кончика иглы в эпидуральное пространство под влиянием отрицательного давления в нем эта капля втягивается внутрь иглы. Метод впервые описан

Gutierez в 1933 г. [9].

Отрицательное давление в эпидуральном пространстве грудного отдела впервые описано Janzen в 1926 г. [10]. Механизмы его возникновения были установлены после дискуссии в литературе прошлых лет. В основе возникновения отрицательного давления в эпидуральном пространстве лежит передача его из плевральной полости через межпозвоночные отверстия и эпидуральные вены [11].

Внутриплевральное давление в нормальных условиях колеблется на протяжении дыхательного цикла, а также зависит от положения пациента и от места измерения давления в плевральной полости. У некоторых больных с тяжелой легочной патологией отрицательного давления в эпидуральном пространстве может вообще не быть, особенно во время удлиненного выдоха. Уже в поясничном отделе эпидурального пространства отрицательное давление снижается или даже становится положительным. Отрицательное давление плевральной полости плохо передается в поясничный отдел эпидурального пространства и совсем не определяется в крестцовом его отделе.

Попытки отдельных авторов установить точные и однозначныеве личины давления в эпидуральном пространстве ничем не обоснованы, так как это давление варьирует в зависимости от фазы дыхания, положения пациента и места измерения. Кроме того, у определенного числа пациентов (примерно у 25%) отрицательное давление в среднегрудном отделе -эпи дурального пространства вообще отсутствует. Это затрудняет применение метода «висящей капли» [12, 13]. Обычно давление в среднегрудном отделе эпидурального пространства колеблется от —6 до —16 см вод. ст., в среднем же оно составляет —10 см вод. ст. [13, 14].

Ощущение прокола желтой связки

Тактильное ощущение преодоленного сопротивления не всегда можно считать надежным признаком проникновения в эпидуральное пространство на уровне грудного отдела позвоночника. Нередко его не улавливает даже опытный врач. У большинства больных ощущается пальпаторный щелчок или тактильное чувство прокола связки, но во многих случаях это не удается.

В подобных ситуациях возрастает вероятность прокола твердой мозговой оболочки и повреждения спинного мозга. Следовательно, тактильное ощущение прокола желтой связки можно использовать лишь как второстепенный дополнительный признак проникновения в эпидуральное пространство.

Легкость введения катетера

Надежным признаком его нахождения в эпидуральном пространстве служат простота и легкость продвижения катетера. Малейшее и тем более значительное сопротивление указывает на неправильную его установку. В

подобных случаях катетер извлекают вместе с иглой и пытаются повторить процедуру заново. Межпозвоночные отверстия в среднегрудном отделе позвоночника обычно очень узкие, что не позволяет катетеру проникнуть в паравертебральное пространство. Поэтому врач может без опасений продвигать катетер на расстояние 5 см и более. Продвижение катетера на более короткие расстояния часто бывает причиной его смещения в последующем.

Физиологические реакции

Опубликованы единичные сообщения об изменениях гемодинамики и дыхания, связанные с инъекциями жидкости в эпидуральное пространство грудного отдела. Эти изменения заключаются в брадикардии, тахикардии и тахипноэ [12, 15]. Механизм подобных физиологических реакций остается неясным, но не исключено, что они представляют собой ответ на болевые или рефлекторные воздействия в результате временного повышения давления в эпидуральном пространстве. Подобные реакции не могут служить показателем проникновения катетера в эпидуральное пространство, и их нельзя использовать в качестве ориентиров.

Выбор анальгетиков и их дозировка

Во всех случаях необходимо назначать тест-дозу локального анестетика (с адреналином или без него). Эта доза обеспечивает сенсорный блок в торакальных дерматомах и одновременно подтверждает точность выполнения торакальной пункции. Обычно тест-доза у взрослых равна4 мл 2% раствора лидокаина, вводимого в два приема в течение10 мин. Данной дозы обычно достаточно для сенсорного блока в пределах не менее 6 дерматомов.

Подобную тест-дозу назначают в нашей клинике всем пациентам вне зависимости от того, планируется ли введение через катетер опиоидов, локальных анестетиков или обоих препаратов одновременно. Быстро наступающее действие лидокаина делает его средством выбора в данных условиях.

Применение опиоидов для эпидуральной анестезии/аналгезии подробно изложено в гл. 11, где читатель найдет соответствующие сведения. Здесь достаточно отметить, что ориентиры при выборе доз для эпидуральной аналгезии в грудном отделе такие же, как и в поясничном отделе. Исключением является морфин. При его введении в грудной отдел эпидурального -про странства дозировки должны быть ниже, чем при введении в поясничном отделе. В обоих случаях морфин попадает в область ствола мозга, однако в первом случае концентрация препарата чаще оказывается более высокой, по-

этому введение больших доз морфина с целью эпидуральной аналгезии в грудном отделе сопряжено с повышенной опасностью отсроченных нарушений дыхания [16, 17].

Введение локальных анестетиков в среднегрудном отделе ассоциируется с повышенным риском развития глубокой гипотензии[18]. Степень этого

риска особенно возрастает из-за стремления некоторых хирурговпод

держивать после торакотомии состояние относительной гиповолемии для профилактики отека легких[19, 20]. Интермиттирующие инъекции локальных анестетиков значительно чаще вызывают падение артериального давления, чем продолжительная их инфузия [18, 21].

По опыту нашей клиники у подавляющего большинства больных, подвергнутых эпидуральной аналгезии в грудном отделе, не возникали гипотонические реакции на тест-дозу 2% бупивакаина и на инфузии слабых растворов бупивакаина вместе с опиоидами. Конечно, необходимы постоянная настороженность и готовность к проведению соответствующих мероприятий при развитии гипотензии. Ориентиры по дозировке и по ведению больных с эпидуральным катетером в грудном отделе приведены в табл. 18-2.

Поскольку введение локальных анестетиков в эпидуральное пространство среднегрудного отдела может вызвать глубокие сдвиги физиологических процессов, то подобные изменения, прежде всего со стороны сер- дечно-сосудистой системы, требуют особого рассмотрения.

ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ЛОКАЛЬНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ НА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Снижение артериального давления

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при эпидуральном введении локальных анестетиков в среднегрудном отделе проявляются прежде всего снижением артериального давления. (Правильнее говорить о проводниковой блокаде, или об анестезии, а не просто об аналгезии.)

Таблица 18-2.

Ориентировочные дозы препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии

Тест-доза Лидокаин 2 мл 2% дважды с 5-минутными интервалами

Опиоиды Интермиттирующие инъекции

1

Фентанил 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта Меперидин 30-100 мг1 Морфин 1-2 мг

Инфузии2 Фентанил 30-100 мкг/ч

Меперидин 10-25 мг/ч Локальный анестетик вместе с опиоидом

Инфузии2 Бупивакаин 0,125% с 5 мкг/мл фентанила по 3-7 мл/ч

Бупивакаин 0,125% с 2,5 мг/мл меперидина по 3-7 мл/ч

«Спасительная» доза при непереносимых болях Увеличение скорости инфузии после введения:

Фентанила 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта1

Меперидина 30-50 мг Лидокаина 2% 2 мл однократно или дважды с интервалом 5

мин

Кеторолака 60 внутримышечно или внутривенно, затем 30 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч

1Разведение раствора влияет на время начала действия и его продолжительность при однократной эпидуральной инъекции фентанила [22]. Объем 10 мл создает оптимальные условия для сроков наступления и длительности действия фентанила. Подобного эффекта не отмечено в отношении морфина и меперидина, хотя последний тоже разводят в 10 мл раствора.

2 Не рекомендуются продолжительные инфузии морфина при торакальной эпидуральной аналгезии. При избыточном введении морфина повышается риск угнетения дыхания [16, 17].

Механизмы гипотензии двоякие:

1)сенсорная анестезия снижает поступление ноцицептивных импульсов по таламокортикальным путям в соответствующие центры стволового отдела мозга (см. гл. 2);

2)выключение симпатической иннервации (афферентной и эфферентной) приводит к расширению периферических сосудов и к ослаблению воздействия симпатических импульсов на сердце и мозговой слой надпочечников.

Вклиническом отношении падение инотропных показателей в результате прекращения симпатических воздействий на сердце имеет более важное значение, чем расширение периферических сосудов. Этот эффект объясняется особенностями распределения симпатических центров в грудопоясничном отделе спинного мозга(см. гл. 3, где детально описана анатомия нервной системы).

Втабл. 18-3 приведено распределение симпатической иннервации по сегментам грудного и поясничного отделов спинного мозга. Симпатическая

иннервация сердца сосредоточена в сером веществе интермедиолатераль-

ного участка спинного мозга на уровне сегментов–ТТ . Симпатические

I IV

нервы к мозговому слою надпочечников отходят от сегментов Т -Т . Эпи-

VII XII

дуральная анестезия в среднегрудном отделе снижает или прекращает симпатическое воздействие на надпочечники, что приводит к падению уровня катехоламинов в крови. Расширение сосудов нижнего участка кишечника и сосудов брюшной полости происходит при невральной бло каде на уровне сегментов ТX- LII, а сосудов нижнего отдела туловищапри блокаде на уровне TXII-LII сегментов спинного мозга. Подобная четкость сегментарного распределения невральной блокады не очень характерна для эпидуральной анестезии в грудном отделе. Таким образом, расширение артериол и вен при нев-