6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Синдром гиперкортицизма представляет собой симптомокомплекс, клинико-морфологические проявления которого обусловлены хроническим влиянием на организм избыточного количества экзогенных или эндогенных глюкокортикоидов. Синдром гиперкортицизма подразделяется на патологический, физиологический и функциональный.

Классификация синдрома гиперкортицизма.

А. Патологический гиперкортицизм

1.Эндогенный гиперкортицизм

• Болезнь Иценко - Кушинга – гипоталамо-гипофизарное заболевание

• Синдром Иценко-Кушинга – кортикостерома (доброкачественная или злокачественная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников

• АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортиколиберин.

2.Экзогенный гиперкортицизм (длительное введение синтетических глюкокортикоидов – лекарственный синдром Иценко-Кушинга)

Б.Физиологический и функциональный гиперкортицизм

1.Физиологический гиперкортицизм (беременность)

2.Функциональный гиперкортицизм

• Пубертатно-юношеский диспитуцитаризм

• Гипоталамический синдром

• Ожирение

• Сахарный диабет

• Алкоголизм

• Заболевания печени

Наиболее частым вариантом патологического эндогенного гиперкортицизма является БИК (до 70%). БИК – это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарной системы, протекающее с клиническими проявлениями гиперкортицизма, обусловленное моноклональной аденомой гипофиза (кортикотропиномой) в подавляющем большинстве случаев малых размеров или гиперплазией кортикотрофов, характеризующееся повышенной секрецией АКТГ, приводящей к гиперплазии пучковой и сетчатой зон коры надпочечников и гиперпродукции глюкокортикоидов и половых стероидов. При БИК имеется также относительный гиперальдостеронизм, обусловленный, прежде всего минералокортикоидным эффектом глюкокортикоидов, вырабатывающихся в избыточном количестве.

В основе СИК, обусловленного кортикостеромой, лежит формирование автономной доброкачественной или злокачественной опухоли коры надпочечника (преимущественно пучковой зоны) или генетически обусловленная автономная двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников.

К

Гиперкортицизм

линическая картина БИК обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов и, в первую очередь, глюкокортикоидов. Одним из наиболее распространенных клинических признаков гиперкортицизма является диспластичное ожирение: отмечается преимущественное отложение подкожно-жировой клетчатки в области живота, груди, шеи, лица (лицо лунообразное багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком - симптом «матронизма») и спины («климактерический горбик»), при этом одновременно имеется атрофия мышц рук и ног. На тыльной стороне кистей, в области плеч жировая клетчатка и кожа заметно истончаются, при других формах ожирения этого не наблюдается. Избирательность ожирения объясняется неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам.

Катаболическое действие избытка глюкокортикоидов приводит к атрофии мышц, что особенно заметно на крупных мышцах плечевого пояса и нижних конечностей. Атрофия мышц особенно проявляется при попытке больного присесть и встать: оба эти движения значительно затруднены, особенно вставание. Атрофия мышц передней брюшной стенки («лягушачий живот») может приводить к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота.

Кожа сухая, истончена, имеет мраморный оттенок с выраженным сосудистым рисунком. Сочетание прогрессирующего ожирения и распада коллагена кожи объясняет появление полос растяжения – стрий. Стрии имеют багрово-красный или фиолетовый цвет, чаще всего располагаются на коже живота, бедер, молочных желез, внутренней поверхности плеч; их ширина может достигать нескольких сантиметров. На фоне лечения стрии бледнеют. На коже нередко определяются высыпания типа акне, многочисленные мелкие подкожные кровоизлиянии; в местах наибольшего трения кожи (шея, локтевые суставы, подмышечная область) может наблюдаться гиперпигментация.

Серьезным осложнением гиперкортицизма, которое, с одной стороны, во многом определяет тяжесть течения заболевания, а с другой служит важнейшим диагностическим признаком, является остеопороз, развивающийся вследствие разрушения под влиянием избытка глюкокортикоидов белковой матрицы кости с последующим вымыванием кальция. Наиболее выражены изменения в грудном и поясничных отделах позвоночника, сопровождающиеся снижением высоты тел позвонков и возможными компрессионными переломами, которые чаще всего протекают безболезненно вследствие противовоспалительного действия избытка глюкокортикоидов. Сочетаясь с атрофией мышц спины, такие изменения часто приводят к развитию сколиоза и кифосколиоза, а иногда и к уменьшению роста пациентов.

