1.1.2 Классификация олигофрении

В нашей стране наиболее распространена классификация олигофрении, разработанная Г.Е. Сухаревой (1965, 1969). В ее основу положены критерии времени поражения и особенностей патогенного воздействия. В зависимости от времени воздействия этиологического фактора все формы олигофрении Г.Е. Сухарева делит на 3 группы:

1) олигофрения эндогенной природы, обусловленная поражением генеративных клеток родителей;

2) эмбрио- и фетопатии;

3) олигофрения, возникающая в связи с различными вредностями, действующими во время родов и в раннем детстве.

Внутри каждой из названных форм Г. Е. Сухарева проводила дифференциацию в зависимости от особенностей клинической картины, включая степень глубины интеллектуального дефекта.

Ряд авторов [Мнухин С.С., 1961; Певзнер М.С., 1966; Исаев Д.Н., 1976 и др.], стремясь установить зависимость между синдромами умственной отсталости и недоразвитием определенных структур мозга, в основу построения своих классификаций положили принцип корреляции клинических и патофизиологических данных. М.С. Певзнер (1966), например, выделяет 5 клинических форм олигофрении:

1) неосложненную форму без выраженных нарушений эмоционально-волевой сферы и без грубых выпадений функций анализаторов;

2) осложненную гидроцефалией;

3) сочетающуюся с локальными нарушениями слуха и речи, пространственного синтеза, двигательных систем;

4) с недоразвитием переднелобных отделов головного мозга;

5) сочетающуюся с поражением подкорковых структур мозга.

С. С. Мнухин (1961) в зависимости от состояния физиологического тонуса выделяет:

1) астеническую;

2) стеническую;

3) атоническую формы олигофрении.

Д.Н. Исаев (1982) к этим основным формам добавляет дисфорическую форму психического недоразвития. Дальнейшая дифференциация форм этими авторами строится на основе дополнительного психопатологического деления: астеническая форма подразделяется на дислексический, диспраксический, дисмнестический, основной и брадипсихический варианты; атоническая форма включает аспонтанно-апатический, акатизический и мориоподобный варианты; стеническая и дисфорическая формы олигофрении подразделяются на «уравновешенный» и «неуравновешенный» варианты.

1.1.3 Степени умственной отсталости

В МКБ-10 умственная отсталость в главе, касающейся психических и поведенческих расстройств, составляет отдельную рубрику: F7 «Умственная отсталость» с подразделением по тяжести на легкую (F70), умеренную (F71), тяжелую (F72), глубокую (F73), другую (F78), (F79). При этом предусмотрено введение четвертого знака, обозначающего тяжесть поведенческих расстройств: минимальные поведенческие нарушения (0), значительные (1), другие (8), не уточнены (9). Если известна этиология умственной отсталости, то используют дополнительный код, обозначающий соответствующее заболевание, например Е72 + FOO (врожденная недостаточность йода). Понятием «другая умственная отсталость» (F78) обозначают состояния психического недоразвития, осложненные слепотой, глухотой, немотой и тяжелой соматической инвалидизацией, когда определение глубины интеллектуального дефекта затруднено или невозможно.

По степени тяжести выделяют четыре формы умственной отсталости.

Легкая умственная отсталость (дебильность)

Легкая умственная отсталость — наименьшая степень психического недоразвития, наиболее ее распространенная форма, она составляет 75-89% от всей популяции умственно отсталых. Предполагается, что подавляющее количество заболеваний является эндогенными или семейными по своему происхождению. В части случаев наследственное предрасположение провоцируется негрубыми экзогенными вредностями. Легко умственно отсталые дети, обладающие удовлетворительным вниманием и памятью, способны к обучению по программе коррекционной школы, основанной на конкретно-наглядных методах обучения. Они осваивают профессиональные навыки низкой квалификации и при определенных условиях самостоятельно трудятся на обычном производстве. Диапазон интеллектуальной недостаточности у легко умственно отсталых детей составляет в показателях IQ 50—69. Распознавание легкой умственной отсталости облегчается использованием современных международных классификаций: Международной классификации болезней (МКБ-10,1992), Руководства Американской Психиатрической Ассоциации по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV, 1994).

Структура психических нарушений легкой умственной отсталости складывается из особенностей недоразвития практически всех психических проявлений.

Умеренная умственная отсталость (легкая имбецильность)

Умеренная умственная отсталость — средняя степень психического недоразвития — составляет несколько более 10% от всего числа выявляемых в населении умственно отсталых. Ее этиологией могут быть как наследственные дефекты, так последствия перенесенных органических повреждений головного мозга. Она характеризуется главным образом несформированными познавательными процессами (конкретным, непоследовательным, тугоподвижным мышлением) и, как правило, неспособностью образовывать отвлеченные понятия. Интеллектуальный коэффициент умеренно умственно отсталых лиц находится в пределах 35—49 или 54.

Тяжелая умственная отсталость (выраженная имбецильность)

В населении выявляется 3—4 тяжело умственно отсталых на 1000 человек, что составляет примерно 4% от всех умственно отсталых людей. По клинической картине, наличию грубых органических факторов в этиологии, сопутствующим неврологическим и соматическим расстройствам тяжелая умственная отсталость во многом сходна с умеренной умственной отсталостью.

У большинства больных наблюдаются выраженные двигательные нарушения или другие сопутствующие дефекты, указывающие на наличие резидуально органического повреждения или аномального развития центральной нервной системы. Коэффициент умственного развития колеблется в пределах от 20 до 34. Тяжелая степень умственной отсталости выявляется рано, либо до года, либо в первые годы жизни. Позднее развитие, выраженные интеллектуальные нарушения и грубые расстройства всех сторон психики: моторики, сенсорной сферы, внимания, памяти, речи, мышления и высших эмоций — общие черты этой степени умственной отсталости.

Глубокая умственная отсталость (идиотия)

Глубокая умственная отсталость встречается в 1% случаев от всех наблюдающихся умственно отсталых лиц. В большинстве случаев в ее происхождении устанавливается органическая этиология. Обычно это последствия тяжелой патологии беременности, родов, мозговых инфекций, или тяжелых черепно-мозговых травм в первые три года жизни. Причиной глубокой умственной отсталости могут быть также наследственные заболевания, сочетающиеся с поражением ЦНС. Психологическая диагностика этих детей невозможна, их коэффициент умственного развития ориентировочно оценивается ниже, чем 20. Это означает, что глубоко умственно отсталые субъекты весьма ограничены в способностях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Их психика — на низких ступенях развития. У них не развиты даже предпосылки интеллекта: внимание, восприятие, память. В связи с этим отсутствует способность к элементарным процессам мышления. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в движениях, страдают недержанием мочи и кала. С ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации. Они не способны или малоспособны, заботиться о своих основных потребностях, и нуждаются в постоянной помощи и надзоре.