TOM-3

ции кар тина позитивно изменялась – в значительной степени (до 82%) возра­стало число остр овков с интенсивной и умер енно выр аженной степенями гр ануляции. В ацинар ной ткани отмечается появление единичных клеток (ацино-инсуляр ных), обладающих базофильными свойствами. Пр и этом фактически не обнар уживались (0,2%) остр овки без гр ануляции. Вид остр овков из пр епар атов поджелудочной железы интактных, контр ольных и опытных гр упп животных иллюстр ир уется р ис. 2.

Биохимические наблюдения. У животных контр ольной гр уппы на 3-й день после введения аллоксана ур овень глюкозы повышался с 3,6  ±  0,014 ммоль/л до 17,8 ± 0,084 ммоль/л. Пр и этом ур овень инсулина падал с 0,30 ± 0,02 мкг/л до 0,14 ± 0,016 мкг/л. В последующем на 7-й и 15-й дни ур овень глюкозы несколько снижался (соответственно 14,6  ±  1,25 и 12,2 ± 0,71 ммоль/л), а ур овень инсулина медленно повышался (соответственно 0,16 ± 0,014 и 0,18 ± 0,02 мкг/л).

У животных опытной гр уппы исходные ур овни глюкозы и инсулина, не отличались от контр оля (соответственно 3,7 ± 0,09 ммоль/л и 0,36 ± 0,03 мкг/л). Как и пр едполагалось, не было обнар ужено существенных отличий по глюкозе и инсулину от контр оля и на 3-й день наблюдения. Основные статистически достовер ные отличия (p  <  0,05) от контр оля отмечены на 7-й и 15-й дни наблюдения. Ур овень глюкозы на 7-й день падал до 7,2 ± 0,39 ммоль/л, а на 15-й день составлял 4,0  ±  0,16 ммоль/л, что почти соответствует исходному ур овню. В то же вр емя ур овень инсулина отчетливо повышался, достигая на

7-й день 0,25  ±  0,03 мкг/л, а на 15-й – 0,27 ± 0,02 мкг/л. Оба значения статистически достовер но отличаются от контр оля (p < 0,05), хотя ур о- вень инсулина на 15-день и не достиг исходного значения. Это вполне соответствует нашим мор фологическим наблюдениям, пр едставленным на таблице 2, где показано, что число остр овков с интенсивно гр анулир ованными инсулинсулинпр одуцир ующими клетками меньше исходного.

Результаты 3-й сер ии опытов пр едставлены на р ис. 3, где сопоставлена динамика ур овней глюкозы и инсулина в кр ови у животных опытной и контр ольной гр упп. Следует отметить, что значения глюкозы и инсулина высоко достовер но отр ицательно коррр елир уют и в контр оль-

ной (r = 0,987), и опытной (r = 0,912) гр уппах.

Обсуждение результатов

Пр едставленные данные показывают, что антигипер гликемическое действие тр анскр аниальной электр остимуляции пр и аллоксановом повр еждении β-клеток может осуществляться двумя путями.

Во-пер вых, электр овоздействие существенно ускор яет восстановление инсулинпр одуцир ующей функции повр ежденных β-клеток, ко-

141

Рис. 3. Динамика изменений ур овней глюкозы и инсулина в кр ови у кр ыс конт- р ольной и опытной гр упп.

Обозначения: Ур овни глюкозы и инсулина в контр оле – пр ер ывистые линии, в опыте – сплошные линии. По оси ор динат – концентр ации глюкозы (в ммоль/л) и инсулина (в мкг/л), по оси абсцисс – дни наблюдений.

тор ые после однокр атного введения аллоксана могут сами постепенно восстанавливаться, но в гор аздо более поздние ср оки [3]. Эффект тр анскр аниальной электр остимуляции подтвер ждается р езультатами мор фологических наблюдений – восстановлением стр уктур ы остр овков, появлением гр анул инсулина в дегр анулир ованных под действием аллоксана β-клетках и увеличением ур овня инсулина в кр ови по ср авнению с контр олем в ср оки, не сопоставимые с контр олем.

