- •Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерском стационаре.
- •Роль ж.К. В профилактике осложнений бер-сти и родов.
- •Содержание и методы работы женской консультации. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- •9. Группы высокого риска осложнений беременности и родов.
- •10. Пути снижения перинатальной смертности.
- •11. Практическое значение выделения групп риска среди беременных.
- •15. Методы исследования беременных женщин в разные сроки гестационного периода.
- •Методы обследования беременных в поздние сроки.
- •16. Малый таз, его плоскости и размеры.
- •17. Топография органов малого таза.
- •18. Истинная коньюгата, ее акушерское значение, способы определения.
- •19. Методы диагностики беременности.
- •20. Определение срока предоставления дородового отпуска. Длительность отпуска после родов.
- •21. Ведение физиологических родов при головном предлежании.
- •Клиника:
- •Ведение 1 периода
- •Механизм:
- •2 Период родов:
- •Последовый период.
- •22. Тазовое предлежание, механизм рождения плода и ос-сти течения.
- •Биомеханизм родов.
- •23. Ручные пособия при ягодичном предлежании.
- •24. Механизм раскрытия шейки матки у первородящих, определение степени раскрытия маточного зева.
- •25. Механизм раскрытия шейки матки у повторнородящих, определение продвижения предлежащей части.
- •26.Обезболивание родов в 1 и 2 периодах. Влияние обезболивающих препаратов на плод и новорожденного.
- •27. Течение и ведение последового периода.
- •Механизм
- •28.Травмы промежности, влагалища, шейки матки, диагностика и терапия.
- •Разрывы шейки матки
- •Разрезы и разрывы промежности
- •29.Показания и методы досрочного родоразрешения в интересах плода при патологическом течении беременности.
- •30. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности.
- •Классификация.
- •31. Методы определения состояния плода. Неинвазивные методы
- •Инвазивные методы
- •32. Особенности ведения беременности и родов у женщин с ревматическими заболеваниями сердца.
- •33.Особенности ведения беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью.
- •34. Особенности ведения беременности и родов у женщин с артериальной гипотонией.
- •35.Особенности ведения беременности и родов у женщин при сахарном диабете.
- •37. Ведение и лечение беременных с гестационный пиелонефритом.
- •38.Особенности течения беременности при заболевании почек.
- •39. Особенности течения и ведения переношенной беременности и запоздалых родов.
- •40.Особенности течения и ведения преждевременных родов.
- •41. Оценка состояния новорожденного.
- •42. Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей. Понятие недоношенности и незрелости.
- •43. Ведение беременных с Rh-отрицательной принадлежностью крови. Профилактика гемолитической болезни плода.
- •44. Признаки гемолитической болезни плода. Диагностика и лечение.
- •45. Диагностика гипотрофии плода. Лечение.
- •46. Хроническая гипоксия плода. Этиопатогенез. Диагностика и лечение.
- •47. Острая гипоксия плода, причины. Акушерская тактика.
- •48. Диагностика и лечение гипоксии плода во время родов.
- •49. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод!
- •50. Особенности ведения беременности при заболевании почек.
- •51.Кровотечения во второй половине беременности, причины, дифф. Диагностика. Тактика.
- •52. Кровотечения в последовом периоде. Причины. Тактика.
- •53. Кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах.
- •54. Атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение.
- •55. Свершившийся разрыв матки в родах. Этиология, клиника, лечение.
- •56.Угрожающий разрыв матки в родах. Этиология, диагностика, лечение.
- •I. По времени происхождения.
- •III. По клинигескому тегению.
- •IV. По характеру повреждения.
- •V. По локализации.
- •57. Клиника и ведение послеродового периода.
- •58.Тромбогеморрагический синдром в акушерстве во 2 половине беременности.
- •59. Невынашивание беременности. Обследование, клиника, лечение.
- •Лечебные назначения при угрожающем выкидыше
- •60. Внебольничный аборт. Клиника, лечение, осложнения.
- •61. Предлежание плаценты.
- •62. Интимное прикрепление и истинное приращение плаценты. Клиника, тактика врача.
- •63.Поперечное и косое положение плода. Клиника, диагностика, тактика ведения беременности и родов.
- •64.Разгибательное предлежание головки (переднеголовное, лобное, лицевое), диагностика, врачебная тактика, влияние на плод.
- •65. Анатомически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов.
- •66. Клинически узкий таз. Клиника, диагностика, акушерская тактика.
- •67. 3Апущенное поперечное положение плода. Клиника. Лечение.
- •68. Общеравномерносуженный таз. Особенности клинического течения и ведения родов. См. Вопрос 66
- •69.Аномалии родовой деятельности. Классификация. Этиология, диагностика.
- •Патологический прелиминарный период
- •70. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Причины, тактика ведения родов.
- •71.Дискоординированая родовая деятельность, диагностика, лечение.
- •72.Быстрые, стремительные роды. Тактика ведения родов. Влияние на плод.
- •73. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерская тактика. Дифференциальная диагностика. Осложнения.
- •74.Послеродовый септический метроэндометрит.
- •Послеродовой метроэндометрит
- •Клинические и лабораторные критерии оценки степени тяжести метроэндометрита
- •Антибактериальная терапия
- •Дезинтоксикационная терапия
- •75.Локализованные формы септической инфекции. Клиника. Лечение.
- •76.Генерализованные формы септической инфекции. Клиника. Лечение.
- •77.Септический шок в родах и в раннем послеродовом периоде.
- •78.Послеродовый мастит. Этиопатогенез. Клиника. Лечение. Лактостаз
- •Лактационный мастит
- •79. Беременность, особенности ведения родов при инф. Гепатите.
- •80.Ранний токсикоз беременных. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
- •81.Клиника, диагностика токсикозов беременных.
- •82.Водянка беременных. Клиника, диагностика, лечение.
- •83.Нефропатия. Клиника, диагностика, лечение.
- •84.Преэклампсия. Клиника, диагностика, лечение.
- •85.Эклампсия. Клиника, диагностика, лечение.
- •86.Возможные осложнения, особенности ведения тяжелых форм токсикозов.
- •87.Сочетанные поздние токсикозы. Клиника, особенности обследования, лечение.
- •88.Тактика ведения родов при тяжелых формах позднего токсикоза.
- •Акушерская тактика и интенсивная терапия при гестозе
- •Ведение и лечение беременных при hellp-синдроме и ожгб
- •Тактика ведения беременности и родов
- •Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза
- •89.Многоплодие. Особенности ведения родов. Влияние на плод.
- •90. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке.
- •Вопрос 115
- •91. Акушерская терминология (членораспо-е, положение, позиция, вид).
- •92. Определение положения головки плода по родовым путям в динамике родов.
- •93. Характеристика доношенного плода. Определение зрелости.
- •94. Наружный поворот плода на головку при тазовом предлежании.
- •95. Извлечение плода за тазовый конец. Показания, условия, влияние на плод.
- •96.Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, условия.
- •97. Ведение послеродового периода. Осмотр родовых путей.
- •99. Операция наложения акушерских щипцов. Показания, условия.
- •100. Операция кесарева сечения. Разновидности, показания, условия.
- •101. Адаптационные изменения в организме женщины при физиологической беременности.
- •105. Узи в акушерской практике.
- •106. Критические периоды развития эмбриона и плода.
- •107. Родовые изгоняющие силы; феномен "тройного нисходящего градиента ".
- •108. Понятие " готовности " организма к родам. Предвестниковый период.
- •Понятие о готовности организма к родам
- •Методы оценки готовности к родам
- •Предвестники и начало родов
- •109. Плацента функции. Значение узи в диагностике патологии плаценты.
- •110. Биологическая роль околоплодных вод.
- •111. Показания к госпитализации в обсервационное отделение.
- •112. Клиническая оценка состояния ребенка в первые минуты жизни (шкала Апгар).
- •11З. Асептика, антисептика в родильном доме. Понятие о цикличности заполнения палат.
- •114. Санитарно-эпидемиологический режим в акушерских стационарах (приказы 696, 55 ).
- •Вопрос 2
- •115. Ведение беременности и родов при рубце на матке.
- •116. Родильный блок. Структура. Санэпидрежим.
- •Вопрос 2
38.Особенности течения беременности при заболевании почек.
39. Особенности течения и ведения переношенной беременности и запоздалых родов.
Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте. При отсутствии правильного наблюдения за беременной она встречается в 4% родов.
Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей, отсутствием сыровидной смазки, выраженным слущиванием эпидермиса, мацерацией кожи, ее высыханием, изменением цвета (зеленый, желтый), повышенной плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками черепа.
Существует хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и более, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков перезрелости. Такая беременность называется пролонгированной. Она встречается в 2 раза реже переношенной.
Роды при переношенной беременности называют запоздалыми.
Они относятся к числу патологических. При пролонгированной беременности роды называются своевременными, т. е. физиологическими.
Этиология и патогенез. В основе перенашивания лежит отсутствие биологической готовности организма к родам. С современных позиций вопрос о наступлении родов рассматривают как сложный многозвеньевой процесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а также с регулирующей функцией плаценты.
У женщин с перенашиванием беременности имеются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы нервной системы. При переношенной беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последних. Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыворотке крови беременных. Концентрация простагландина Р2 в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности выявляется повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении внутриклеточных энергетических процессов.
Перенашиванию беременности способствует дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.
Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.
Определенную роль в перенашивании беременности отводят плаценте. Циркуляторные расстройства, наблюдаемые в ней, приводят к дисфункции плаценты: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется еще один порочный круг торможения начала родов.
Таким образом, этиология и патогенез перенашивания беременности рассматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты.
Нельзя исключить роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно детерминированным признаком, существует определенный биоритм развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов.
Преморбидным фоном служат различные соматические заболевания, детские инфекции, имеющие значение в становлении гипоталамо-гипофизарных процессов, участвующих в формировании репродуктивной системы у девочек и девушек. Перенашиванию беременности способствует инфантилизм, нарушения менструального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, вызывающие изменения в нервно-мышечном аппарате матки и (или) приводящие к эндокринным нарушениям. Перенашиванию беременности способствуют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.
Диагностика. Перенашивание беременности не имеет ярко выраженных клинических проявлений, поэтому диагностика ее затруднена. Диагноз ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований.
Срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку беременности, установленному при первой явке в женскую консультацию (см. главу 9).
Динамическое наблюдение за беременной в женской консультации помогает обнаружить прекращение прироста или снижение массы тела женщины, уменьшение окружности живота и высоты стояния дна матки. Эти симптомы во многом связаны со снижением объема околоплодных вод. Матка плотнее охватывает плод, ограничивает его движения.
Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и подтвердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед., может свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают, если влагалищное исследование проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности.
Предполагаемая масса плода не имеет определяющего значения в диагностике перенашивания беременности, так как возможно рождение переношенных детей разной массы, хотя имеется некоторая тенденция к рождению крупных.
Оценка сердечной деятельности плода при помощи простой аускультации или с привлечением электро- и фонокардиографии дает представление о его состоянии, но не позволяет диагностировать перенашивание беременности. Данные ФКГ необходимо сопоставлять с результатами других исследований: амниоскопией, амниоцентезом, исследованием уровня гормонов, данными иммунологических исследований. При переношенной беременности с помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смазки также может свидетельствовать о перекошенности.
Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2—3 раза по сравнению с этим показателем при доношенной беременности, что свидетельствует о перенашивании.
При диагностике перенашивания можно провести кольпоцитологический тест. Признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III и IV цитотипа влагалищного мазка после 40-недельного срока.
Значительный объем информации о плоде, околоплодных водах и плаценте можно получить при ультразвуковом сканировании. Определяют рост, массу тела плода, оценивают плотность костей черепа, выявляют пороки развития плода (известно, что перенашивание беременности нередко сочетается с дефектами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, уменьшение толщины плаценты, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз и др.
Дополнительные данные о функциональной недостаточности плаценты можно получить при определении в сыворотке крови беременной эстриола, плацентарного лактогена, а в моче — прегнандиола.
Многочисленность методов и способов диагностики переношенной беременности свидетельствует о трудности ее определения, об отсутствии каких-либо патогномоничных признаков.
Течение беременности и родов. У женщин с перенашиванием беременности чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самым частым осложнением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональными и структурными изменениями в плаценте.
Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Ведение, беременности и родов. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
В процессе обследования беременной и оценки состояния плода приступают к подготовке организма женщины к родам, которая включает в себя целый комплекс мероприятий. Назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения (содержат предшественники простагландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А.
Учитывая роль центральных структур мозга в формировании родовой доминанты, назначают физиотерапевтические процедуры: воротник по Щербаку, анодическую гальванизацию головного мозга. На матку воздействуют посредством вибрационного массажа или дарсонвализации молочных желез, иглореф-лексотерапии.
Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаверин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), препараты простагландина Е2, эстрогены, блокаторы кальцевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять р-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода.
Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание беременности, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, определяют состояние плода).
При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указывающих на физиологический подготовительный период, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через естественные родовые пути. Для родовозбуждения внутривенно капельно вводят простагландин Е2 с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осуществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, II, III и раннем послеродовом периодах. При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения.
Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждающей терапии.
Кесареву сечению в плановом порядке подвергаются женщины, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, бесплодие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д.
Такое расширение показаний к операции кесарева сечения обусловлено интересами плода. Переношенный плод чрезвычайно чувствителен к кислородной недостаточности из-за большей зрелости центральной нервной системы. Этот факт в сочетании с ограниченной конфигурабельностью головки перезрелого плода понижает его толерантность к родовому акту и приводит к увеличению числа родовых травм и постгипоксических энцефалопатии у новорожденных.
Диагноз перенашивания беременности окончательно подтверждается после рождения ребенка и последа при наличии характерных признаков: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах, желтый или зеленый цвет кожи и пуповины, плацента с выраженными явлениями кальциноза и белых инфарктов.