Избыток кортикостероидов способствует усилению реабсорбции натрия в дистальных канальцах почек, выведению калия, водорода и развитию гипокалиемического алкалоза. Задержка натрия в организме приводит к повышенному образованию клетками юкстогломерулярного аппарата почек ренина, который усиливает синтез ангиотензина, являющегося мощным физиологическим вазоконстриктором и способствует развитию стойкой артериальной гипертензии. Сочетание артериальной гипертонии с нарушениями метаболизма в сердечной мышце, обусловленные гипокалиемией, приводят к развитию одного из наиболее тяжелых осложнений заболевания - электролитно-стероидной миокардиодистрофии с возможным развитием сердечной недостаточности.

Избытком стероидов объясняются также изменения психики больных: от заторможенности и депрессии до эйфории и стероидных психозов. Возможно также несоответствие скудных жалоб тяжести состояния.

Избыточная продукция глюкокортикоидов приводит к усилению процессов глюконеогенеза, периферической инсулинорезистентности и развитию нарушений углеводного обмена, которые проявляются в виде стероидного сахарного диабета (10-20% пациентов) или нарушения толерантности к глюкозе.

Иммуносупрессивное действие кортикостероидов снижает сопротивляемость организма к инфекции. Отмечается уменьшение числа лимфоцитов, происходит общая инвалюция лимфоидной ткани.

Избыток секреции половых стероидов обуславливает у женщин развитие оволосение по мужскому типу (гирсутизм): отмечается избыточный рост волос на лице (усы, борода, бакенбарды), груди, брюшной стенке, бедрах. Под влиянием избытка андрогенов нарушается циклическое выработка гонадолиберина, что приводит к нарушению овариально-менструальной функции и развитию аменореи.

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают тяжелую, среднетяжелую и легкую формы БИК. При легкой форме БИК наблюдается сочетание 3-4 характерных для гиперкортицизма симптомов, чаще всего имеется диспластичное ожирение, трофические нарушения кожи, умеренная гипертония, нарушение половой функции и слабо выраженный остеопороз. При заболевании средней тяжести развиваются все проявления гиперкортицизма, однако, без осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, костной, иммунной и других систем.. Тяжелая форма БИК характеризуется выраженным синдромом гиперкортицизма и наличием осложнений: миокардиодистрофией, приводящей к развитию сердечной недстаточности, остеопорозом с компрессионными переломами тел позвонков, ребер, нагноительными процессами с возможным развитием септикопиемии, тяжелым пиелонефритом с развитием ХПН. Наличие стероидного психоза также свидетельствует о тяжелой форме заболевания.

Методы диагностики БИК и СИК

При наличии симптомов гиперкортицизма в диагностическом поиске можно выделить несколько этапов.

Клинический этап,который включает в себя сбор анамнеза и объективный осмотр больного. Клинические проявления БИК и СИК, как правило, носят схожий характер, и данные объективного обследования пациента часто имеют решающее значение, позволяющее заподозрить, а в большинстве случаев с уверенностью сделать заключение о наличии синдрома гиперкортицизма, но при этом не позволяют осуществить топическую диагностику патологического процесса.

Гормональные исследования.У пациентов с подозрением на наличие симптомокомплекса гиперкортицизма вначале необходимо подтвердить или опровергнуть наличие гиперкортицизма как такового, что осуществляется в ходе исследования экскреции свободного кортизола или 17-ОКС с мочой, уровня кортизола в утреннее (8.00 – 9.00)., а при необходимости и в вечернее время (23.00 – 24.00), хотя однократное определение плазменного уровня кортизола вне динамических тестов нередко малоинформативно. Для больных БИК характерно повышение утреннего кортизола крови (нормальный уровень кортизола крови 220 – 660 нмоль/л), а также нарушение ритма его секреции, то есть, в ночное и вечернее время его содержание в крови остается повышенным. Определение суточной экскреции свободного кортизола в моче является наиболее информативным диагнеостическим тестом. Уровень свободного кортизола в моче определяется РИА-методом и составляет 120 - 400 нмоль/с для здоровых лиц. У больных с БИК экскреция кортизола в суточной моче повышена.