Во-втор ых, весьма вер оятно, что электр овоздействие стимулир у- ет также появление новых β-клеток. Известно, что β-клетки обладают в опр еделённой мер е способностью р егенер ир овать как за счет митотического деления, так и путем тр ансфор мации ацинар ных или дуктальных панкр еатических клеток в инсулиноциты [9, 10, 27]. Пр и этом могут фор мир оваться остр овки малой площади, как это и показано в настоящей р аботе. Однако, какой из этих путей возникновения β-кле- ток имеет место или все они одновр еменно активир уются тр анскр аниальной электр остимуляцией, в настоящее вр емя не изучено и может явиться пр едметом дальнейших исследований.

Важно подчер кнуть, что указанные выше выр аженные эффекты тр анскр аниальной электр остимуляции пр оявляются после всего тр ех ежедневных сеансов, начатых в день введения аллоксана, т.е. элект- р овоздействие имеет длительное последействие. Аналогичное последействие отмечено нами и в отношении восстановления функции и р егенер ации токсически повр ежденных гепатоцитов [8].

Известно, что тр анскр аниальной электр остимуляции в пр именяемом р ежиме активир ует выделение β-эндофина [1], а ее антигипер -

142

гликемический эффект не пр оявлялся на фоне введения налоксона  – блокатор а опиоидных р ецептор ов [7]. Поскольку β-клетки обладают опиоидными р ецептор ами [30], пр едставлялось естественным пр едположить, что наблюдаемые эффекты обусловлены непоср едственной их эндор финер гической активацией.

Действительно показано, что хотя пр и отсутствии повр еждений β- клеток введение β-эндофина тор мозит выр аботку инсулина и способ­ ствует р азвитию гипер гликемии [18], то на фоне повр еждения β-клеток отмечен обр атный эффект. Интер есно ср авнить р езультаты двух исследований, в котор ых пр и остр ом стр ессе и сохр анных β-клетках β-эндо- фин вызывал р азвитие гипер гликемии и снижение ур овня инсулина в кр ови [19], а пр и экспер иментальном диабете в условиях стр есса вызывал гипогликемический эффект, чего не наблюдалось у интактных особей [23]. Отмечены и др угие особенности функционир ования эндор финер гических механизмов на фоне повр еждения β-клеток. Так, на этом фоне снижается пр одукция β-эндофина в гипофизе [14], и только у животных с экспер иментальным диабетом некотор ые мор финоподобные вещества способны повышать ур овень β-эндофина кр ови [21]. Интер есно, что у гер оиновых нар команов также отмечен повышенный базовый ур овень инсулина [25].

Молекуляр ный механизм действия β-эндофина на повр ежденные инсулиноциты не изучен хотя бы по той пр ичине, что механизм пов- р еждения этих клеток аллоксаном или стр ептозотоцином не вполне ясен. Пр едполагается, что пер вичной мишенью аллоксана в β-клетках являются те элементы, котор ые участвуют в стимулир ующем влиянии  глюкозы на пр одукцию инсулина – глюкозный тр анспор тер -2 (GLUT-2) и глюкокиназа, а для стр ептозотоцина – в основном GLUT- 2 [28]. Поскольку антигипер гликемический эффект тр анскр аниальной электр остимуляции пр оявляется не только пр и аллоксановом [6], но и пр и стр ептозотоциновом диабете [наши неопубликованные данные], можно пр едполагать, что β-эндофин может активир овать GLUT-2 [16].

