Мушеев_Практическая дентальная имплантология
.pdfплантаты с шероховатой поверхностью лучше укрепляются в кости и меньше подвержены вредному влиянию действующих на них сил (Рис 20).
Вэтом плане перспективны исследования
российских ученых по применению в имплантологии эластичных титановых сплавов с сквозной проницаемостью и эффектом формовосстановления. Деформационные свойства полученных сплавов отличаются от других металлов и близки по степени и характеру деформации к упругим свойствам костной ткани. Это создает возможность содружной "работы" имплантата и костной ткани при многократном нагружении при жевании (В. Э. Гюнтер, М 3. Миргазизов, В. Н. Олесова, П. Г. Сосолятин, Ф. Т. Темерханов и др.).
Известны разнообразные способы создания шероховатой поверхности у имплантатов:
-производится очистка поверхности имплантата при помощи крупообразных опрыскиваний кислотой, очищающих поверхность и делающих ее слегка шероховатой с сохранением повышенного количества окисной пленки на поверхности;
-покрытие титановой плазмой (T.P.S.), В этом слу-
чае покрытие подается при температуре 13000 градусов С и под высоким давлением, что превращает состав в ионизированный поток, наплавляемый на имплантаты;
- покрытие при помощи гидроксиапатита (Н.А.) или заменителей кости. Гидроксиапатиты обладают свойством Osteoconduction - стимулирующим рост кости. Гидроксиапатит способствует первичному приживлению" имплантата, но иногда из-за гигрос-
копичности подвержен загрязнению или |
вымыва- |
нию; |
|
- покрытие при помощи Bone Morfologic |
Protein |
(В.М.Р.), обладающее качеством Osteoconduction (эти
31
покрытия пока не используются в общей практике и находятся в стадии исследования);
-покрытие имплантатов дополнительным окисным слоем. Некоторые фирмы осуществляют это покрытие
ввакууме, другие - без вакуума. Отсутствие вакуума ухудшает качество покрытия.
Наиболее распространенные имплантаты, которые можно встретить сегодня на мировом рынке:
-винтовые имплантаты «Branemark» (Nobelfarma) без покрытия внутрикостной части с наружным шестигранником;
-винтовые и цилиндрические имплантаты «Корвент», «Скрувент», «Свендвент» (Paragon) с внутренним или наружным шестигранником с покрытиями и без них;
- винтовые имплантаты «Стериос» (Sterio-Oss)
свнешним шестигранником без покрытия и с покрытием гидроксиапатитом внутрикостной части;
-цилиндрические имплантаты I.M.Z. (Friatec) с покрытием гидроксиапатитом или титановой плазмой без шестигранника или с внешним шестигранником;
-цилиндрические имплантаты «Калситек» (Sulzer medica) без приспособления, препятствующего вращению, а также с внутренним восьмигранником или
свнешними выступами Spline;
-винтовые имплантаты «Импламед» ( Implamed )
свнешним шестигранником без покрытия и цилиндрические имплантаты с покрытием гидроксиапатитом или титановой плазмой;
-винтовые имплантаты «Астра» (Astra) без покрытия с внешним шестигранником или без антиротационного элемента;
-винтовые и цилиндрические имплантаты «ТриАй» (31) с внешним шестигранником, с покрытиями НА или TPS или без покрытия;
32
-винтовые и цилиндрические имплантаты «ITI»- (Strauman) с покрытиями и без них, без антиротационного элемента или с внутренним шестигранником;
-цилиндрические имплантаты «Эндопор» (Innova) с пористой поверхностью и внешним шестигранником;
-винтовые имплантаты «Анкилоз» (Degussa) без покрытия и без антиротационного элемента;
-винтовые и цилиндрические имплантаты «Аль- фа»(А1рпа-Вю) и «Омега» с внутренним или наружным шестигранником, с покрытиями титановой плазмой или гидрооксиоапатитом и без них.
В системе «Альфа-Био» имеются детали, подходящие к любому виду имплантатов основных фирм, существующих на сегодняшнем рынке, и это позволяет при необходимости легко перейти к использованию имплантатов системы «Альфа-Био».
