1. Определите синдром.

2. Поставьте топический диагноз. ;

3. Какие специальные тесты используются для уточнения диагноза?

4. Сформулируйте клинический диагноз,- ■

5. Основные принципы лечения данного заболевания.

Эталон ответа

1. Периферический нарез иралой кисти. -; ,;

2. Поражение правого локтевого нерва в верхней трети предплечья.

3. Тест на разгибание 4 и 5 пальцев (невозможны царапающие движения 4 и 5 пальцев, отчасти 3 пальца). ' ■'

4. Травматическая невропатия правого локтевого нерва.

5. Необходима первичная хирургическая обработка раны, сшивание перерезанного нерва конец в конец. Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизироиать обменные процессы в самом нерве (витамины группы В,

биостимуляторы), воздействовать на нерпно-мышсчную передачу (актихолин-естераэные препараты), поддержать мышцы (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды). С этой же целью назначаются и физиопроцедуры:

мектростимуляция, парафин, а также массаж и ЛФК. Курсы лечения повторяют через каждые 1,5 -2 месяца.

Задача 35.

Больная Л. 20 лет. Поступила в клинику с жалобами на сильные головные боли, рвоту, двоение в глазах, общую слабость, Потливость.

Из анамнеза известно, что заболела 10 дней назад, когда почувствовала недомогание, общую слабость, головную боль. Три дня назад головная боль усилилась до нестерпимой, появились рвота, светобоязнь и фонобоязнь, двоение в глазах, повысилась температура (до субфебрилышх цифр).

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, дыхание жесткое, в верхних отделах легких справа определяются влажные мелкопузырчатые хрипы.

В неврологическом статусе; выявляются ригидность затылочных мышц, симптомы Керпига, Брудзикского, птоз правого века, расходящееся косоглазие, анизокория (зрачки D>S).

Общий анализ крови: Э-3,8, НЬ-124, Л-10,8, 6-1, Э-0, п/я -12, с/я- 52, JI-20, М-15, СОЭ-37 мм\ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз-300 в 1 мки (80% - лимфоциты; 20% - нейтрофилы), снижено содержание глюкозы, белок - 0,66 г/л, реакция Панди ++, при отстаивании ликвора определяется нежная пленка. Глазное дно: артерии сужены, вены расширены. - "-

Рентгенография грудной клетки: в верхушке правого легкого обнаружена очаговая пневмония. Реакция Манту: положительная (20 мм)._

Вопросы

1. Установите диагноз и дайте его обоснование. '<.'

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. Туберкулезный менингит, осложненный невритом правого глазодвигательного нерва. Выявляются общемозговые и менингеальные симптомы, что дает основание заподозрить менингит. О воспалительном процессе в мозговых оболочках свидетельствует анализ ликвора: обнаружена клеточно-белковая диссоциация (лимфоцитарный плсоцитоз). Снижение глюкозы в Ликворе и появление нежной пленки могут указывать на туберкулезный характер

менингита. Наличие очаговой пневмонии и положительная реакция Мантугаидетельствуег о туберкулезной инфекции. 2. 1) дезинтоксикационная терапия ■

2. специфическая терапия (изониазид, рифампицин, этамбутол)

3. кортикостероиды

4. дегидратирующие прапараты

5. поотрощ . .

6. антиагреганты.

Задача 36.

Больная Е. 49 лет доставлена в клинику бригадой скорой помощи из дома в бессознательном состоянии. Со слов дочери больная страдает гипертонической болезнью более 10 лет. Днем, во время стирки белья внезапно потеряла сознание и упала.

Объективно: избыточного питания, лицо Типеремировано, температура тела - 38°. Дыхание учащено, шумное, АД - 230/120 мм рт.ст, пульс-108 в мин, напряженный, тоны сердца ясные, ритмичные.

В неврологическом статусе: выражены менингеальяые симптомы (ригидность мышц затылка, двусторонний симптом Ксрнига). Во время осмотра была рвота, Сознание утрачено, на окрик и на болевые раздражения не реагирует, в контакт не вступает. Зрачки расширены, реакции зрачков на свет отсутствуют, «плавающие» глазные яблоки, взор не фиксирует. Роговичные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта. Левая щека «парусит» при дыхании. Активных-движений в конечностях нет, поднятые руки и' ноги падают как плети, слева быстрее. Руки приведены к туловищу, пронированы, пальцы согнуты в кулаки, ноги вытянуты, тонус в разгибателях повышен. Периодически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство в правых конечностях. Левая стопа ротирована кнаружи. Сухожильные и перяоетальиые рефлексы оживлены, выше слева. Клонус левой стопы. Рефлекс Бабинского слева.

