85-90%.

УЧАСТКОВОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ Одной из основных форм поликлинического обслуживания населения яв-

ляется территориально-участковый принцип в оказании медицинской помощи населению. Достоверность показателей, характеризующих участковое обслуживание населения, в большой степени зависит от качества оформления дневника врача (ф.039/у).

Средняя численность населения на участке (терапевтическом, педиатри-

ческом, акушерско-гинекологическом, цеховом и пр.):

среднегод. численность взрослого населения, приписанного к поликлинике

40

число участков (например, терапевтических) в поликлинике В настоящее время на один территориальный терапевтический участок в

РФ приходится в среднем 1700 человек взрослого населения, на педиатрический - 800 детей, на акушерско-гинекологический - примерно 3000 женщин (из них 2000 женщин детородного возраста), на цеховой - 1500-2000 работающих. Нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений см. в приложении.

Участковость на приеме в поликлинике (%):

число посещений участкового врача жителями своего участка х 100 общее число посещений участковых врачей в течение года

Показатель участковости на приеме характеризует организацию работы врачей в поликлинике и свидетельствует о степени соблюдения участкового принципа оказания медицинской помощи населению, одно из преимуществ которого заключается в том, что больные участка должны обслуживаться одним, “ своим” врачом (“ своим” врачом следует считать участкового терапевта в том случае, если он постоянно работает на участке или заменяет другого врача не менее 1 мес.).

С этой точки зрения показатель участковости, при правильной организации работы равный 80-85%, может считаться оптимальным; 100% он практически не может достигать, так как, из-за отсутствия по объективным причинам на приеме своего участкового врача, жители данного участка посещают других врачей. При более низком показателе следует искать причины и факторы, оказывающие на него влияние (неудобный для населения график приема, отсутствие врача и др.).

Участковость при обслуживании на дому (%):

число посещений на дому, сделанных своим участковым врачом х 100 общее число посещений на дому

При достоверном оформлении ф.039/у этот показатель, как правило, бывает высоким и достигает при достаточной укомплектованности 90-95%. Для анализа состояния медицинской помощи на дому в целях ее коррекции в течение года он может вычисляться в отношении отдельных участковых врачей и по месяцам.

При снижении показателей участковости ниже 50-60% можно сделать предположение о низком уровне организации работы или о неукомплектованности кадрами, что отрицательно сказывается на качестве амбулаторнополиклинического обслуживания населения.

Соблюдение участковости во многом зависит от четкой работы регистратуры, умения правильно распределить больных, правильно составить график работы врачей, численности населения на участке.

Используя данные, содержащиеся в дневнике врача (ф.039/у), можно определить

Повторность амбулаторных посещений:

число повторных посещений к врачам число первичных посещений к этим же врачам

41