22

Преодоление послеоперационной боли у детей

Нейвил Ф. Сетна (Navil F. Sethna)

В течение многих лет устранение острой боли у детей проводили без четко разработанной стратегии анестезирующей терапии. Не имелось совсем или имелось крайне мало информации по проблемам фармакологии опиоидов у детей. Понимание фармакологии опиоидов и локальных анестетиков улучшилось в последние годы, когда были разработаны формальные аналгезирующие режимы для преодоления боли ,ив частности, боли после операции. Проводимые в настоящее время исследования направлены на установление оптимальной стратегии дозировки и методики назначения лекарственных средств детям разного возраста.

Несмотря на успехи аналгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и подростков проводится неадекватно, а у младенцев этот вопрос почти игнорируется. Малообоснованная боязнь подавить дыхание и спровоцировать наркоманию при назначении опиоидов могут лишь частично объяснить -не долечивание этих больных. Несомненно, одним из препятствий является трудность оценки степени болевых ощущений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать. Поэтому опиоиды назначают детям крайне осторожно, в субтерапевтических дозах, с различными интервалами времени и только в тех случаях, когда их требует сам ребенок или сестра, понимая, что ребенок испытывает боль [1-4].

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ПОДГОТОВКА

Госпитализация и операция, как давно известно, являются стрессовыми факторами для большинства детей. Они могут стать источником глубоких и длительных коллизий [5]. Психологическая конструкция и познавательная способность на разных этапах развития ребенка делают его уникальным в отношении индивидуальной тревоги и возбуждения, а также в реакциях на госпитализацию и на боль. Поэтому реакция ребенка на чуждое больничное окружение и на персонал будет зависеть от того, насколько хорошо ребенок и родители подготовлены к новой обстановке. Если такая подготовка недостаточная, резко нарушаются функциональные характеристики, перестраивается ежедневный ритм жизни ребенка. Кроме того, подвергается угрозе ощущение защищенности, контроля, предсказуемости ежедневных событий.

У ребенка нарушается адаптация, появляются чувства беззащитности, возбуждения, ранимости и невозможности бороться [6]. Главным стрессовым фактором у госпитализированных детей и подростков является боль[7]. Вполне вероятно, что дети с более выраженными нарушениями состояния испытывают и более сильные боли[8]. Признаками стресса и страха могут служить плач, беспокойство, бессонница или неприятие окружающего. Эмоциональ-

ные реакции на острую боль у детей выражаются крайним страхом, приступами раздражения, ухудшением состояния, подавленностью и/или отгораживанием от окружающих[9]. Неустраненная боль препятствует адаптации к условиям больницы, реабилитации после операции и нередко приводит к необходимости повторной госпитализации.

Подготовка родителей к операции их ребенка и к послеоперационному периоду облегчает реальный прогноз тяжести и продолжительности болей, оптимизирует использование возможностей обезболивания и содействует мобилизации защитных сил как родителей, так и ребенка. Подготовка родителей важна и потому, что их возбуждение и страх передаются ребенку, усугубляя его нарушения и препятствуя адаптации. Оплошность в правильной трактовке, передача ошибочных концепций или умышленное искажение родителями сведений о болях у ребенка способны самым неблагоприятным образом усилить чувство страха и неуверенности у детей.

Анестезиолог сумеет лучше наладить отношения с ребенком и его родителями, если посетит их перед операцией, чтобы помочь адаптироваться к больничной обстановке. Это включает подготовку родителей и налаживание первых контактов с ребенком. Ребенка нужно предупредить о возможных болях в форме, доступной уровню его понимания. Главное же, чтобы ребенок сообщал о появлении болей.

Основной момент, вызывающий страх и волнение почти у всех детей, – это внутримышечные инъекции, поэтому, если это возможно, анальгетики следует вводить иными путями. Учитывая это обстоятельство, следует ознакомить ребенка с альтернативными возможностями обезболивания(эпидуральное, внутривенное введение опиоидов, атигезия под контролем пациента). Таким образом, анестизиолог лучше других способен подготовить ребенка и родителей (психологически), а также предупредить их волнения, связанные с госпитализацией, операцией и послеоперационной болью.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ

Боль у ребенка, не умеющего говорить

Поскольку боль – это субъективное ощущение, его трудно оценить у новорожденного и у не научившегося говорить ребенка. По традиции полагают, что эти дети не воспринимают боли[10]. Обзор имеющихся сведений показывает, что нейрофизиологические и нейрохимические компоненты, принимающие участие на всех этапах ноцицепции(трансмиссия, трансдукция, модуляция и перцепция), имеются у доношенных и у недоношенных детей. У них также действуют гормонально-метаболические реакции на повреждающие хирургические стимулы (хирургические стрессовые реакции см. гл. 4). Точно так же боли у детей способны провоцировать нежелательные физиологические реакции. Повреждающие хирургические стимулы могут вызывать у доношенных и у недоношенных детей значительные изменения гемодинамики, уровня кислорода в крови, а также внутричерепного давления.