Анализ крови: НЬ-140 г/л, Л-10,2, СОЭ-20 мм/ч. Ликвор: вытекает под высоким давлением, интенсивно окрашен кроиыо, реакция Панда ++, белок - 0,66 г\л, цитоз- 60 в 1 мкл, эритроциты -1300000 в 1 мкл.

Глазное дно: гипертоническая ангиощтия, очаги кровоизлияния на сетчатке. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, тахикардия.

Вопросы

1. Дайте оценку измененному сознанию больной.

2. Какие неврологические синдромы можно выделить?

3. Определите локализацию поражения,

4. Поставьте клинический диагноз. Дайте его обоснование.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? ,

5. Какой прогноз заболепания?

6. Назначьте дифференцированное лечение.

Эталон ответа ~~у

1. Кома.

2. Менингеальньш синдром, пирамидный сиддром. ',.

3. Оболочки мозга и левое полушарие.

4. Субярахноидально-иаренхиматозное кровоизлияние , ' в бассейне правой средней мозговой артерии '- на фоне гипертонической болечни, отек головного мозга, кома.

5. Сишемическим инсультом типа тромбоэмболии.

6. Неблагоприяный иди сомнительный.

7. Ангиопротекторы, антиоксиданты, дегидратационные средства.

Задача 37.

Больной В. 49 лет. После падения на правую руку (преимущественно на плечо) появилась интенсивная боль в области плечевого сустава, усиливающаяся при движениях. Был осмотрен травматологом, однако патологии со стороны плечевого сустава, костей плеча, предплечья не выявлено. В течение 2-х недоль больной принимал анальгетики. Воли несколько уменьшились, однако появилась слабость » руке (не может поднята и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе), а также онемение по наружной поверхности плеча, предплечья.

Объективно: парез мышц правого плечевого пояса и плеча (до 3 баллов), гипотрофия и умеренно выражение гипотония мышц правого плеча и надплечья, рефлекс с двуглавой мышцы справа отсутствует. Гипестезия на латеральной поверхности плеча и предплечья справа.

Вопросы

1. Основные неврологические синдромы и симптомы.

2. ' Топический диагноз,

3. Клинический диагноз.

4. Основные принципы лечения.

Эталон ответа

1. Периферический парез мышц плечевого пояса и плеча справа, Периферический тип нарушения чувствительности.

1. Поражение верхнего ствола плечевого сплетения справа.

3. Посттравматичсская верхняя плечевая гшексопатия справа (Дюшена- Эрба).

.4. Обезболивающие препараты, вазоакгивные препараты, препараты, улучшающие метаболические процессы в нервных структурах, эптихолинэстераэпые препараты, физиотерапия: ДЦТ, магнитотерапия и т.д., ЛФК, массаж. ■■■■■■; .-.. .

Задача 38.

Больной В. 46 лет, страдает алкоголизмом. В конце прошлого месяца появилось постепенно нарастающее чувство «ползания мурашек» в кистях и стопах, боли в икроножных мышцах. Через месяц присоединилось пошатывание при. ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук. Значительно ухудшилась память (плохо запоминает текущие события, память i la события прошлых лет сохранена).

Объективно: тоны сердца приглушены, дыхание жесткое, прощупывается безболезненный край печени.

Неврологически: общемозговых, менингеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов патологии не выявляется. Сила мышц рук хорошая, в ногах - небольшой парез тыльных сгибателей стоп. Мышечный тонус не изменен. Ослаблены карпорадиальные и коленные рефлексы, ахилловы - отсутствуют. Гипалгсзия на кистях и стопах в виде «перчаток и чулок». Снижено мышечно-суставнос чувство на кистях и стопах, вибрационная чувствительность утрачена в дистальных отделах рук и ног. Стопы и кисти цианотичкые, влажные, холодные на ощупь. Тазовые функции не нарушены. При пробе Ромберга - пошатывание в обе стороны.

Анализы крови и мочи - без патологии.

Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок - 0,25 г\л, цитоз-3 в 1мкл, эритроциты -50 в 1 мкл (свежие), ликворное давление -160 мм вод.ст. Реакция Вассермана в крови и ликворе - отрицательная.

' Вопросы

1 ■ Тонический диято»,

2. Как называется данный тип нарушения чувствительности?

3. Клинический диагноз (предположительно). ■

4. С какими заболеваниями следует проводить диф. диагноз?

5. Дополнительные методы исследования.

6. Назначьте курс лечения.

Эталон ответа

1. У больного страдают дистальные отрезки длинных нервов (рук и ног). Вероятно, страдает также височная доля головного мозга.

2. Полипсвритический, или дисталышй тип.

3. Токсическая (алкогольная) полиневропатия.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с инфекционными полинейропатиями, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, ■ неврал ькой амиотрофией Шарко-Мари.

5. Для уточнения диагноза надо провести ЭМГ, биохимические исследования, более детально изучить генетический анамнез.

6. 5%-й раствор вич-амина В1 по 3-5 мл, В12 по 1000 мкг, В6 по 2 мл. Плазмаферсз (при остром течении), гипербарическая оксигенация, ЛФК, массаж. Лечение алкоголизма.

Задача 39.

Больная 3. 53 лет, бухгалтер. Заболевание началось за 5 месяцев до поступления в клинику. Без видимой причины появилось чувство онемения в леаой руке, которое постепенно усиливалось, а вскоре к нему присоединилась и слабость в руке. Заболевание медленно

прогрессировало. Из анамнеза известно, что дед по отцу страдал алкоголизмом, у сестры была эпилепсия. Сама бальная до 53 лет ничем не болела (кроме ОРЗ и перенесенных в детстве кори и краснухи).

Объективно; правильного телосложения, удовлетворительного питания. Внутренние органы без патологии.

Неврологически: общемозговых, мсиингсальных симптомов нет. В сфере черепных нервов: сглажена левая носогубная складка, в остальном без особешгаетей. Объем активных движении в конечностях coifiu.it;». Тонус мышц не изменен. Имеется небольшая атрофия межкостных мышц левой кисти и мышц предплечья, парез левой руки. Сухожильные рефлексы на руках повышены, больше слева. Симптом Россолимо ..»' левой руке. Клопусы стоп и коленных чашечек. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительность и координация движений не ..-^ушены. Тазовые функции не страдают.

Клинические анализы крови, мочи: без патологии, реакция Ваесермана - отрицательна». На глазном дне и обзорных снимках черепа изменений не найдена.

За время пребывания больной в клинике состояние продолжало ухудшаться. Развился левосторонний гемипарез, а затем и парез правой руки, двусторонний симптом Бабииского. Временами пропадал голос, затем речь стала тихой, невнятной. Появились фасцикулляции в мышцах рук и ног. Спустя б месяцев больная перестала передвигаться, тетрапарез прогрессировал. Был обнаружен парез голосовой связхи, появилось поперхивание при еде, парез подъязычного нерва с фибрилляциями мышц языка. Затем наступила тетрапяегия с афонией, анартрией и дисфагией. Температура оставалась нормальной. Спустя 1,5 года больная умерла от пневмонии.

Вопросы

1. Какие структуры нервной системы были поражены у (больной? ''" ■':-

1. Клинический диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

Л. Лечение. ■

' Эталон ответа

■1. У больной при поступлении в клинику отмечалось поражение боковых столбов и передних рогов спинного мозга слева, к которым в динамике присоединилось двухстороннее поражение ЭТИХ структур, а затем и ядер продолговатого мозга. " •

2. Быстрое прогрессирование, типичная локализация поражения - передние рога и пирамидные пути спинного мозга, распространенность данных поражений вдоль всего спинного мозга, а также избирательное поражение двигательных ядер 9, 10 и 12 пар позволяет поставить диагноз БАС.

3. БАС надо дифференцировать с синдромом БАС при опухолевых и сосудистых заболеваниях спинного мозга. Синдром БАС встречается также при прогредиентном течении клещевого энцефалита, при отравлениях, при хроническом про1рсссирующем течении полиомиелита.

4. Лечение симптоматическое, уход.

Задача 40.

Больная С. 60 лет поступила в клинику с жалобами на замедленность движений, дрожание рук и головы, склонность к запорам и учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, снижение памяти, частые головные боли.

С 45 лет страдает гипертонической болезнью, с 50 лет отмечает заметное ухудшение памяти. 5 лет назад впервые обратила внимание на замедленность движении и дрожание рук. Через 2 года к этим явлениям присоединилось дрожание головы, нарушение мочеиспускания.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. АД-180/100 мм рт.ст. При перкуссии границы сердца расширены влево, акцент 2 тона над аортой.

Неврологический статус: сознание ясное. Грубо снижена память на ближайшие события. Правосторонний центральной парез лицевого и подъязычного нервов. Отчетливо выражены хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы, оживлен мандибулярный рефлекс. Гипомимия. Речь слегка дизартрична, монотонна. Центральный гемипареэ справа (до 4 баллов) Тонус мышц рук и ног повышен (больше справа) и нарастает при его проверке. Глубокие рефлексы с рук и ног оживлены и преобладают справа. Патологический рефлекс Бабинского справа. Тремор «покоя» головы и кистей по типу «счета монет». Ходьба замедленна, туловище наклонено вперед, руки прижаты к туловищу.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Глазное дно: гипертоническая ангиопатия.

Вопросы