«Альфа-Био» располагает несколькими видами имплантатов (Рис. 21). Улучшенные самоввинчивающиеся имплантаты «Альфа» без покрытия в последнее время дополнены специальной микропористой поверхностью (Приложение-2). Процесс остеогенеза может идти двумя путями: Contact osteogenesis и Distance osteogenesis. Фибрин кровяного сгустка после формирования ложа имплантата осаждается на поверхности имплантата. Но в процессе организации кровянного сгустка происходит сокращения волокон фибрина, и они могут оторваться от гладкой металлической поверхности. Этот критический период для остеоинтеграции имплантатов можно избежать, придав поверхности имплантата микропористую структуру на глубину 2 мкм. Поры удерживают образовавшийся в них фибрин при сокращении сгустка и таким образом способствуют ускорению темпов перестройки кости почти в два
33
Рис 21. Винтовые титановые имплантаты «Альфа» без покрытия: а) без отверстия; б, в) с отверстием, заполненным костной тканью; г ) с обработанной поверхностью osseofit.
34
раза.
Такая поверхность характерна для винтовых имплантатов трех фирм: Альфа Био (Израиль) - osseofit (Рис. 22), 31 (CLLIA)-osseotite, ITI (Швейцария) - S.L.A.
Имплантаты системы «Альфа» наполняются костной тканью в процессе ввинчивания. То же касается цилиндрических имплантатов «Омега» с покрытием
Рис 22.Вид винтового титанового имплантата «Альфа» без покрытия с обработанной поверхностью - osseofit.
Hydroxyapatit или Titanium Plasma Spray.
Проводиться клиническая апробация нового комбинированного покрытия.
Практические рекомендации по использованию стоматологических имплантатов в данном руководстве основаны на применении системы «Альфа-Био». Подробный перечень всех деталей системы «АльфаБио» дан в каталоге (приложение №1); цифровые ссылки в тексте соответствуют номерам и изображениям деталей и инструментов в каталоге.
35
Ш. Хирургический этап имплантации.
1. Планирование хирургического этапа.
Успех операции имплантации во многом зависит от особенностей строения челюстей.
Интеграция имплантата зависит от состояния костной ткани. Существуют классификации челюстных костей, в которых предполагается произвести имплантирование, по строению и качеству. По степени резорбции альвеолярного отростка челюстные кости классифицируются от А до Е, когда Shape A - это кость, которая не подверглась резорбции, a Shape Е - это кость с очень сильной резорбцией .
По пропорции между компактной и губчатой костной тканью кость классифицируется от 1 до 4; при этом 1 означает ситуацию, когда больше компакт-
Рис 23. Классификация челюстей: а) по степени
атрофии б) по соотношению кортикальной и губчатой кости.
36
ной кости, а 4 - больше спонгиозной (Рис. 23). Идеальная для имплантирования кость - это круп-
ная кость, без выраженной резорбции, кость, в которой имеется достаточное количество кортикальной кости, обеспечивающей быстрое заживление и остеоинтеграцию. По данным исследования биомеханики внутрикостных имплантатов, именно кортикальная кость челюсти способствует восприятию и распределению жевательных нагрузок. Следовательно, идеальная кость - это А2.
Подробная классификация челюстных костей с указанием качества костной ткани и потенциальными проблемами с практической ориентацией, предложенная в 1990 г. С. Misch, представлена в таблице 1.
После проведения имплантации, не следует нагружать имплантаты в течение 3 месяцев при операции на нижней челюсти и 6 месяцев - на верхней челюсти для укрепления имплантата в кости. В этот период происходит взаимодействие между остеобластами и остеокластами в процессе заживления и костной интеграции. Преждевременное раскрытие имплантата уменьшает шансы на успех.
Отмеченные периоды 3-6 месяцев - это минимальные сроки «приживления», при наличии «мягкой» костной ткани необходимо продлить период ожидания (остеоинтеграции) до момента раскрытия имплантата.
