1. Определите синдром.

2. Поставьте топический диагноз.

3. Что является основной причиной развития заболевания? ■>-">

4. Патогенетические механизмы данной патологии.

5. Какие специальные тесты используются для уточнения диагноза?

6. Сформулируйте клинический диагноз.

7. Основные принципы лечения дашюго заболевания.

Эталон ответа

1. Периферический парез сгибателей левой кисти

2. Поражение срединного нерва в области запястного канала

3. Анатомические особенности (узость запястного канала) в сочетании с . физической нагрузкой на эту область.

4. Это так называемый туннельный синдром (синдром запястного канала).

5. Тест на удержание , предмета между 1 и 2 пальцами, противопоставление ■ 1 пальца. Доколачивание по области запястья вызывает боль и парестезии 1-3 пальцев.

6. Компрессионо-ишемическая (туннельная) невропатия левого срединного нерва,

7. Введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, кеналога) в запястный канал (противоотечнос, противосп&лительное, десенсибили-лгрующее действие); препараты для улучшения метаболизма в нервной системе и в мышцах, для повышения • нервно-мышечной передачи; вегетокорректоры.

Задача 29.

Больной Л. (50 лет. 13 течение 20 лет страдал гипертонической болезнью, гипотензивные препараты принимал нерегулярно. В последнее время на ЭКГ зафиксирована мерцательная аритмия. Проснувшись утром, почувствовал себя плохо; отмечайся подъем АД до 180/110 мм рт.ст. При попытке встать с постели заметил слабость в правых конечностях, чуть позже появилось онемение правых конечностей и невнятность речи (больной правша).

Объективно: движения глазных яблок а полном объеме, реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена. Сглажена правая носо-губная складка, девиация языка вправо. Речь больного неразборчива, обращаемую речь понимает. Движения в правых конечностях практически отсутствуют. Сухожильные рефлексы D>S, высокие, справа отмечаются рефлексы Бабинского, Ошгенгейма, гемигипестезия справа.

Анализ крови: Э-4,5, Пв-140 г\л, Л-8,5, Б-1.Э-2, л\я-10,с\я-45, Л-32, М-10, СОЭ-17мм\ч.

Вопросы

1. Как можно определить расстройство речи?

2. Где расположен очаг поражения?

3. В каком артериальном бассейне произошло нарушение мозгового кровообращения?

4. Как следует сформулировать диагноз?

5. Какие дополнительные методы обследования необходимо назна­ чить?

5. Основные принципы лечения.

Эталон ответа

1. Моторная афазия.

2. Корковые отделы — это задние отделы нижней лобной извилины слева; подкорковое белое вещество левого полушария.

3. Средняя мозговая артерия из системы внутренней сонной артерии слева

4. Ишсмический инсульт а бассейне леаои средней мозговой артерии (с правосторонней центральной гемиплегией и моторной афазией) на фоне nmepro-нической болезни 3 степени. ИБС, мерцательная аритмия.

5. 1) Глазное дно (т.к. сосуды глазного дна отражают состояние сосудов мозга).

2. РЭГ — опрделяющие тонус и кровенаполнение.

2. Биохимические анализы: холестерин, триглицернды, липопротсиды, фибрино-ген, гематокрит, К, Са, Na.

■4} УЗ-иселедоваине магистральных артерий головы, по

возможности интракраниальных сосудов. 5) КГ, МРТ головы. ч >>

6. I) Гипотензирные препараты для нормализации давления.

2. Сердечные гликозиды.

3. Салуретики.

4. Трентал, или кавинтон, сермион внутривенно капельно.

5. Реололюглюкии 400,0 внутривенно капелыю. -.. ■" ■ '

6. Ноотропы внутривенно, церсбролшин, парапетам 20% - 5,0, глицин под язык.

Задача 30.

Больной Р. 67 лет, обратился к врачу с жалобами на постепенно нарастающую слабость в ногах, их похудание (больше справа), подергивания в мышцах ног. Считает себя больным около 3-х месяцев. Начало заболевания ни с чем не связывает.