Несмотря на высокую специфичность определения суточной экскреции свободного кортизола с мочой (98%) необходимо помнить о состояниях, сопровождающихся относительной гиперкортизолемией.

Причины гиперкортизолемии:

• Физический стресс (операции, травмы, хронические физические нагрузки, недостаточность питания)

• Психический стресс или психические расстройства госпитализация, злоупотребление или отмена наркотических веществ, алкоголя, депрессия, панические расстройства, нервная анорексия,

• Эндокринные (метаболические) расстройства (повышение уровня кортизолсвязывающего глобулина, прием эстрагенов, беременность, тиреотоксикоз), ожирение.

В сомнительных случаях при стертой клинической картине и умеренном повышении уровня кортизола в крови и моче для дифференциальной диагностики между патологическим эндогенным и функциональным гиперкортицизмом (ожирение, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, гипоталамический синдром и др.) используют результаты малой дексаметазоновой пробы (малая проба Лиддла), основанной на способности дексаметазона подавлять секрецию АКТГ. В первый день в 8-9 утра осуществляется забор крови для определения исходного уровня кортизола, в течение двух дней больной получает по 2 мг дексаметазона внутрь (4 таблетки). На третий день проводится повторное определение уровня кортизола крови. У здоровых лиц, а также при функциональном гиперкортицизме после приема дексаметазона уровень кортизола крови снижается в 2 и более раза; при всех формах патологического гипокортицизма – проба отрицательная, то есть снижения содержания кортизола в крови не происходит. Косвенным подтверждением наличия патологического гиперкортицизма служат признаки остеопороза грудного и поясничного отделов позвоночника, костей черепа, турецкого седла, а также изменения электролитного состава крови: гипернатриемия и гипокалиемия.

Топическая диагностика.

При развернутой клинической картине гиперкортицизма, а также при его подтверждении (повышенная экскреция свободного кортизола или положительная малая дексаметазоновая проба) необходимо провести следующий этап обследования, позволяющий определить морфологический субстрат заболевания — дифференциальную диагностику между формами эндогенного патологического гиперкортицизма: БИК, СИК, АКТГ - эктопированный синдром. Этот этап обследования включает в себя проведение большой пробы с дексаметазоном (большая проба Лиддла) и определение ритма секреции АКТГ в плазме крови.

Большая проба с дексаметазоном: в первый день утром натощак осуществляется забор крови для определения исходного уровня кортизола и в течение двух дней больной получает по 8 мг дексаметазона внутрь (16 табл.), на третий день утром производится повторное исследование кортизола крови. При БИК уровень кортизола крови снижается на 50% и более от исходного, при СИК указанного снижения содержания кортизола не отмечается, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.

Для БИК характерно нормальное (4 – 22 пмоль/л) или повышенное (до 100 –200 пг/мл) утреннее содержание АКТГ и отсутствие его снижения в ночное время. При АКТГ - эктопированном синдроме секреция АКТГ повышена и может колебаться от 100 до 200 пг/мл и выше, и при этом также отсутствует ритм его секреции. При АКТГ - независимых формах гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, макро- или микроузелковая дисплазия надпочечников) утреннее содержание АКТГ, как правило, снижено при отсутствии ритма его секреции.

В зарубежной литературе для диагностики БИК широко используется проба с кортиколиберином (КРГ). Введение КРГ приводит к стимуляции секреции АКТГ у больных БИК. При БИК содержание АКТГ в плазме крови увеличивается более чем на 50%, а уровень кортизола на 20% от исходного. При АКТГ- эктопированном синдроме концентрация АКТГ практически не меняется.

Целью дальнейшей топической диагностики при БИК является выявление аденомы гипофиза и двусторонней гиперплазии надпочечников; при СИК – обнаружение опухоли одного надпочечника или двусторонней мелкоузелковой дисплазия коры надпочечников. С этой целью у пациентов с гиперкортицизмом осуществляется визуализации надпочечников и гипофиза. Методом выбора визуализации гипофиза является МРТ. Для визуализации надпочечников КТ и МРТ имеют одинаковую информативность. При БИК с помощью обоих указанных методов определяется двусторонняя гиперплазия надпочечников. При кортикостероме визуализируется опухоль одного надпочечника и гипоплазия второго. В большинстве случаев (85 – 90%) при БИК выявляется аденома гипофиза. Серьезной проблемой может оказаться поиск первичной опухоли при эктопированном АКТГ-синдроме. При этом следует помнить, что наиболее часто опухоль локализуется в грудной клетке (легкие, средостение), реже в ЖКТ, поджелудочной и щитовидной железе. Помимо рентгенографии, при необходимости проводят томографию грудной клетки. Также топическая диагностика такой опухоли может быть осуществлена с помощью сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов с использованием октреотида (сандостатин) – аналога соматостатина длительного действия, меченного радиоактивным индием (октреоскан). Кроме того, в топической диагностике может помочь определение содержания АКТГ в венозной крови на различных уровнях

К косвенным, но весьма информативным методам диагностики гиперкортицизма относится рентгенография костей черепа и прицельно турецкого седла, а также позвоночника. В этом случае важнейшим признаком является остеопороз грудного и/или поясничного отдела позвоночника, локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок турецкого седла, а также изменение формы и увеличение размеров турецкого седла, «двухконтурность» дна, истончение передних и задних клиновидных отростков. Обязательным является исследование электролитного состава крови, в результате которого определяется повышение уровня натрия и снижение содержания калия крови.

Среди рутинных методов обследования, уточняющих тяжесть течения гиперкортицизма, необходимо указать рентгенографию грудной клетки (тяжелые формы БИК нередко осложняются пневмонией, иногда туберкулезом), показатели углеводного обмена (уровень гликемии натощак, по показаниям – проведение ГТТ, исследование гликемического профиля), исследование функционального состояния печени, почек (АСТ, АЛТ, билирубин крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко); УЗИ брюшной полости (выявение калькулезного холецистита, мочекаменной болезни в сочетании с пиелонефритом, часто осложняющих течение основного заболевания), ЭКГ в динамике, коагулограмма; при наличии аденомы гипофиза показана консультация окулиста для проведения осмотра глазного дна, полей зрения, а также консультация невропатолога, по показаниям – нейрохирурга.

Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике гиперкортицизма заключаются как в гипердиагностике этого состояния - чаще всего у некоторых юношей и девушек в период полового созревания при расстройстве гипоталамической регуляции (гипоталамический синдром пубертатно-юношеского периода), так и в ошибочной постановке других диагнозов при наличии гиперкортицизма. Клиническими проявлениями дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы являются равномерное ожирение, множественные тонкие розовые или перламутровые стрии, транзиторная умеренная гипертония, высокорослость, ускоренная или нормальная дифференцировка костей. Малая дексаметазоновая проба, как правило, подавляет исходную секрецию кортизола более, чем на 50%, а соблюдение гипокалорийной диеты и дозированные физические нагрузки способствуют нормализации массы тела у этих пациентов.

Нередко больные с гиперкортицизмом могут обращаться к эндокринологу впервые на 3-4 году заболевания в тяжелом состоянии, при этом у большинства из них ранее ошибочно диагностировали другие заболевания. Чаще всего в этих случаях отдельные симптомы, такие как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия и др. воспринимались как самостоятельные заболевания.

