14. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Классификация. Клиника. Диагностика. Ведение пациентов.

Хроническая ревматическая болезнь сердца — это заболевание, характеризующееся наличием порока сердца, сформированного после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Классификация

1. Ревматические болезни митрального клапана

2. Ревматические болезни аортального клапана

3. Ревматические болезни трехстворчатого клапана

4. Поражения нескольких клапанов

5. Другие множественные болезни клапанов

6. Множественное поражение клапанов неуточненное

7. Другие ревматические болезни сердца

Симптомы хроническая ревматическая болезнь сердца

• Общая слабость.

• Быстрая утомляемость.

• Одышка.

• Отеки ног.

• Ощущение сердцебиения.

• Нарушения ритма сердца.

• Боли в области сердца.

Формы

Варианты пороков сердца:

• стеноз (сужение клапанного отверстия);

• недостаточность (неполное смыкание створок клапанов);

• сочетанный порок сердца – наличие и стеноза, и недостаточности одного и того же клапана;

• комбинированный порок сердца – поражение нескольких клапанов сердца.

Причины

Выявлена связь развития заболевания с бета-гемолитическим стрептококком группы А, который также способен вызывать ангину, фарингит (воспаление глотки), кариес зубов.

Диагностика

• Сбор жалоб (одышка, нарушение ритма сердца, ощущение сердцебиения, отеки на ногах, боли в сердце).

• Сбор анамнеза: перенесенная острая ревматическая лихорадка (воспалительное заболевание, поражающее сердце, суставы, нервную систему, кожу, возникающее у предрасположенных лиц после тонзиллита (ангина) или фарингита (воспаление глотки)).

• Общий осмотр (выслушивание сердца с помощью фонендоскопа).

• Электрокардиография (ЭКГ) – для диагностики нарушения сердечного ритма.

• Эхокардиография (УЗИ сердца) – для установления наличия порока сердца и функциональных возможностей сердца.

• Возможна также консультация ревматолога, кардиолога. 

Лечение хроническая ревматическая болезнь сердца

• Препараты   для лечения хронической сердечной недостаточности:

  • ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);

  • бета-блокаторы;

  • сердечные гликозиды;

  • антагонисты кальциевых каналов;

  • мочегонные средства.

• Лечение нарушения сердечного ритма – антиаритмические препараты.

• Препараты для разжижения крови и предотвращения образования тромбов (при нарушенном сердечном ритме и наличии протезированного клапана сердца).

• Хирургическое лечение – при наличии порока сердца с выраженными явлениями сердечной недостаточности (протезирование клапана или рассечение створок клапана при их выраженном сужении).

15. Недостаточность митрального клапана: причины развития, патогенез нарушений гемодинамики, клиника, диагностика, течение, осложнения, прогноз, показания к оперативному лечению.

Причины

1. Расширение полости левого желудочка и растяжение фиброзного митрального кольца.

2. Пролапс митрального клапана вследствие удлинения хорд при дисплазиях соединительной ткани.

3. Дисфункция папиллярных мышц.

4. Разрыв (отрыв) хорд или папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда, инфекционном эндокардите, острой ревматической лихорадке, несовершенном остеогенезе, травме сердца; описан спонтанный разрыв сухожильных хорд.

5. Первичный «идиопатический» кальциноз фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц.

6. Смещение передней створки митрального клапана к межжелудочковой перегородке во время систолы при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии.

Патофизиология, нарушения гемодинамики

Нарушения гемодинамики. При неполном смыкании клапана во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие. К началу диастолы в левом предсердии накапливается большее, чем в норме, количество крови. Эта порция крови растягивает стенки левого предсердия. Во время диастолы в левый желудочек поступает большее количество крови. Это приводит к его переполнению и растяжению. Левый желудочек работает с повышенной нагрузкой, поэтому развивается его гипертрофия. Cо временем, особенно когда рефлюкс крови возрастает до 20-30мл, сократительная способность мышцы левого желудочка снижается и в нем повышается диастолическое давление (I этап компенсации порока). Это приводит к повышению давления и в левом предсердии (II этап компенсации) и, соответственно, в легочных венах. Таким образом, возрастает давление во всем малом круге кровообращения. Поэтому со временем увеличивается нагрузка и на правый желудочек (III этап компенсации). Это приводит к его гипертрофии. Однако выраженной гипертрофии правого желудочка не происходит, так как левое предсердие в диастолу желудочка освобождается от порции крови и легочная гипертензия несколько уменьшается.

Клиническая картина

При этом пороке долго наблюдается компенсация и поэтому больные длительное время не предъявляют жалоб. В дальнейшем, при развитии легочной гипертензии и левожелудочковой недостаточности, появляются жалобы на одышку, кашель, приступы сердечной астмы.При объективном обследовании: при общем осмотре вначале изменений нет, затем (при развитии сердечной недостаточности) появляется цианоз губ, кожных покровов лица, пастозность или отечность стоп и голеней.Осмотр и пальпация области сердца: смещение верхушечного толчка влево, он становится разлитым (широким) и усиленным.

Пульс и АД без изменений. Перкуссия сердца: определяется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево в 4 и 5 межреберьи за счет увеличения левого желудочка, в 3-м межреберьи – из-за увеличения левого предсердия. Затем наблюдается смещение верхней границы сердца вверх. Сердце приобретает митральную конфигурацию, сердечная талия сглажена. Со временем несколько смещается вправо правая граница относительной сердечной тупости из-за увеличения и правого желудочка.

Аускультация: выявляется ослабление I тона на верхушке, так как нет периода замкнутых клапанов и левый желудочек переполнен кровью. Акцент, иногда расщепление II тона на легочном стволе из-за повышения давления в малом круге кровообращения. Иногда может на верхушке сердца выслушиваться III тон из-за увеличенного поступления крови в левый желудочек. На верхушке сердца выслушивается безинтервальный, связанный с I тоном, убывающий систолический шум.

Инструментальная диагностика: При рентгенологическом обследовании - митральная конфигурация сердца, признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия.

На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка – левограмма, увеличение зубца R в V₅ и V₆; гипертрофия левого предсердия – увеличение зубца P в I и II стандартных отведениях.

На ЭХО-КГ: краевое утолщение створок митрального клапана и сухожильных нитей, увеличение амплитуды колебания передней створки митрального клапана, отсутствие систолического смыкания его, гипертрофия, дилятация левого желудочка и левого предсердия. При допплеровском исследовании выявляется заброс струи крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Течение

Традиционно в течение недостаточности митрального клапана различают 3 периода. 1-й период — характеризуется тем, что компенсация порока сердца обеспечивается усиленной работой левого желу-

дочка и левого предсердия. В этом периоде нет субъективных и объективных клинических проявлений сердечной недостаточности и легочной гипертензии, он может продолжаться многие годы. Для 2-го периода характерно развитие пассивной (венозной) легочной гипертензии, что обусловлено падением сократительной функции миокарда левого желудочка. Клинические проявления этого периода включают признаки застоя в малом круге кровообращения (кровохаркание, кашель, одышку в покое и при физической нагрузке, приступы сердечной астмы). Продолжительность этого периода может оказаться невелика. 3-й период — это период, характеризующийся присоединением правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, периферические отеки, увеличение и болезненность печени). Во 2-м и 3-м периодах недостаточности митрального клапана часто встречаются мерцание или трепетание предсердий и тромбоэмболические осложнения. В редких случаях резко увеличенное левое предсердие может вызвать сдавление левого возвратного нерва и охриплость голоса. Прогноз больных с недостаточностью митрального клапана во 2-ми особенно в 3-м периодах порока плохой, больные умирают от хронической сердечной недостаточности, реже — тромбоэмболически осложнений.

Показанием к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм2, II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA.