Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
МР по жестокому обращению с детьми.docx
Скачиваний:
405
Добавлен:
23.05.2015
Размер:
553.59 Кб
Скачать

Анкета для обратившихся за психологической помощью

Дата первой консультации ______________________ Место проведения ________________

Фамилия консультанта ___________________________________________________________

1. Имя обратившегося ____________________________________________________________

2. Возраст _______________________________ Телефон _______________________________

3. Насилие произошло: в настоящем (когда) __________________ в прошлом (когда) _______

4. Где произошло насилие:

  • Дома у жертвы

  • Дома у насильника

  • На улице

  • Другое (указать)

  1. Пол насильника:

  • Муж

  • Жен

  1. Количество насильников: один, несколько (сколько)

(нужное подчеркнуть)

  1. Возраст насильника

  2. Характер насилия (изнасилование, инцест, сексуальное домогательство и т.д.)

_______________________________________________________________________________

  1. Продолжительность насилия:

  • Единичный случай;

  • Неоднократно;

  • Многократно.

  1. Способ принуждения к насилию:

  • Угроза физического насилия;

  • Побои;

  • Шантаж;

  • Подкуп;

  • Использование зависимого положения (социально-экономической зависимости);

  • Обман доверия;

  • Другое

  1. Последствия события:

  • Мед. Обследование проводилось: да нет

(нужное подчеркнуть)

  • Нанесены травмы _________________________________________________________

  • Заражение ЗПП: да нет

(нужное подчеркнуть)

  • Беременность: да нет

(нужное подчеркнуть)

  • Заявление в милицию: да нет

(нужное подчеркнуть)

  • Результат обращения ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Содержание истории обратившегося

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Продолжительность консультации

14. Заключение (оказанная помощь)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 3