- •5/Диспансерное наблюдение за детьми с железодефицитной анемией
- •9. Диспансерное наблюдение больных бронхиальной астмой
- •12. Диспансеризация и реабилитация больных с врожденными пороками сердца
- •14.Принципы диспансерного наблюдения
- •22. Противопоказания
- •25 Учетно-отчетная документация поликлиники
- •29 Перечень заболеваний, при которых показано то или иное санаторно-курортное лечение.
- •40 Группы риска среди новорожденных детей
- •44При судорогах у ребенка врач решает, к какому виду их отнести:
12. Диспансеризация и реабилитация больных с врожденными пороками сердца
Успех лечения больных с пороками сердца и сосудов зависит от того, насколько своевременно:
- выявлен порок,
- направлен ребенок в специализированное учреждение,
- установлен топический диагноз.
На это влияют: 1) степень легочной гипертензии, 2) выраженность недостаточности кровообращения, 3) выбор метода лечения; 4) сроки оперативной коррекции порока.
Свыше 70 % больных, погибших на первом году жизни, имели технически устранимые пороки.
Современная тенденция лечения — это ранняя хирургическая коррекция врожденных пороков сердца. Но следует учитывать, что нередко имеется возможность отсрочить операцию на более поздний срок, когда риск возникновения неблагоприятного исхода становится меньше. Поэтому очень важна роль педиатра-кардиолога в интенсивном раннем и адекватном консервативно-медикаментозном лечении и регулярном наблюдении, проводимом совместно с кардиохирургом.
Этапы наблюдения за детьми с ВПС или подозрением на таковой:
1. Все дети с подозрением на наличие ВПС должны быть обследованы участковым кардиологом и направлены в специализированный стационар или кардиологический центр для установления топического диагноза порока.
2. Объем диагностики в специализированном стационаре должен включать:
общеклиническое обследование, ЭКГ, ФКГ, рентгенографию в четырех проекциях, ЭхоКГ с допплерографией, измерение АД на верхних и нижних конечностях, пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы.
3. После обследования в специализированном стационаре должен быть поставлен развернутый диагноз с указанием топики ВПС, степени легочной гипертензии, фазы течения порока, функционального класса СН, характера осложнений и сопутствующих заболеваний.
4. Во всех случаях ВПС необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о показаниях и сроках хирургической коррекции порока, а при сложных, комбинированных ВПС — вопроса о необходимости проведения зондирования полостей сердца, ангиокардиографии и использования других методов диагностики.
5. При наличии признаков нарушения кровообращения проводится медикаментозная кардиотоническая, кардиотрофическая и общеукрепляющая терапия.
Больным с СН 1-2-го функциональных классов достаточно проведения только кардиотрофической и общеукрепляющей терапии (лечение дистрофии, анемии, полигиповитаминоза, иммунокоррекция).
Больным с СН 3-4-го функциональных классов после проведения активной кардиотонической и мочегонной терапии (кроме больных с ТФ, гипертрофическим субаортальным стенозом) и лечения вазодилататорами (преимущественно ингибиторами АПФ) выписываются под амбулаторное наблюдение кардиолога. Им рекомендуется пролонгированное лечение поддерживающими дозами сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, препаратов калия и магния, кардиотрофиков.
Умеренные и несложные нарушения сердечного ритма не требуют специального антиаритмического лечения.
При сложных или угрожающих нарушениях ритма сердца после активного лечения антиаритмическими препаратами в амбулаторных условиях осуществляют поддерживающую терапию малыми дозами тех же препаратов или средствами, улучшающими электролитный обмен и метаболизм в миокарде.
Двигательные режимы: Существующая еще тенденция значительного ограничения двигательной активности больных с ВПС некорректна и недопустима. Гиподинамия лишь ухудшает функциональное состояние миокарда, особенно на фоне естественной для возраста физической активности детского организма. С учетом особенностей каждого ВПС необходимо проводить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы легкого лечебного массажа, закаливающие процедуры.
Этапность лечения и кратность наблюдения: Дети с ВПС выписываются из стационара
- с определением сроков следующей плановой госпитализации
- в местный кардиоревматологический санаторий
- или под амбулаторное наблюдение участкового кардиолога.
Пациенты 1-го года жизни:
-дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются кардиологом еженедельно,
- в первом полугодии — 2 раза в месяц,
- во втором — ежемесячно.
Пациенты второго года жизни — 2 раза в год. Не реже 1 раза в 2 года, а иногда и чаще больной должен планово обследоваться в стационаре или кардиоцентре, в том числе и кардиохирургом, для динамического контроля, коррекции доз поддерживающей терапии, санации очагов инфекции. Не реже чем 1 раз в квартал регистрируется ЭКГ, 2 раза в год проводится ультразвуковое исследование сердца и 1 раз в год — рентгенография грудной клетки (во фронтальной и левой боковой проекциях)
10.Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции.