Верхняя челюсть:
- нижняя стенка максилярного синуса неровная, в ней имеются вогнутые и выпуклые области. На панорамном рентгеновском снимке максилярного синуса нижняя стенка выглядит абсолютно ровной, но это происходит потому, что снимок является двумерной
37
таблица 1
Классификация костной ткани челюстей С. Misch
D2 Толстая пористо-компактная |
Преимущества |
|
кость-пористая(трабекулярная |
-хорошая стабилизация |
|
сердцевина |
-хорошее заживление |
|
Передние и задние сегменты |
(кровоснабжение) |
|
н/челюсти. |
-сравнительно легко подготовить |
|
Передние сегменты в\челюсти |
ложе для имплантата |
|
(нѐбная часть) |
Возможные неудобства нет |
|
|
|
|
D1 Толстая компактная кость |
Преимущества |
|
Передний сегмент беззубой |
-хорошая |
|
н/челюсти |
стабилизация имллантатов |
|
|
-хорошее костно-имплантовое |
|
|
контактирование |
|
|
Возможные неудобства |
|
|
-ослабление кровоснабжения |
|
|
(удлинение фазы вживления) |
|
|
-нередко короткая высота кости |
|
|
(соотношение имплангата и |
|
|
коронки) |
|
|
-более сложное приготовление |
|
|
ложа для имплаятата |
|
|
(перегревание) |
|
|
|
|
D3 Тонкая пористая компактная |
Преимущества |
|
кость.Ослабленная структура |
-хорошее кровоснабжение |
|
кости Передние (лицевые) и |
Возможные неудобства |
|
задние |
-сложно подготовить ложе для |
|
сегменты в\челюсти. |
имплантата |
|
Задние сегменты н\челюсти |
-необходимо максимально |
|
После остеонлазии костной ткани |
использовать костную ткань |
|
класса 1)-2 |
-снижение костно-имплантового |
|
контакта (необходимо |
||
|
||
|
использовать большое число |
|
|
имплантатов). |
|
|
|
|
D-4 Ослабленная тонкая кость |
Преимущества |
|
Бугры в\челюсти |
нет |
|
После остеоплазии кости класса |
Возможные неудобства |
|
D-3 |
-сложность приготовления ложа |
|
|
для имплантата (стабилизация) |
|
|
-необходимо максимально |
|
|
использовать костную ткань |
|
|
-снижение костно-имплантового |
|
|
контакта (увеличение числа |
|
|
имплантатов) |
|
|
|
38
копией объемной картины. Поэтому иногда на рентгеновском снимке можно видеть, что имплантат находится в максиллярном синусе. На самом деле дно имплантата может быть расположено в толще стенки максиллярного синуса. В некоторых случаях низкого расположения синуса имплантация возможна, т. к. кортикальная пластина нижней стенки синуса способна поддерживать имплантат, распределяя действующие на него силы по всей длине кортикальной кости;
- в основании носа расположена толстая кость, которая может стать хорошей опорой для имплантата и распределяет силы, действующие на имплантат, вдоль кортикальной пластины верхней челюсти;
Рис 24. Расположение имплантатов на верхней челюсти.
-область Fossa Canine имеет в большинстве случаев достаточно кости для имплантатов (если невозможно ввести достаточно имплантатов для несъемного протеза, можно сделать съемный протез, который будет опираться на имплантаты, размещенные в этом участке) (Рис. 24);
-в небном участке надо остерегаться поранить Grate Palatine Artery (в случае ранения сдавить артерию и ушить ее);
-иногда существует необходимость сделать им-
39
плантацию в туберальной области и опереться на Fossa Pterigoidea. Кость на этом участке, как правило, мягкая - Туре 4, и надо быть осторожным, чтобы не попасть в Fossa Sphenopalatine, которая очень богата кровеносными сосудами и нервными окончаниями.
Нижняя челюсть:
-мандибулярный сосудисто-нервный пучок может быть расположен и буккально и лингвально в теле нижней челюсти (Рис. 25);
-чтобы определить положение мандибулярного нерва, надо проследить его траекторию по панорамному снимку с области его входа в нижнюю челюсть до ментального отверстия;
-мандибулярный нерв выходит из нижнечелюстного канала в ментальном отверстии Mental Foramen, который, как правило, находится между
|
премолярами |
|
нижней |
||||
|
челюсти. Часть мандибу- |
||||||
|
лярного |
нерва |
проходит |
||||
|
далее за |
Mental |
Foramen |
||||
|
внутри канала по на- |
||||||
|
правлению |
к |
передним |
||||
|
зубам и называется (ин- |
||||||
|
цизивный |
|
нерв). |
По- |
|||
|
вреждение |
его |
|
обычно |
|||
|
не влечет за собой про- |
||||||
|
блем, редко оно вызыва- |
||||||
|
ет парастезию, продол- |
||||||
|
жающуюся |
|
несколько |
||||
|
месяцев; |
|
|
|
|
|
|
|
- |
траектория |
|
|
манди- |
||
Рис 25. Расположение канала булярного |
нерва |
|
перед |
||||
нижелюстного нерва. |
тем, как он выходит из |
||||||
|
40