ЛечениеБИК должно быть направлено на ликвидацию клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола крови. Проводится нейрохирургическое (трансфеноидальная аденомэктомия), лучевое (протонотерапия, γ - терапия), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с одно- или двусторонней адреналэктомией) и медикаментозно лечение. Основными являются нейрохирургическое, лучевое и комбинированное; медикаментозная терапия используется в качестве дополнения к основным методам лечения. Оптимальным методом лечения кортикотропиномы является селективная трансфеноидальная аденомэктомия. В тех случаях, когда при БИК аденома гипофиза не визуализирована, проводится лучевая терапия – протонотерапия на область гипофиза, что является преимущественным методом по сравнению с гамма-терапией и может сочетаться с односторонней адреналэктомией. Сразу после постановки диагноза БИК всем пациентам, как перед операцией, так и до проявления эффекта от протонотерапии, назначают ингибиторы стероидогенеза, к котрым относятся относятся препараты орто-пара-ДДД (хлодитан, лизодрен, митотан; начальная доза – 0,5 г в сутки, лечебная доза – 3-5 г в сутки), аминоглютетимид (мамомит 250 мг, ориметин 250 мг; средняя суточная доза – 750 мг, максимальная суточная доза – 1000 – 1500 мг). На фоне приема препаратов необходимо осуществлять контроль за уровнем кортизола крови и суточной моче один раз в 10 – 14 дней. В зависимости от степени снижения кортизола в каждом отдельном случае подбирается поддерживающая доза лекарственных средств. Передозировка препаратов, блокирующих биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности. Из препаратов, ингибирующих действие АКТГ, преимущественно используются бромкриптин (парлодел) в дозе 2,5 - 5 мг или отечественный препарат абергин, в дозе 4 – 8 мг.

Основным методом лечения СИК является оперативное удаление пораженного надпочечника с последующей временной заместительной терапией кортикостероидами, поскольку в большинстве случаев (75%) функция другого надпочечника восстанавливается. При злокачественной опухоли, если метастазов нет или они единичные, проводят удаление пораженного надпочечника с последующей терапией ингибиторами стероидогенеза.

Патология гипоталамо-гипофизарной системы.

Акромегалия. Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, возникающее вследствие избыточной продукции соматотропного гормона (СТГ) и характеризующееся патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, увеличением объема внутренних органов ихарактерным нарушением обмена веществ. Частота акромегалии составляет 60-70 случаев на 1 млн. жителей, у женщин она встречается в 1,4 раза чаще. Несмотря на незначительную распространенность заболевания, смертность при акромегалии (при отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии) в 4 – 10 раз превосходит таковую в общей популяции. Около 50% больных погибают, не достигнув 50 лет. К преждевременному летальному исходу приводят острые сердечно-сосудистые, цереброваскулярные нарушения, а также тяжелый сахарный диабет и злокачественные неоплазии.

В физиологических условиях основным эффектом СТГ является стимуляция продольного роста костей (преимущественно длинных трубчатых и в меньшей степени губчатых), который отчетливо проявляется в растущем организме – у детей и подростков. СТГ присущи и другие метаболические эффекты: он является анаболическим гормоном, стимулирующим синтез белка и задержку азота в организме, оказывает выраженное липолитическое действие, влияет на водно-солевой обмен, вызывая задержку натрия в организме, увеличение объема внеклеточной жидкости с одновременным повышением активности ренина плазмы и уровня альдостерона; оказывает контринсулярный эффект в связи с активацией печеночной продукции глюкозы и замедлением ее периферической утилизации. Синтез и секреция СТГ контролируются соматолиберином и соматостатином гипоталамуса. Эффекты СТГ на уровне тканей реализуются преимущественно через инсулиноподобный ростовой фактор 1 (ИРФ – 1) или соматомедин С, синтез которого происходит в печени под влиянием СТГ.

В большинстве случаев акромегалия развивается в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее часто причиной развития акромегалии является автономная продукции СТГ аденомой гипофиза (соматотропиномой), при этом в большинстве случаев выявляются макроаденомы.

Основным, наиболее ярким клиническим проявлением заболевания является изменение внешности, развитие которого происходит медленно в течение нескольких лет и долгое время может оставаться не замеченными; также возникают нарушения углеводного обмена, менструального цикла, повышение артериального давления.