11. Больные с неревматическими кардитами после выписки из стационара, в котором они проводят в среднем 1½ мес, поступают под наблюдение педиатров и кардиоревматологов. Врачи следят за выполнением назначений и рекомендаций, сделанных в стационаре, и при необходимости проводят их коррекцию. Дигоксин и панангин больные получают длительно (до нормализации показателей клинических и инструментальных исследований).
При брадикардии дозу дигоксина необходимо уменьшить, можно два дня в неделю делать перерыв в приеме препаратов. Диуретики назначают в домашних условиях по показаниям в зависимости от диуреза и размеров печени, выраженности одышки; 2-3 раза в год проводят курсы лечения антидистрофическими препаратами.
Дети с острыми и подострыми кардитами находятся под наблюдением кардиоревматолога до полного выздоровления (в среднем 2-3 года). Если процесс становится хроническим или есть сразу первично хронический вариант кардита, то необходимо постоянное наблюдение с регулярным контролем ЭКГ (1 раз в 3-6 мес), рентгенографией грудной клетки (1 раз в 6-12 мес и чаще при подозрении на рецидив заболевания). Реабилитация. Все дети, перенесшие НМ, подлежат диспансерному наблюдению
семейного врача.
После выписки из стационара в течение 3 мес дети осматриваются ежемесячно, затем 1 раз в квартал, а через год - 1 раз в 6 мес, всегда с записью ЭКГ.
Дети, получающие сердечные гликозиды п антиаритмические препараты, подлежат индивидуальному наблюдению, и частота их осмотров определяется педиатром- кардиологом. При отсутствии признаков кардиосклероза детей снимают с диспансерного учета через 5 лет.
При наблюдении за детьми, перенесшими НМ, следует акцентировать внимание ребенка и родителей на необходимости соблюдения двигательного режима.
Расширение его после выписки из стационара осуществляется постепенно с учетом показателей функциональных проб. Тренирующий режим назначают детям с НМ при компенсации сердечно-сосудистой деятельности, хорошем самочувствии,
благоприятной реакции на пробу с физической нагрузкой, стабилизации
положительных сдвигов на ЭКГ, нормальных лабораторных показателях.
В амбулаторных условиях лечебная гимнастика проводится индивидуально или малогрупповым методом (по 2-4 человека).
Ребенок должен посещать занятия ЛФК в поликлинике или выполнять упражнения дома в течение 3-6 мес. В дальнейшем его допускают к занятиям физкультурой в школе в зависимости от клинического варианта НМ.
В специальную группу детей зачисляют через 3-6 мес, а при наличии аритмии - через 12 и более месяцев. Вопросы расширения режима физической нагрузки, перевода детей в подготовительную группу для занятий физкультурой должны решаться совместно с кардиоревматологом. Детям, больным хроническим миокардитом со стойкими признаками нарушения кровообращения, разрешается 1-2 дополнительных выходных дня или обучение на дому. В санатории или на дому по показаниям продолжается медикаментозное лечение: хинолиновые, антиаритмические, мочегонные препараты, сердечные гликозиды и др.
Детей, получающих хинолиновые препараты, должен осматривать 1 раз в месяц офтальмолог. При НМ стрептококковой природы или наличии очагов хронической инфекции показана бициллинопрофилактпка как при ревматизме, консервативное или хирургическое лечение хронических очагов инфекции.
В течение года больным НМ проводят 2-4 курса лечения средствами,
стимулирующими метаболические процессы (рибоксин, витамины, препараты калия).
Курс терапии повторяют через 2-3 мес.
Как реабилитационная мера детям, перенесшим НМ, показано санаторно-курортное лечение, если у них нет сложных и тяжелых нарушений ритма сердца.
Подходы к проведению профилактических прививок детям, перенесшим НМ, должны быть строго индивидуальны. Прививки противопоказаны при аллергической,лекарственной, сывороточной этиологии миокардита.
Дети, перенесшие тяжелые формы миокардита, а также с затяжным, хроническим, рецидивирующим его течением освобождаются от иммунизации на 3-5 лет. При легком течении болезни и отсутствии рецидивов прививки разрешаются через 2года после ликвидации острых проявлений миокардита.
13. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес., в последующем постоянно - 1 раз в 6 мес. Консультации хирурга, психотерапевта по показаниям.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
Клинический анализ крови и мочи
Анализ кала на скрытую кровь
ЭФГДС с прицельной биопсией и цитологическим исследованием до и после лечения, в первый год после эрадикации через 6-12 мес., затем 1 раз в год по показаниям
Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест»)
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно