Нарушение водного баланса и осмолярности

Нарушение баланса воды в организме называется дисгидрией. Дисгидрии делят на две большие группы: ДЕГИДРАТАЦИЯ и ГИПЕРГИДРОТАЦИЯ. В зависимости от преобладания нарушений во внеклеточном или внутриклеточном секторах различают ВНЕКЛЕТОЧНУЮ и ВНУТРИКЛЕТОЧНУЮ форму нарушений. Водный обмен, как уже отмечалось, тесно связан с электролитным. Нарушение баланса катионов и анионов, выполняющих важные функции, вызывают значительные сдвиги во внутренней среде организма. Изменения концентрации электролитов в жидких средах обуславливают изменения осмолярности, способствуют патологическому перемещению жидкостей из одного водного сектора в другой. Эти нарушения могут привести к сдвигам КОС и биологического мембранного потенциала клеток.

По концентрации электролитов плазмы выделяют гипертоничекую, изотоническую и гипотоническую дисгидрии. Так называемые ассоциированные дисгидрии представляют собой сочетание дегидратации одного из водных секторов с гипергидратацией другого. Ассоциированные нарушения возникают в связи с изменением осмолярности и перемещения жидкости из одного сектора в другой. В результате в одном секторе, например, внутриклеточном, может наблюдаться дегидратация, в то время как в другом межклеточном - гипергидратация. Примером такой формы может служить гиперосмолярная кома.

В зависимости от выраженности обезвоживания выделяют три степени дегидратации: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень характеризуется потерей 5-6% всей жидкости организма (1-2 литра). Средняя степень соответствует дефициту 6-10 % жидкости (2-4 литра). При тяжелой дегидратации потеря жидкости превышает 10% всех водных ресурсов организма (свыше 4-5 литров). Быстрая потеря 20% жидкости смертельна.

В практике лечение больных в отделении интенсивной терапии и реанимации гипергидратация такое же частое явление, как и дегидратация. Примером могут служить состояния, сопровождающиеся задержкой воды в организме: острая сердечная и почечноя недостаточность, вторичный альдостеронизм, избыточное введение раствора и другие.

Отдельные формы нарушений водно-электролитного равновесия

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДЕГИДРОТАЦИЯ возникает в том случае, если потеря воды превышает потери электролитов. К такой дегидратации приводит ограничение приема воды и недостаточное восполнение ее потерь при коматозных и других состояниях, при невозможности приема воды через рот и др. Данная форма дегидратации возникает при значительных потерях воды через кожу и дыхательные пути - при лихорадке, обильном потоотделении, гипервентиляции и др. Относительный дефицит воды может возникать в результате применения концентрированных электролитных растворов, средств парентерального питания.

К этой группе нарушений относится так же несахарный диабет, для которого характерны гиперосмолярность плазмы и снижение осмолярности мочи.

ИЗОТОНИЧЕСКАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ наблюдается при потерях жидкости, электролитный состав которой близок к составу плазмы и интерстициальной жидкости. Изотонические потери возникают при кровопотерях, ожогах, назначении диуретиков, изостенурии. Причинами изотонической дегидратации могут быть потери жидкости при рвоте, диарее, острых и хронических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, желудочных и кишечных свищах.

Выраженая дегидратация сопровождается потерей всех основных электролитов. Осмолярность плазмы и мочи существенно не изменяется.

Общие симптомы при изотоническом обезвоживании проявляются быстрее, чем при гипертонической дегидратации.

ГИПОТОННИЧЕСКАЯ ДЕГИДРОТАЦИЯ наблюдается в случаях преимущественной потери электролитов. Прежде всего она развивается при потерях секретов желудочно-кишечного тракта (рвота, понос), при повышенном потоотделении, если потеря воды возмещается питьем без соли. Это может так же возникать при осмотическом диурезе, болезни Аддисона и др.

В данных условиях снижение осмотического давления во внеклеточной среде приводит к переходу воды в клетки, следствие чего гиповолемия, сгущение крови и нарушение кровообращения особенно выражены. Наоборот, дегидратация клеток (в частности нервных) и нарушение их функции выражены слабее, чем при других видах обезвоживания.

Отдельные виды дегидротации имеют свои особенности в клинической картине. Однако, общими симптомами обезвоживания, как правило, являются жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, общие неврологические симптомы (слабость, вялость, апатия, сонливость, повышение температуры, беспокойство, затемнение сознания, судороги и кома), одышка, нарушение гемодинамики, олигурия вплоть до анурии и др. При гипотонической дегидротации жажда не развивается.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ наблюдается при введении большого количества гипертонических растворов электролитов (хлоридов натрия, гидрокарбоната и др.), питье морской воды.

Такое состояние может возникать у больных с печеночной недостаточностью, при повышенной секреции альдостерона (стресс, заболевание надпочечников, острый гломерулонефрит, сердечно-сосудистая недостаточность).

Патофизиологические изменения при гипертонической гипергидратации заключается в увеличение объема и осмолярности внеклеточного секрета. В связи с возникшей при этом гиперволемии создается опасность перегрузки и остановки сердца. Повышение осмолярности во внеклеточном пространстве ведет к выходу из клетки воды и еще большему увеличению объема внеклеточного пространства.

ИЗОТОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ возникает при вливании больших количеств изотонических растворов, содержащих Na, и заболеваниях, сопровождающихся отеками (сердечно-сосудистой недостаточности, токсикоз беременности, болезнь Кушинга, вторичный альдостеронизм и др.). При этом общее содержание Na и воды в организме повышено, но концентрация Na в плазме и интерстициальной жидкости остается нормальной. Изменение заключается в значительном увеличении объема интерстициального сектора за счет депонирования изотонической жидкости. Содержание воды в клетках и осмотического давления во всех водных секторах остается нормальной. В наиболее тяжелых случаях появляются отеки тела, легких, асцит. Масса тела увеличивается.

ГИПОТОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГИДРОТАЦИЯ наблюдается при введении больших количеств бессолевых растворов при отеках, связанных с недостаточностью кровообращения, циррозе печени, острой почечной недостаточности и гиперпродукции АДГ. В результате снижения осмолярности плазмы вода переходит в клетки, возникает отек клетки. Развиваются клинические симптомы отравления водой: рвота, частый водянистый стул, полиурия с низкой плотностью мочи, затем анурия. В результате наводнения клеток рано появляются симптомы поражения цнс: апатия, вялость, нарушение сознания, судороги, кома. Гипергидротация, как уже отмечалась, может проявляться в виде отеков.

Отек - это избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве. Иногда жидкость может скапливаться преимущественно в клетках (внутриклеточный отек).

Отек, как типический патологический процесс, встречается при многих заболеваниях. В зависимости от причин и механизмов возникновения различают отеки сердечные (застойные), воспалительные, почечные (нефритические и нефротические), печеночные, кахектические, токсические, нейрогенные, аллергические, лимфогенные и др.

В механизме развития отеков играют роль нарушения водно-электролитного баланса, микроциркуляции, изменения гидростатического и онкотического давления, повышение проницаемости капилляров, нарушения лимфооттока и др. (см. учебник «Патологическая физиология» под ред. Адо).