19.Родовой травматизм (причины, клиника, методы коррекции).

Во время родов могут быть повреждены наружные половые органы, промежность, влагалище, шейка и тело матки, мочевыводящие пути, сочленения газа.

Родовой травматизм наблюдается при патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи.

1.Травмы наружных половых органов.

Разрывы в области вульвы и входа во влагалище обычно наблюдаются у первородящих.

Поверхностные трещины и надрывы слизистой оболочки, если они не сопровождаются кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. При глубоких трещинах, особенно в области клитора и уретры, могут наблюдаться сильные кровотечения.

Причинами разрывов наружных половых органов чаще всего являются наложение акушерских щипцов, неумелая защита промежности, роды крупным плодом, стремительные роды, ригидность тканей при первых родах после 30 -35 лет. Диагноз легко устанавливается во время осмотра. Лечение:

производят наложение швов на разрывы обычно под инфильтративной новокаиновой анестезией. Родильницам с поздним токсикозом показан наркоз;

при зашивании разрывов в области уретры в нее вводят металлический катетер;

при необходимости проводят трансфузионно-инфузионную терапию.

2.Разрывы промежности и влагалища. Могут быть:

самопроизвольными:

искусственными - возникают вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями. Возникновению разрывов епособствутот:

1) ригидность тканей у первородящей старше 30 35 лет:

2) рубцы после предшествующих родов:

3) высокая промежность;

4) прорезывание головки при разгибательных предлежаниях. чре!мерно большой головке, значительной плотности костей черепа и недостаточной конфигурации (при переношенном плоде):

5) , оперативные роды;

6) узкий таз (плоскорахигический - быстрое прорезывание, общеравномерносуженный - острый лонный угол);

7) неправильное ведение родов (преждевременное разгибание, быстрое прорезывание головки);

8) стремительные роды.

Степени разрыва промежности:

1 степень - нарушается целостность чалней спайки, сгонки влагалища в области нижней ее трети и кожи промежности;

2 степень - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки):

3 степень - кроме указанных выше тканей, повреждается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенка.

Разрыву промежности предшествуют ее цианоз и отек вследствие нарушения венозного оттока. Кожа промежности становится блестящей (в этот момент необходимо произвести перинеотомию или эпизиотомию).

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением, чаще всего умеренным. Разрывы влагалищной стенки могут быть и при отсутствии повреждений промежности, поэтому обязательно следует противести осмотр влагалища с помощью зеркал. При разрывах промежности 3 степени наблюдается недержание кала и газов. Лечение:

при кровотечении немедленно приступают к его остановке.

тщательное восстановление анатомических соотношений тканей путем наложения швов после рождения последа. Швы накладывают под инфилырационной или проводниковой новокаиновой анестезией. Родильницам с поздним гесгозом показан наркоз. Профилактика:

правильное ведение родов:

бережное выполнение акушерских операций:

своевременное рассечение промежности при наличии угрозы ее разрыва.

3.Разрывы шейки матки. Причины:

изменения воспалительного и дистрофического характера (рубцы):

ригидность шейки у пожилых первородящих:

чрезмерное растяжение маточного зева (крупный плод, разгиба тельные предлежания);

быстрые роды;

длительное сдавление шейки при ее ущемлении между головкой плода и стенкой таза;

изменения шейки матки при предлежании плаценты:

оперативное родоразрешение (щипцы, поворот и извлечение плода, плодоразрутающие операции и другое) Степени разрыва шейки матки:

1 степень - разрыв с одной или двух сторон не более 2 см:

2 степень - разрыв более 2 см. но не достигает свода влагалища:

3 степень - разрыв, доходящий до свода или переходящий на него.

Разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровотечением, которое обычно начинается вслед за рождением плода. Если отошел послед, то при хорошо сокращенной матке кровотечение продолжается, а вытекающая кровь имеет алый цвет.

При глубоком разрыве шейки матки кровь может частично проникнуть б параметральную клетчатку, образуя в этой области гематому.

Диагноз разрыва шейки матки подтверждается при осмотре ее в зеркалах.

Лечение:

зашивание разрывов, важно хорошо сопоставить края раны;

если разрыв мягки продолжается ввс-рх за виуфешшй зеп. имеется гематома в околоматочной клетчатке, ситуация должна быть расценена как разрыв матки, по поводу чего следует произвести чревосечение.

4.Разрыв матки (см вопр 20).

5.Послеродовый выворот матки,

Это состояние может произойти при гипоютши матки и давлении на нее сверху. Вывороту матки особенно способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа по Креде без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.

Выворот матки сопровождается острой болью в животе и шоком. Из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки ярко-красного цвета. Иногда матка выворачивается в неотделившимея последом.

Лечение — под наркозом осторожно производят вправление матки черс*, широко раскрытый зев. предварительно матку обрабатывают раствором фурацилина и вазелиновым маслом.

6. Акушерские свищи,

Мочеполовые и прямокишечно-влагалищные свищи приводят к стойкой утрате трудоспособности: нарушениям половой, менструальной, генеративной и других функций женского организма; способствуют развитию восходящих воспалительных заболеваний половых органов и мочевыделнтельной системы.

Акушерские свищи чаще всего возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов в прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Обычно это наблюдается при длительном стоянии головки после излития околоплодных вод. особенно во входе в малый таз. В результате длительного сдавления тканей предлежащей толовкой наступает ишемия ущемленных тканей с последующим их некрозом. Обычно сдавление мягких тканей с образованием свища наблюдается при узком тазе, аномалиях вставления и предлежания. крупном плоде, особенно при затяжном течении родов и длительном безводном периоде.

При акушерских свищах наблюдается недержание мочи или выхождение газов и кала через влагалище. При исследовании в зеркалах обнаруживается свищевое отверстие. При неясности диагноза мочевой пузырь наполняют дезинфицирующим раствором, применяют цистоскопию и другие методы исследования. Лечение:

небольшие свищи могут закрыться самопроизвольно. Уход сводится к гигиеническому содержанию больных, смазыванию кожи наружных половых органов пастой Лассара или цинковой мазью, во влагалище вводят синтомициновую эмульсию:

если свищ самопроизвольно не вскрывается, го через 3 -4 месяца после родов производят операцию. Профилактика:

госпитализация до срока родов женщин с переношенной беременностью, с крупным плодом при отягощенном акушерском анамнезе, с выраженными формами узкого таза:

правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей.

7.Расхождение и разрыв лонного сочленения.

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда наблюдается чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения. В таких случаях сильное давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,6 см). Это иногда наблюдается у женщин с узким газом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При на гологических родах и оперативных вмешательствах (акушерские шипцы, извлечение плода за тазовый конец, нлодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения, одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра.

При расхождении или разрыве лонного сочленения родильница жалуется на боль в области дона, которая усиливается при движении ногами, особенно при разведении ног. согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между концами разошедшихся лобковых костей. При неясности производят рентгенографию костей таза.

Лечение:

постельный режим в течение 3 -5 недель в положении на спине:

перекрестное бшпование области таза: назначение препаратов кальция, витаминов.