Влияние β-эндофина на гомеостатическую р егуляцию ур овня глюкозы не огр аничивается, вер оятно, только р епар ацией повр ежденных β-клеток. Имеются данные о том, что β-эндофин может усиливать пот- р ебление глюкозы мышцами с помощью механизма, независимого от инсулина [17]. Вер оятно поэтому метфор мин, котор ый не влияет на пр одукцию инсулина, но стимулир ует инсулинзависимое поступление глюкозы в ткани и тор можение глюконеогенеза в печени [22], сущест­ венно усиливает антигипер гликемический эффект тр анскр аниальной электр остимуляции [7]. В то же вр емя данные о влиянии β-эндофина на глюконеогенез достаточно пр отивор ечивы, и, следовательно, этот эффект скор ее не может оказывать влияния на ур овень глюкозы кр ови

[13, 24].

143

Таким обр азом, полученные данные показывают, тр анскр аниальная электр остимуляция эндор финных стр уктур мозга может р ассмат- р иваться как пер спективное немедикаментозное неинвазивное воздействие для лечения диабета у человека, тр ебующее дальнейшего исследования. Не следует, конечно, напр ямую пер еносить данные, полученные пр и экспер иментальном аллоксановом и стр ептозотоциновом диабете у кр ыс и мышей, на патологию человека, поскольку имеются отчетливые межвидовые отличия – β-клетки человека, напр имер, гор аздо менее чувствительны к диабетогенным веществам, пр именяемым в экспер иментах [15].

Тем не менее, можно наметить некотор ые напр авления изучения этого вопр оса в клинической пр актике, поскольку пр облема лечения диабета весьма актуальна. Возможно, что пр именение электр овоздействия может быть эффективным пр и диабете II типа в ситуации, когда пер ор альные сахар оснижающие пр епар аты уже не могут устр а- нить гипер гликемию, поскольку инсулинпр одуцир ующая функция β- клеток значительно снижена, и пр иходится начинать введение малых доз инсулина. Не исключено пр именение этого метода и в некотор ых случаях диабета I типа, поскольку в биоптатах поджелудочной железы значительной части таких больных выявлены р асположенные в ацинусах отдельные β-клетки с высокой степенью секр етор ной активности и без пр изнаков дегенер ации, пр ичем наличие их не коррр елир овало ни с полом, ни с возр астом, ни ср оками манифестации и длительностью заболевания [11]. Именно они могут стать источником р епар ативной р егенер ации остр овков.

В последнее вр емя интенсивно изучается возможность лечения диабета с помощью имплантации β-клеток, котор ые, однако, быстр о становятся нежизнеспособными [6]. Не исключено, что и в этом случае пр именение тр анскр аниальной электр остимуляции может быть полезным не только для поддер жания их функции, но и их мультипликации.

Заключение

Установлено, что тр анскр аниальная электр остимуляция эндор­- финер гических стр уктур мозга у кр ыс с аллоксановым диабетом спо­ собствует р епар ативной р егенер ации β-клеток остр овков Лангер ганса поджелудочной железы и восстанавливает их инсулинпр одуцир у- ющую функцию. Рассматр иваются возможные механизмы наблюдаемого эффекта и пр едполагаемые напр авления его лечебного пр именения.

144

Литература

1. Айрапетов Л. Н., Зайчик А. М., Трухманов М. С., Лебедев В. П. и др.

Об изменении ур овня β-эндор фина в мозге и спинномозговой жидкости пр и тр анскр аниальнойэлектр оанальгезии//Физиол.жур н.СССРим.И.М.Сеченова.  –

1985.–Т.  71, №  1. – С. 56–63.

2.АлександроваВ.А.,РычковаС.В.,ЛебедевВ.П.идр.Влияние тр анскр а- ниальной электр остимуляции опиоидных стр уктур головного мозга на р егене- р ацию язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатипер стной кишки. // Междунар од. мед. обзор ы. – 1994. – Т. 1 – С. 41–46.

3.Алиева Г. Н., Киясов А. П., Миннебаев М. М., Бурыкин И. М., Хафизь-

янова  Р.  Х. Динамика β- и β-клеточных популяций поджелудочной железы

исодер жания глюкозы в кр ови кр ыс пр и аллоксановом диабете // Бюл. эксп. биол. и мед.  – 2002. – Т. 133, № 2. – С. 151–153.

