Клиническая картина и лечение

ПИОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ (гнойная или гнилостно - ихарозная).

Картина пиогенной раневой инфекции характеризуется преобладанием нагноения с образованием экссудата, имеющего преимущественно гнойный (нейтрофилы) характер. К типичным и основным возбудителям относятся: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, диплококк, гонококк, кишечная палочка, протей, тифозная сальмонелла.

Наряду с характерными для пиогенной инфекцией нагноением, как правило, имеются все специфические признаки местного воспаления: отёчность, покраснение, повышение температуры, болезненность, нарушение функции воспалённого органа.

Пиогенная раневая инфекция может быть ограниченной – местной, и проявляется в виде разнообразных клинических форм поражения мягких тканей и костей: флегмона, абсцесс, панариций, гнойные поражения костей и суставов.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОСТЕЙ

Экзогенный остеит

Гнойная инфекция может развиться при проникновении возбудителя в кости, подвергшиеся какой-либо травме (рубленная, колотая, огнестрельная рана, открытый перелом, операции на костях), или переносе инфекции с соседнего поражённого участка мягких тканей. Гнойные воспаления костей обозначаются как экзогенные остеиты. В зависимости от места расположения процесса следует различать периостит, остит и остеомиелит.

Поскольку кровоснабжение кости и надкостницы сохраняется, воспалительный процесс вызывает мощную остеопластическую реакцию склеротического характера.

Если надкостница повреждается и, следовательно, нарушается питание поражённого участка кости, развивается очаговый некроз его с образованием демаркационной линии, по которой в последующем происходит отторжение нежизнеспособной кости – секвестра. Через несколько месяцев такой кортикальный секвестр со всех сторон окружается грануляциями и отделяется от здоровой кости; рана мягких тканей заживает вторичным натяжением.

Она уменьшается постоянно с краёв, так, что остается только гнойный свищ, который исходит из омертвевшей кости. Несмотря на возможное заживление раны и свища, при наличии секвестра, часто возникают рецидивы. На фоне повышения температуры тела и возникновения болей снова открывается свищевой ход, иногда через который вместе с гноем отделяются мелкие костные секвестры. Часто дело не доходит до полного закрытия свища годами иногда десятилетиями. Инфекция в пораженной кости, даже если свищ периодически закрывается, фактически полностью не ликвидируется.

Хронический остеомиелит называют бомбой замедленного действия с часовым механизмом, который может начать работать в любое время в течение всей жизни больного.

Хронические очаги гнойной инфекции в костях далеко небезразличны для их носителей. В любой момент они могут стать источником общей гнойной инфекции, способствовать развитию нефрита, эндокардита и прочее. Постоянное наличие гноя представляет опасность развития амилоидоза паренхиматозных органов, флегмон, затёков в мягких тканях, угрозу патологического перелома, малигнизации зоны поражения.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

Воспаления суставов могут быть обусловлены асептическими причинами: травмой, ушибами, переломами суставных концов костей, токсическими и другими факторами. В ответ на воздействие агрессивного агента в первую очередь реагирует синовиальная оболочка сустава путём образования выпота, что клинически проявляется изменением объёма и контуров сустава.

Инфекция с пиогенными возбудителями может проникать в сустав прямым путем (открытая травма, огнестрельное ранение), гематогенным и лимфогенным путями. По лимфатическим путям инфекция может распространяться из гнойных очагов в соседних с суставом областях. Очень часто синовиальная оболочка суставов является местом метастазирования гематогенной инфекции.

Главным местом, где разыгрывается воспаление, в суставе является синовиальная оболочка. Лишенный сосудов суставной хрящ подвергается воспалению вследствие непосредственного внедрения бактерий.

Важно подчеркнуть, что синовиальная жидкость сустава не только не обладает антибактериальными свойствами, а наоборот, представляет собой отличную питательную почву для бактерий. Поэтому даже против маловирулентной флоры суставы практически беззащитны.

Гнойное воспаление сустава физически проявляется болью, значительным увеличением области пораженного сустава в объеме, отмечается выраженная ластозность параартикулярных тканей, локальная гиперемия кожи, ее гипертермия, грубое ограничение функции сустава, реакция лимфатического коллектора.

Общее состояние больного может резко ухудшаться вследствие высокой температуры и выраженной интоксикации. Синовиальная жидкость, полученная пункционно, мутная, может содержать хлопья фибрина, геморрагическую примесь. Микроскопически определяется значительное количество лейкоцитов. В тяжелых случаях выпот приобретает слизисто-гнойный характер. Бактериологически находят главным образом стафиллококи и стрептококки.

Особое место занимает урогенетальная, чаще гонорейная и хламидийная инфекция суставов в силу распространения в последние годы этих венерических заболеваний. Моноартикулярная инфекция поражает главным образом один коленный (чаще всего) или тазобедренный, плечевой, локтевой, лучезапястный сустав.

В настоящее время подобные моноартриты наблюдаются при нерациональном лечении основного заболевания. Клинически речь идет о быстро развивающемся серозно-гнойном синовиите с выраженным болевым симптомом, чаще на фоне давно купированных явлений урогенитальной инфекции. В пунктанте высеиваются гонококки или определяются специальными методами хламидии (микроскопия, ПУР).

ЛЕЧЕНИЕ РАЗВИВШЕЙСЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Основной целью лечения инфицированной раны является заживление ее в максимально короткие сроки. Для реализации этой цели необходимы как воздействие непосредственно на рану, так и стимуляция защитных сил организма. Это может быть достигнуто благодаря местному лечению раны (оперативному или медикаментозному) и применению общетерапевтических мероприятий.

Оперативное лечение гнойных ран.

Хирургическое и медикаментозное лечение ран не являются конкурирующими или взаимозаменяемыми методами, их следует рассматривать как взаимодополняющие компоненты комплексной терапии ран. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полноценное хирургическое лечение создает и наилучшие условия для действия антибактериальных средств, т.к. ликвидирует среду для развития раневой микрофлоры.

Хирургическая обработка инфицированной, в том числе огнестрельной, гнойной раны производится в соответствии с принципами, присущими первичной хирургической обработке ран, а именно: рассечение раны, иссечение ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью и омертвевших тканей, инородных тел, гемостаз и дренирование раны. Полноценная хирургическая обработка раны создает условия для скорейшего закрытия раневой поверхности, которое является важным компонентом хирургического лечения ран. Чем дольше открыта раневая поверхность, тем грубее рубцы, значительнее нарушения функций, выше риск внутригоспитальной инфекции. Восстановление кожного покрова очень важно для нормального заживления поврежденных сухожилий, нервов и костей. Поэтому при любых ранах необходимо возможно раньше восстановить целостность кожного покрова.

Сроки выполнения хирургической обработки раны не имеют принципиального значения. Представление многих хирургов о необходимости выполнения оперативного вмешательства только в ранние сроки после ранения и предвзятого стремления «обогнать ножом инфекцию» сегодня можно считать ошибочными. Огромный опыт наших хирургов доказал целесообразность хирургической обработки ран в любые сроки после ранения, при наличии соответствующих клинических показаний.

Хирургическое лечение гнойных ран и острых нагноительных заболеваний мягких тканей (флегмоны, абсцессы и др.) имеет много общего. Преследуется цель ликвидации инфекции и возможно раннего закрытия раны. Активное хирургическое лечение при этом предусматривает:

1. Радикальную хирургическую обработку гнойного очага с соблюдением всех принципов хирургической обработки раны и особым акцентом на удаление инфильтрированных гноем мертвых и нежизнеспособных тканей, уменьшение количества микробов в тканях;

2. Дренирование ран перфорированными силиконовыми дренажами для достижения полноценного оттока раневого содержимого, промывания полости раны и введения лекарственных препаратов в очаг поражения;

3. Раннее закрытие раны наложением швов на ее края или с помощью аутодермопластики местными тканями или свободным перфорированным лоскутом;

4. Общую и местную антибактериальную терапию и иммунотерапию;

5. Лечение обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде с использованием локальных и общих изоляторов, применение в практике гипербарической оксигенации. Радикальную операцию целесообразно проводить под общим обезболиванием, что создает благоприятные условия для больного и работы хирурга.

Надо сказать, что гнойную рану нельзя сте6риллизовать только ножом даже при самой тщательной обработке. Необходимо в конце операции предпринимать другие меры, направленные на удаление микроорганизмов из тканей стенок полости раны.

Это может быть достигнуто:

1. Многократным промыванием раны раствором антисептика;

2. Обработка полости раны пульсирующей струёй антисептика или ультразвуком.

3. Вакуумирование раны, постоянно орошаемой растворами.

4. Облучение поверхности обработанной раны лазером.

Каждый из перечисленных методов преследует одну и ту же цель – уменьшение количества микроорганизмов в 1 г. ткани ниже критического уровня (10 в 5 степени микробных тел). Комплекс мероприятий позволяет добиться снижения этого показателя в конце операции в несколько раз ниже критического уровня обсемененности.

Но, указанные выше методы эффективны только после удаления основной массы нежизнеспособных тканей скальпелем. Они не могут заменить хирургической обработки раны и являются только дополнением к ней.

Закрытие раны швами и её заживление по типу первичного натяжения, как уже говорилось выше, представляется наиболее целесообразным с биологической, хирургической и экономической точек зрения.

Однако зашивание раны противопоказано при:

1. Невозможности проведения полноценнной хирургической обработки раны;

2. Наличии грубых изменений кожи и окружающих рану мягких тканей;

3. Невозможностью адаптации краев раны без натяжения и избыточной компрессии тканей;

4. Наличии гнилостной (ихарозной) инфекции;

5. Огнестрельных, в т.ч. дробовых ранениях;

6. Анаэробной инфекции.

Незашитые после хирургической обработки раны необходимо лечить под повязками с современными антибактериальными препаратами в виде растворов (хлорамин, хлоргексидин, пливасепт и многие другие), мазей на гидрофильной основе (левосин, диоксидиновая мазь, фламазин, мафенид и др.). Мази на гидрофильной основе обеспечивают хорошее всасывание экссудата и скорое очищение ран. После этого рану необходимо закрыть возможно быстрее или местными тканями (вторичные швы), либо с помощью аутодермопластики.