Объективно: сознание ясное. Менингеалъных симптомов нет. Отмечается парез преимущественно в дистальных отделах ног (до 3,5 б). Гипотрофия мышц голеней, более выраженная справа. Коленный и ахиллов рефлексы высокие с обеих сторон. Рефлекс Бабннского с обеих сторон. Увеличение тонуса по пирамидному типу. Отмечаются фасцикулляции в мышцах ног. Нарушения чувствительности не выявлено. Функция тазовых органов не изменена. Вопросы

1. Основные неврологические симптомы и синдромы.

Поставьте топический диагноз.

3. ( Сформулируйте клинический диагноз.

4. Дополнительные методы обследования, которые могут помочь в подтверждении диагноза.

4. Основные принципы лечения.

5. Прогноз для жизни и выздоровления.

Эталон ответа

1. Нижний парапарез смешанного характера (центральный и периферический).

2. В процесс вовлечены мотоиейроны передних рогов спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне), а также кортикоспвнальные пути и боковых столбах.

3. БАС, пояснично-крестцовая форма

4. Электромиография, ликворологическое исследование

5. Симптоматическое лечение, общеукрепляющие препараты, улучшение обменных процессов, психотерапия.

6. Неблагоприятный.

Задача 31.

Больная К. 60 лет, поступила с жалобами на тяжести а голове, шум в ушах, нарушение речи, отсутствие активных движений а правой руке, слабость а правой ноге, боли в области сердца, перебои в его работе. Страдает ИБС, мерцательной аритмией 3 года, около года эпизодически беспокоили головная боль, головокружение, шаткость' при ходьбе, ослабление памяти, быстро наступающая усталость, плохой сои. Больна с утра: проснулась и отметила слабость в правых конечностях, которая в течение часа увеличилась, изменилась речь.

Объективно: кожные покровы бледные, АД-110/70 мм рт.ст., пульс-74 удара в мин., аритмичный. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. В сознании, ориентируется в месте нахождения и времени. Все задания выполняет правильно. Речь медленная, отвечает односложно, с трудом подбирает слова. Мишнгеальных и общемозговых симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме, сужены поля зрения справа. Сглажена правая носо-губная складка. Язык девиирует вправо. Вызываются хоботковый и ладонно-подбородочцый рефлексы. Активных движений в правой руке нет, в ноге - ограничены. Тонус повышен в правых конечностях: в сгибателях руки и разгибателях ноги. Сухожильные и периостальные рефлексы выше справа. Справа вызывается рефлекс Бабицского. Чувствитсльностьнарушена справа на лице и конечностях.

Анализ крови: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок - 0,33 г\л, цитоз - 3 в I мкл.

ЭКГ: горизонтальное направление ЭОС, аритмий, гипертрофия левого желудочка. На глазном дне — артерии сужены, апгиосклероз. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено,

Вопросы

1. Какие некрологические синдромы выявлены?

2. Как называется расстройство речи, выявленное у больной?

3. Определите и. обоснуйте топический диагноз.

4. Какой клинический диагноз?

5. Перечислите осноиные принципы лечения у данной больной.

Эталон ответа

1. Правосторонний центральный гемипарез, центральный парез лицевого и подъязычного нервов, гемигипсстезия, гемианопсия, моторная афазия.

2. Моторная афазия.

3. Внутренняя капсула слева и центр Ърока в лобной доле слева.

4. Ишемическип инсульт (вероятно по типу тромбоэмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии на фоне ИБС.

5. Препараты, улучшающие микроциркуляцию (антиагреганты), улучшающие мозговой кровоток, противоаритмические средства; препараты, улучшающие метаболизм мозга (ноотропы и антиоксидаиты).

Задача 32.

Больной Д. 37 лет, поступил с жалобами на ощущение онемения а ногах и боль в ногах, пошатывание при ходьбе, плохо чувствовал пол. 14 лет назад болел сифилисом, прошел полный курс лечения, с тех пор реакция Вассермана в кропи отрицательная. Настоящее заболевание возникло около 3 месяцев назад. Лечился амбулаторий, без эффе*^" Последние 10-12 лет систематически употребляет алкоголь (не менее 500 мл водки ежедневно). Неоднократно лечился ло поводу алкоголизма. Больной расторможен, многоречии. Общемозговых, ме ни презлы! ых симптомов нет. В сфере черепных нервов — узкие зрачки, реакция их на свет живая. Парезов нет. Выраженная статическая и динамическая, -""гесия. Пошатывается в позе Ромберга и при ходьбе (с закрытыми^ глазами). Атаксия при пальце носовой и особенно при пяточио-колениой пробе. Походка атактическая, ходит, глядя вниз на ноги. Отмечается расстройство мышечно-суставного чувства в пальцах стоп. В меньшей степени такие же расстройства выявляются и на руках. Болевая и температурная чувствительность снижена на ногах в виде «носков».

Ликвор; бесцветный, прозрачный, ликворное давление-130 мм вод.<л\, реакция ЛТ^нди +■, белок - 0,16 г\л , цитоз - 3 в 1 мкл. Реакции Вассермана и Лапге - отридательные.

Вопросы

1. Сформулируйте топический диагноз

2. Поставьте клинический диагноз

1. С каким заболеванием надо провести дифференциальный диагноз?

2. Дополнительные исследования, которые надо провести больному.

3. Основные принципы лечения.

Эталон ответа

1. У больного имеется полиневрит ический синдром — страдают дистальиые отрезки длинных нерпов. Об этом свидетельствуют пошатывание вдозеРомбергас закрытыми глазами, атаксичпая походка (смотрит на ноги во время т ходьбы), расстройство мышечно-суставного чувства и температурной чувствительности в дистальных отделах ног.

2. . Алкогольная пол и невропатия. Об этом говорит алкогольный анамнез, иырожеаный полиневрита ческой синдром с преобладанием нарушений чувствительности, нормальный состав ликвора.

3. Данное заболевание надо дифференцировать со епшшой сухоткой. Но заболевание развивалось подостро, пет симптома Аргайлла- Робертсона. Полинсвритичсский синдром по свойственен спинной сухотке. Не было табстических кризов, нормальные анализы Вассермана и Ланге,

4. Исследование глазного дна, полей зрения, внутренних органов (печень, почки, желудок), консультация психиатра (часты расстройства психики).

5. Витамины группы В, гипербарическая оксигенация, шшмаферез, ЛФК, массаж, четырехкамерные ванны. Лечение алкоголизма.

Задачи 33.

Больная А. 59 лет, предъявляет жалобы на приступы крайне интенсивных болей в правой половине лица — ■ щеке, верхней и нижней . челюстях. Болевой приступ длится не более 2-3 минут. Во время него больная отмечает покраснение яиц. Приступ может провоцироваться прикосновением к слизистой щеки. Приступы беспокоят несколько месяцев.

Объективно: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет, Гиперестезия в зоне иннервации 2-3 иетоей тройничного иерва справа, болезненна пальпация точек выхода 2-3 ветвей тройничного нерва. В остальном - без особенностей.

Вопросы

1, Основные неврологические симптомы, -.,-v.

2. Клинический диагноз и его обоснование.

3-- Дифференциальный диагноз.

4. Вероятные механизмы патогенеза.

5. Принципы лечения.

Эталон ответа

J. Симптомы раздражения: гиперестезия в зоне иннервации 2-3 ветвей тройничного нерва; болевой синдром; симптомы вегетативной дисфункции (гиперемия лица во время пароксизма).

2. Идиопагическая (первичная) невралгия тройничного нерва центрального генеза.

Обоснование: характерные болевые пароксизмы (кратковременные, сопровождающиеся вегетативными проявлениями); наличие в неврологическом статусе гиперестезии в зоне иннервации 2-3 ветвей.

3. Пульпит, мигрень, невралгия тройничного нерпа периферического генеза. Под влиянием эндокринно-обменных, МММ, сосудистых нарушений изменяется реактивность корково-подкорковых структур, снижается порог их возбуждения. Любое раздражение (особенно курковых зон) направляется к участку повышенной реактивности в дюнцефально-стволовой области.

4. Противозпилсптические препараты (фшшепсин, тегретол); нестероидные противоспалитсльные препараты (бруфем); вазоактивные препараты; физиотерапия (ДЦП, УФО и др.); сиирто-повокаиновыс блокады.

Задача 32.

Больная О. 39 лет, медсестра, поступила с жалобами на дрожание головы и рук, которые особенно выражены при волнении, Больной считает себя с 27-летнего возраста, когда впервые заметила мелкое дрожание в пальцах рук. Дрожание это не мешало работе, и больная на него не обращала особого внимания. Позднее появилось дрожание головы, что особенно заметно при психо-эмоциональном напряжении, в спокойном состоянии дрожание уменьшается.

При осмотре; правильного телосложения. Внутренние органы без патологии. АД— 130/70 мм рт.ст. Тахикардии ист. Щитовидная железа не увеличена. Термография не изменена. Кольца Кайзсра-Флейшсра нет. При исследовании черепных нервов отмечается лишь асимметрия носотубных складок. Сила, тонус, координация и чувствительность не измены. Сухожильные рефлексы средней живости, симметричны. Дрожание исчезает в покое и тут же появляется при поднятии руки. Частота дрожаний - 4 в 1 сек. Дрожание неритмично, небольшого объема.,

Пальценосовая проба дрожания не усиливает. Голова дрожит постоянно, по типу <^н^г-нет». Когда больная лежит спокойно на подушке, дрожание головы исчезает. В ногах дрожания нет. Больная нервная, впечатлительная, часто плачет.

Изучение семьи больной обнаружило, что аналогичным

заболеванием страдала ее старшая сестра.

Клинические анализы крови и мочи — без патологии.

Вопросы

1. При поражении каких структур нераной системы может появиться тремор?

2. При каких заболеваниях может наблюдаться дрожание рук, головы?

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Лечение,

Эталон ответа

1. При поражении мозжечка, при поражении паллидо-нигральных и стриарных структур головного мозга. ■ :

2. При болезни Паркинсона и паркинсонизме, гепатолецтикулярной дегенерации, при заболеваниях мозжечка разной этиологии, при наследственном дрожании, эндокринопатиях, интоксикациях, а также ' при стрессе. •

3. Выраженное, нарастающее со временем дрожание наиболее часто встречается при гепатолектикулярпой дегенерации. Для исключения этого заболевания необходимо исследовать церуллоплюмин в крови,! проверить содержание меди и крови и моче, провести исследование ■ функции печени. Для болезни Паркинсона или паркинсонизма характерен тремор покоя. Болезнь Паркинсона возникает в возрасте 40- 50 лет. Синдром паркинсонизма вызывается какими-то другими заболеваниями (опухоль, интоксикация, сосудистые или воспалительные процессы в подкорковых узлах). Для дифференциального диагноза необходимо провести КТ головного мозга, и иметь хороший анамнез развития болезни (связь с инфекцией, интоксикацией). При поражениях мозжечка, кроме тремора, выявляется множество других мозжечковых симптомов (атония, асинергия, атаксия). Усиленный физиологический тремор при разных соматических заболеваниях можно исключить в связи с наследственным характером тремора. Таким образом, у нас остается (путем исЕслючения) один диагноз - наследственный тремор, считающийся самостоятельной нозологической формой заболевания.

4. Лечение только симптоматическое. Применяют курсы витамина 136 по 200-500мг, небольшие дозы транквилизаторов, правильное трудоустройство.

Задача 33,

Больной В. 18 лет, поступил в клинику нервных болезней 33 января 1998г. с жалобами на нарушение глотания, слабость рук и мог.

Из анамнеза: 18 ноября 1997 г. появились боли в горле, повысилась температура тела до 39°, отмечалась общая слабость. С 22 ноября 1997г. лечился в инфекционном отделении по поводу дифтерии глотки и гортани. 25 декабря 1997 г. развились осиплость голоса, поперхиванис жидкой и твердой пищей, появилась нарастающая слабость в .руках и ногах, онемение стоп и кистей.

Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс- 60 уд. п мни., ритмичный АД-110/70 мм рт.ст, топы сердца глухие. В неврологическом статусе: легкий симптом Ксринга и нижний симптом 13руд'1ипе'<<^р с обеих сторон. Мягкое небо неподвижно, глоточные и небные рефлексы не вызываются. Жидкая пища попадает в нос, поперхшпшие при глотшпш жидкой пищи. Гипотрофия межкостных мышц кистей и стоп. Сила, снижена до 4-х баллов в проксимальных и до 2-х баллов в дистальпых отделах рук и ног. Тонус мышц консчпостсй низкий. Глубокие рсАаекг.,1 с рук и ног не вызываются. Гипестезия и дистальных отделах конечностей (в виде «носков» и «перчаток») с обеих сторон. Слабо выраженные симптомы Ласега и Вассермапа.

Анализ крови: Э-4,4, НЬ-148 г/л, Л-4,25, Э-3, н/я-2, с/я-51, Л-38, М-6, СОЭ-23 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок - 0,99 г\л, цитоз - 3 в I мкл, реакция Папди ++,

ЭКГ: очаговые изменения миокарда передней стенки левого желудочка.

Вопросы

1. Назовите основные неврологические симптомы и синдромы.

2. По какому типу нарушена чувствительность?

3. Какие структуры нервной системы страдают?

4. Назовите клинический диагноз и обоснуйте его.

5. Основные принципы лечения данного больного.

Эталон ответа

1. Менингеальный симндром, симптомы натяжения корешков спинного мозга, бульварный синдром (дисфопня, дисфагия, отсутствие рефлексов с мягкого неба и глотки), полииевритический синдром (периферические парезы и нарушение чувствительности в дистальных отделах конечностей).

2. Периферический тип нарушения чувствительности (полипевритический вариант).

3. Поражены оболочки спинного мозга, корешки 9, 10 пар черепных нервов, корешки спинного мозга, нервные стволы периферических нервов верхних и нижних конечностей.

4. Дифтерийный полирадикулоисвриг (анамнез, менингеалыше и корешковые симптомы, бульварные симптомы, периферический тетрапарез, особенно дистальных отделов, полиневритический подтип нарушения чувствительности, белково-гклсточная диссоциация пликворе).

5. Кортнкостероидная терапия (дексаметазон), анаболики (иеробол, ретаболил), аитнхолннэстеразные препараты (прозерин), десенсибилизирующие (супрастин, димедрол), массаж .но ходу позвоночника и конечностей, ЛФК, плазмаферез.

Задача 34. • ■•■< .

Больной К. 25 лет, сотрудник милиций, получил ножевое ранение пра­вого предплечья. Сразу же почувствовал слабость'4^и-5 пальцев кисти и чувство онемения «о локтевому краю предплечья и кисти. Через несколько дней обратил внимание на дряблость мышц левой руки, занадение меж-шш.цевых промежутков.

В неврологическом статусе (1 месяц от начала заболевания): выраженный парез сгибателей и разгибателей 4, 5 и отчасти 3 пальцев правой кисти, затруднение их приведения, атрофия межкостных мышц («когтистая' кисть»), гипестезия всех видов чувствительности по ульнарному краю предплечья, на тыле кисти (4, 5 и частично 3 палец), на ладонной поверхности (5 и часть 4 пальца). Вопросы