4.Баранов В. Г., Соколоверова Н. М., Гаспарян Э. Г., Ярошевский Ю. А.

Экспер иментальный сахар ный диабет / Л.: «Наука». 1983.

5.Дорше Х. Х. фон, Фалкмер С. Онтогенез остр овков Лангер ганса человека. Обзор некотор ых данных световой и электр онной микр оскопии, иммуногистохимических и функциональных данных о фетальном р азвитии эндокр инной поджелудочной железы // Жур н. эволюц. биохим. физиол. – 2000. – Т. 36, № 6 – С.  527–552.

6.Кудряшев Б. А., Ульянов А. М. Стабильная р едукция пр одукции инсулина в ор ганизме пр и экспер иментальном инсулин-зависимом диабете // Вопр . мед. хим.  – 1998. – Т. 37, № 4. – С. 40–43.

7.Лебедев В. П., Биличенко С. В., Малыгин А. В., Нечипоренко С. П., Кол-

басов  С. Е., Мелихова М. В. Тр анскр аниальная электр остимуляция нор мализует ур овень сахар а кр ови пр и аллоксановом диабете у кр ыс // Рос. физиол. жур н. им. И.  М.  Сеченова. – 2004. – Т. 90, № 11. – С. 1426–1429.

8.Лебедев В. П., Мелихова М. В., Колбасов С. Е., Стройкова Г. С., Замуру-

ев О.  Н. Влияние тр анскр аниальной электр остимуляции эндор финных стр уктур мозга кр ыс на функциональную активность гепатоцитов пр и их токсическом повр еждении // Рос. физиол. жур н. им. И. М. Сеченова. – 2000. – Т.  86, №  11.  – С.  1449–1457.

9.Пузырев А. А. Обр азование эндокр инных клеток поджелудочной железы человека из эпителия пр отоков и ацинусов // Ар х. анат., гист. и эмбр .  – 1979.  – Т. 76, №  1. – С. 20–25.

10.Пузырев А. А. Диффер енцир овка эндокр инных клеток поджелудочной железы белой кр ысы в составе эпителия выводных пр отоков. Ар х. анат., гист.

иэмбр .  – 1982. – Т. 82, № 3. – С. 83–90.

11.Севергина Э. С., Дюжева Т. Г., Разгулина Л. Е., Стахеев И. Б. Локализация β-клеток в ацинусах – обычное явление или пр изнак компенсатор ного пр оцесса пр и инcулин-зависимом сахар ном диабете // Ар х. пат. – 1992. – Т. 52, №  12.  – С.  18–23.

12.Тиц Н. У. Энциклопедия клинических и лабор атор ных тестов / М. «Лабинфор м». – 1997.

13.Brubaker P. L., Sun A., Vranic M. Lack of effect of beta-endorphin on basal or glucagon-stimulated hepatic glucose production in vitro // Metabolism. – 1987.  – Vol.  36, №  5. – P. 432–437.

14.Cheyng C. Y., Tang F. The effect of streptozotocin-diabetes on betaendorphin le-vel and proopiomelanocortin gene expression in the rat pituitary // Neurosci. Lett.  – 1999. Vol. 26, № 1–2 – P. 118–120.

145

10. Заказ № 282

19. Эффективность транскраниальной электростимуляции эндорфинергических структур мозга (ТЭС-терапии)

вкоррекции нарушений углеводного обмена

убольных сахарным диабетом типа 2

Рогова Н. В., Петров В. И.

Волгогр адский государ ственный медицинский универ ситет, Волгогр ад

Резюме

Оценивали эффективность ТЭС-тер апии пр и включении её в комплексное лечение сахар ного диабета тип 2 (СД2) у пациентов без ожир ения (ПбО) и пациентов с ожир ением (ПсО) по влиянию на ур о- вень гликемии и выр аботке инсулина. ТЭС-тер апия оказалась весьма эффективной у гр уппы ПбО, у котор ых имело место снижение функциональной активности β-клеток. Эффект ТЭС-тер апии пр евосходил по важным показателям эффекты глибенкламида (по нор мализации фаз секр еции инсулина, отсутствию гипогликемических состояний). У гр уппы ПсО, несмотр я на выр аженную гипер инсулинемию и инсулинор езистентность, ТЭС-тер апия не вызывала р оста гипер инсулинемии и снижала постпр андиальную гликемию, что свидетельствует, возможно, о способности ТЭС-тер апии снижать инсулинор езистентность. Общий эффект ТЭС-тер апии в моновар ианте был менее выр ажен по ср авнению с сиофор ом. Но комбинация ТЭС-тер апия с сиофор ом обеспечивала полную компенсацию нар ушений углеводного обмена у ПсО с СД2. Полученные данные показывают, что ТЭС-тер апия в комплексном лечении больных СД2 имеет опр еделенные пер спективы шир окого клинического пр именения пр и этой патологии.

Введение

Сахар ный диабет типа 2 (СД 2) пр едставляет собой серь езную медико-социальную пр облему, что обусловлено его высокой р аспр о- стр аненностью, тенденцией к р осту числа больных, хр оническим течением, опр еделяющим кумулятивный хар актер заболевания, высокую инвалидизацию [1]. Экспер тная оценка р аспр остр аненности сахар ного диабета позволяет считать, что к 2010 году количество больных сахар - ным диабетом будет увеличиваться и достигнет более чем 230 млн, из котор ых 85–90 % больных будут составлять больные диабетом типа  2 [2].

Пр ичинами р азвития самого СД 2 является инсулинор езистентность и нар ушение секр еции инсулина, фор мир ование котор ых обус-

147

ловлено комбинацией вр ожденных и пр иобр етенных фактор ов. Уст- р анение инсулинор езистентности (ИР) и сохр анение функциональной активности β-клеток поджелудочной железы являются важными аспектами пр еодоления системного дисметаболизма.

Пр облема комплексной тер апии СД 2 актуальна, так как для достижения компенсации углеводного обмена тр удно обойтись монотер апией, и лечение таких больных сопр овождается назначением большого количества лекар ственных ср едств [3].

В настоящее вр емя р азр абатываются комбинир ованные пр епар а- ты и начинается поиск новых нелекар ственных методов лечения СД. Показано, напр имер , что тр анскр аниальная электр остимуляция (ТЭС) защитных (эндор финных) механизмов мозга может быть пер спективным методом для лечения СД [4, 5]. Действительно, в экспер иментах на моделях с аллоксановым и стр ептозотоциновом диабетом было пр о- демонстр ир овано, что ТЭС обладает выр аженным антигипер гликемическим эффектом, способствует восстановлению стр уктур ы повр ежденных β-клеток и их способности выр абатывать инсулин. Кр оме того, установлено, что ТЭС эффективно потенцир овал антигипер гликемические эффекты сахар оснижающих пр епар атов.

Этиданныепозволяютпр едположить,чтовключениеТЭС-тер апии в пр актику лечения СД 2 позволит повысить эффективность лечения и уменьшить объем пр именения медикаментов. Конкр етная цель настоящей р аботы – изучить и оценить влияние ТЭС-тер апии на ур овень инсулина в плазме кр ови у больных СД 2 для последующей оптимизации фар макотер апии этой гр уппы пациентов.

Методы и материалы

По дизайну исследование откр ытое, пр остое, р андомизир ованное. В исследование включены мужчины и женщины от 18 до 70 лет. Состав гр упп по полу, возр асту и тяжести заболевания существенно не р азличается. Диагноз СД устанавливался на основании кр итер иев ВОЗ (1999). Все пациенты к моменту включения в исследование находились в состоянии субкомпенсации или декомпенсации углеводного обмена.