Избыточное воздействие СТГ на органы и ткани проявляется прогрессирующим патологическим увеличением кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Изменение внешности, проявляющееся огрубением черт лица, связано с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица: носа, губ, ушей. Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса (прогнатизм), расхождению межзубных промежутков (диастема). Язык увеличен (макроглоссия), на нем видны отпечатки зубов.

Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к повышенной потливости, а активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду: кожа плотная, утолщенная, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы. В области кожных складок и в местах наибольшего трения кожи нередко отмечается гиперпигментация.

Изменения со стороны внутренних органов и мышечной ткани вначале малозаметны. Нередко на начальных этапах заболевания отмечается увеличение работоспособности и физической активности, но по мере прогрессирования болезни мышечные волокна дегенерируют ((из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы ткани), обуславливая нарастающую слабость, прогрессирующее снижение работоспособности. У 80% больных может развиваться симптом апноэ во сне, что связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей.

У пациентов появляются артралгии за счет разрастания хрящевой ткани; онемение и потеря чувствительности пальцев рук, обусловленные сдавлением срединного нерва; осиплость голоса – за счет сдавления возвратного нерва.

Некомпенсированная длительная гиперпродукция СТГ может приводить к развитию гипертрофии миокарда, которая сменяется гипертрофической миокардиодистрофией, а в запущенных случаях заболевания переходит в дилатационную и способствует формированию прогрессирующей сердечной недостаточности.

Синдром репродуктивных расстройств, связанный с сопутствующей гиперпродукцией пролактина или с пролактиноподобными эффектами СТГ, проявляется нарушениями менструального цикла, вплоть до аменореи, а также галактореей и гирсутизмом у женщин; снижением либидо, эректильной дисфункцией и гинекомастией у мужчин.

Синдром эндокринных расстройств проявляется нарушением толерантности к глюкозе и явным сахарным диабетом, нарушением жирового обмена (в крови повышается содержание СЖК, холестерина).

Также может развиваться синдром внутричерепной гипертензии: повышение внутричерепного давления и/или компрессия диафрагмы турецкого седла растущей опухолью обуславливают возникновение головной боли, которая иногда носит упорный характер; развитие хиазмального синдрома (битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения), включающие и изменения на глазном дне ( отек и атрофия диска зрительных нервов).

Диагностика. В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня СТГ, нормальные значения которого составляют 0,5-5,0 нг/мл. У большинства пациентов этот показатель резко повышен, и в этом случае при наличии клинической картины заболевания диагноз не вызывает сомнений. Однако, у ряда больных уровень СТГ может быть повышен умеренно. Наиболее информативным исследованием при лабораторной диагностике акромегалии является определение уровня ИРФ-1 (соматомедина С), содержание которого в крови повышается (в норме уровень ИРФ – 1 составляет 0,4 – 2,0 ед./л)

Топическая диагностика аденомы гипофиза у больных с акромегалией, как правило, затруднений не вызывает. Методом выбора визуализации гипофиза является МРТ. Также в план обследования у больных с акромегалией включают ЭКГ, по показаниям УЗИ сердца, ренгенографию кистей рук, стоп, показатели углеводного обмена, УЗИ внутренних органов, биохимические исследования: холестерин, ТГ, СЖК, АСТ, АЛТ крови; офтальмологическое исследование (осмотр глазного дна и периметрия); консультации невропатолога, нейрохирурга.

Лечение. Целью лечения акромегалии является ликвидация автономной гиперпродукции СТГ и нормализации ИРФ-1 в крови. Методы терапии включают хирургическое лечение, протонотерапию и использование медикаментозных средств, к которым относятся агонисты дофамина - бромкриптин (парлодел) и аналоги соматостатина – окреотид (сандостатин, сандостатин-лар), ланреотид (соматулин).В настоящее время на смену парлоделу пришли селективные и пролонгированные агонисты дофамина – квинаголид (норпролак), каберголин (достинекс). Чаще всего для достижения поставленных целей необходимы комбинация и последовательное использование нескольких методов лечения.

Несахарный диабет. Несахарный диабет (НД) – клинический синдром, обусловленный снижением способности почек концентрировать мочу вследствие дефицита антидиуретического гормона (АДГ) или нарушенной чувствительностью почечных канальцев к его действию (почечный НД). Заболевание относится к редкой эндокринной патологии и составляет 0,5-0,7% всех эндокринопатий.

Классификация НД осуществляется по патогенетическому принципу:

1.Центральный (гипоталамо-гипофизарный) НД

- идиопатический

- симптоматический

2.Почечный НД

Большая часть случаев (75%) центрального НД приходится на симптоматические формы заболевания. НД могут предшествовать острые и хронические заболевания: грипп, менингоэнцефалит, ангина, скарлатина, туберкулез, сифилис, септические состояния, бруцеллез, ревматизм. Заболевание может возникать после черепно-мозговой травмы, поражения электрическим током, вследствие кровоизлияния в соответствующие области гипофиза и гипоталамуса. НД может быть одним из первых симптомов первичной или метастатической опухоли гипоталамуса или гипофиза: тератомы, глиомы, а чаще всего – краниофарингиомы. Метастазирует в гипофиз чаще всего рак молочной железы, бронхов, щитовидной железы.

Дефицит АДГ приводит к нарушению концентрации мочи на уровне дистальных канальцев почек, в результате чего выделяется большой объем мочи с низкой удельной плотностью. На этом фоне происходит стимуляция центра жажды, препятствующая обезвоживанию и развивается полидипсия.

Тяжесть заболевания, то есть выраженность полиурии и полидипсии, зависит от степени недостаточности АДГ. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 20 л в сутки, но иногда при мучительной жажде, не покидающей больных ни днем, ни ночью, требуется 20-40 л воды. Выделяемая моча обесцвечена, относительная плотность всех порций низкая: 1,000 – 1,005.

Начало заболевания обычно острое, внезапное, реже симптомы появляются постепенно и нарастают. Аппетит обычно снижен, масса тела снижается; отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения. Перегрузка ЖКТ жидкостью может проявляться опущением желудка, дискинезией ЖВП, дискинезией кишечника. Если теряемая с мочой жидкость не восполняется, возникают симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, тахикардия, гипотония. По мере нарастания обезвоживания у больных появляется головная боль, тошнота, рвота, сгущение крови с повышением уровня натрия, эритроцитов, гемоглобина, остаточного азота; судороги, психомоторное возбуждение. Однако, даже при выраженной дегидратации полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмолярность почти не возрастают.

Диагностика. В типичных случаях диагноз НД не представляет сложностей и основывается на выявлении полиурии, полидипсии, похудания больного и соответствующих лабораторных признаках: низкий удельный вес мочи (1,000 – 1,005), гипоизостенурия (проба Зимницкого), гиперосмолярность плазмы (> 290 мОсм/л), гипоосмолярность мочи (> 300 мОсм/л), положительная проба с минирином (на фоне приема минирина исчезают клинические проявления НД, нормализуется удельный вес мочи). Для выяснения генеза заболевания тщательно анализируется анамнез, проводится визуализация гипофиза (МРТ), осуществляется офтальмологическое (осмотр глазного дна, поля зрения) и неврологическое обследование.

НД дифференцируют с рядом заболеваний, протекающих с полиурией и полидипсией: сахарным диабетом, психогенной полидипсией; для последней характерна положительная проба с сухоядением ( при воздержании от приема жидкости максимум до 14 час. осмолярность мочи, как и в норме, увеличивается), при необходимости осуществляется консультация психиатра.

ЛечениеНД предполагает пожизненную заместительную терапию АДГ. На сегодняшний день с этой целью используется минирин (десмопрессина ацетат), обладающий вазопрессиноподобным действием и способный обеспечить усиление реабсорбции воды в дистальных канальцах почек; выпускается в таблетках в дозе 0,1 или 0,2 мг. Суточную дозу подбирают индивидуально, она может составлять от 0,1 мг два - три раза в день до 0,2 мг три раза в день. Если имеется информация об основном заболевании, которое привело к развитию НД, параллельно проводят его лечение.