• Дифеноксилат (с атропином)

• дифеноксин (активный метаболит дифеноксилата)

• лоперамид (химически родственный галоперидолу)

• каолин (адсорбент)

• пектин (адсорбент)

• агонисты альфа-2 – адренорецепторы (клонидин)

Механизм действия в кишечнике дифеноксилата, дифеноксина, лоперамида подобен действию опиойдов и включает угнетения освобождения оцетилхолина через песинаптические опиойдные рецепторы в нервной системе кишечника. Лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и таким образом вызывает меншую сидацию и меньшую зависимость, чем дифеноксилат. Ни один из этих 3-х препаротов нельзя принимать пациентам с тяжелым язвенным колитом, поскольку может быть справоцирован таксический. Кроме того, подтверждено, что эти средства пролонгируют диарею у больных с инфекциями, вызванными ShigellaилиSlmonella. А у пациентов с синдромом раздражения кишечника с преобладанием диареи применение лаперимида в сочетании с диетотерапии (много клетчатки) и с антихолинерическими средствами (в качестве антиспастических) дает прекрасные результаты.

Широко используются адсорбенты каолин и пектин. Их действие связано со способностью адсорбировать соединения из раствора, предположительно связывая потенциальные кишечные токсины. Однако, они менее эффективны, чем ранее описанные ранее средства, а также могут нарушать всасывание других лекарственных средств.

Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что агонисты альфа2- адренорецепторов, например, клонидин, могут уменьшать секрецию электролитов кишечником при состояниях, подобных диабетической диарее (Fedorak,1985). Подобные альфа2-селективны средства, в меньшей степени проникающие в ЦНС, начали исследоваться с целью применения по этому показанию.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Препараты, используемые для растворения желчных камней.

Нерастворимый в воде холестерин растворяется в желчи лишь при участии желчных кислот и лецитина, которые вместе с холестерином образуют смешанные лицеллы. Когда холестерин секретируется в желчь в чрезмерных по отношению лецитину и желчным кислотам количествах, его кристаллы осаждаются и могут образовывать холестериновые желчные камни. У пациентов с такими камнями, возможно, нарушена секреция желчных солей или усилена секреция холестерина, или сочетаются оба эти нарушения.

Пероральная терапия:

У некоторых пациентов холестериновые камни эффективно растворяют хенодиол (исходная желчная кислота человека) и урсодиол (7В-эпимер хенодиола). Оба препарата увеличивают общий пул желчных солей. Хенодиол ингибирует фермент, лимитирующий скорость образования холестерина, а именно ГМГ-КоА-редуктазу, вызывая в конечном тоге снижение секреции холестерина. Урсодил переводит холестерин в форму жидких кристаллов, а также, вероятно, стабилизирует канальцевые мембраны гепатоцитов. Так как 7В-эпимер, очевидно, не ингибирует 7альфа – гидроксилазу-фермент, лимитирующий скорость синтеза желчных кислот. Поэтому добавление урсодиола в пул желчных кислот не влияет на их синтез.

Применение хенодиола ограничено его побочными эффектами. У 30% пациентов – дозозависимая диарея, у 30% - повышения уровня трансаминаз или холестерина в плазме. У урсодиола меньше побочных эффектов, но он очень дорогой. Сейчас эти препараты пытаются комбинировать.

Показания к их применению:

1. растворение небольших (менее 5мм) плавающих камней в функционирующем желчным пузыре

2. при низкой концентрации кальция в камнях (менее 4% от мессы камня) –однако такие камни радионеконтрастны и плохо диагностируются

3. для повышения эффективности раздробления камней ударной волной

4. холестатические расстройства печени и билиарного дерева.

Урсодиолэффективен при первичном билиарном циррозы и склерозирующем холангите. Точный механизм этого эффекта неизвестен, но предполагается , что изменяя эндогенный пул желчных кислот. Терапевтические испытания выявляют улучшение как на биохимическом (активность печеночных ферментов), так и на гистологическом уровне.

Если больной хорошо реагирует на начальный курс терапии хенодиолом или урсодилом, то это лечение рассматривается как пожизненное.

При инфузии через катетер непосредственно в желчный пузырь или просвет желчных протоков метил-tert-бутилового эфира можно добиться растворения в них холестериновых камней. Эфир имеет точку кипения в 52,2 С, поэтому остается жидким при температуре тела. Эфиры являются прекрасными растворителями для липидов, и камни могут раствориться в течении нескольких часов. Этот препарат применяется лишь у больных , которых противопоказано хирургическое лечение.

Моноктаноин (глицерил-1-моноактаноин) вводят инфузионно в общий желчный проток через катетер или Т-образную трубку для растворения закупоривающих желчные протоки камней. Они или полностью растворяются или уменьшаются в размерах для ускорения их последующего удаления.

Желчегонные средства:

Холеретикисодержат натуральную желчь животных (аллохол, холензим, лиобил) или продукты окисления входящей в состав желчи дегидрохолевой кислоты (хологон). Стимулируя секрецию желчи, холеретики способствуют эмульгировнию и всасыванию жиров в кишечнике, а также оказывают умеренное антимикробное действие.

Холекинетики. К их числу относя 6-ти атомные спирты: ксилит, сорбит, маннит, а также сульфат магния. Они раздражают слизистую оболочку 12-п кишки и пвышают в ее просвете осмотическое давление, что сопровождается освобождением холецистокинина, который помимо других эффектов на функцию ЖКТ (выделение ферментов поджелудочной железы, усиление перистальтики кишечника), вызывают расслабление сфинктера общего желчного протока и сокращение желчного пузыря. Сорбит, кроме того, увеличивает образование желчи.

При гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей эффективны холекинетики (сернокислая магнезия в 25% растворе интрадуоденально, сирбит, ксилит, маннит). Аналогичным действием обладает яичный желток и оливковое масло.