Контр ольную гр уппу (гр уппа 1) составили пациенты с гипер тонической болезнью I степени без нар ушений углеводного обмена и без ожир ения.

Всем пациентам с СД 2 после включения в исследование на 14 дней отменяли гипотензивные ср едства, а с 7-го дня этой отмены снимали сахар оснижающие ср едства (на этот пер иод пациенты госпитализир о- вались в стационар , т. е. с 7-го по 14-й день отмены пр епар атов гипотензивных).

После «отмывочного пер иода» все пациенты с СД 2 р азделялись по ИМТ на 2 гр уппы (без ожир ения – ИМТ < 25 кг/м2 и с ожир ением

148

ИМТ >25 кг/м2), затем в каждой из этих двух гр упп пр оводилась р андомизация пациентов. В гр уппе СД без ожир ения на две гр уппы (2-я и 3-я гр уппы, 2-я получала кур с ТЭС-тер апии; 3-я – микр онизир ованный глибенкламид (1,75 мг 2 р аза в день). В гр уппе СД 2 с ожир ением пр о- водилась р андомизация на 3 гр уппы (4, 5, 6). 4-я гр уппа получала кур с ТЭС-тер апии; 5-я гр уппа – сиофор (850 мг, 2 р аз в день); 6-я гр уппа – ТЭС  ± сиофор (850 мг, 1 р аз в день). Далее всем выполнялось обследование и назначался 14-дневный кур с тер апии, затем пр оводилось контр ольное обследование – после лечения. ТЭС-тер апию осуществляли аппар атом ТРАНСАИР по общепр инятой схеме.

4–5-ти больным из каждой из 6-ти гр упп до и после лечения исследовали ур овень инсулина кр ови и глюкозы капилляр ной кр ови по 12 точкам. Вр емя забор а кр ови отмечено в таблице 1. Вр емя пр иема пищи стр ого устанавливалось: ЗАВТРАК – 7.45, ОБЕД – 11.45, УЖИН  – 17.45. Остальным больным (100 человек, т. е. каждому из 16–20 человек в гр уппе) опр еделяли до и после лечения инсулин и глюкозу капилляр ной кр ови в 6.00 (натощак) и в 10.00 (постпр андиально).

Ур овень инсулина в сывор отке кр ови опр еделяли иммунологическим методом с помощью набор а пр оизводства фир мы «DRGDiagnostics» (Гер мания). Ур овень глюкозы опр еделяли в цельной капилляр ной кр ови из пальца с помощью пор тативного глюкометр а пр оизводства фир мы «Roche» (Гер мания).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования пр иведены в таблицах № 1 и 2. Из полученных р езультатов исходно у пациентов с СД 2 имеются серь езные нар ушения в сточном пр офиле инсулинемии.

Кур с ТЭС-тер апии повышает базальную секр ецию инсулина во всех гр уппах без ожир ения и у здор овых (т. е. больных ГБ без нар у- шений углеводного обмена), смещает пик постпр андиальной секр еции ближе к р аннему пику (чер ез 15 мин. после еды небольшое увеличение, а чер ез 1 час после еды – пик), увеличивает величину пика постпр андиального инсулина. В этих гр уппах данные изменения сопр овождаются снижением ур овня глюкозы капилляр ной кр ови (пр ичем пик гликемии совпадает с пиком инсулинемии).

В гр уппе 3 (манинил) базальный ур овень инсулина повышается, но меньше, чем в гр уппе ТЭС, пик постпр андиальной секр еции остается почти таким же, как и без лечения, т. е. чер ез 2 часа после еды (без лечения – на 2,5 часа), однако амплитуда пика немного выше, чем пр и ТЭС, и шир ина пика больше, чем пр и ТЭС, что сопр овождается эпизодами гипогликемии (особенно ночью).

Кур с ТЭС-тер апии в гр уппах с ожир ением не изменяет ур овень базальной секр еции, смещает пик постпр андиальной секр еции ближе к

149