Уч-к_Хирургия_Минск_2012

прямую зависит от сроков поступления пациента в стационар. Трудности диагностики зависят от расположения отростка и длительности заболевания.

Причины:

•сенсибилизация организма (в отростке много лимфоидной ткани);

•рефлекторный спазм аппендикулярной артерии;

•раздражение слизистой инородными телами (каловые камни, глисты).

Аппендицит бывает:

•острый:

– простой (катаральный (рис. 107, а));

– деструктивный (флегмонозный (рис. 107, б)), гангренозный);

• хронический:

–резедуальный (остаточный);

–рецидивирующий.

Осложнения:

• прободение;

• аппендикулярный ин-

фильтрат, абсцесс;

•разлитой перитонит;

•прочие осложнения: пилефлебит, сепсис и др.

Для постановки диаг-

ноза важен подробный расспрос о характере и локализации первоначальных болей, их иррадиации,

смещении. Необходимо отметить, что при остром аппендиците общее состояние и клиническая картина довольно быстро

меняются, и уже через 2–3 ч можно наблюдать совершенно другие симптомы. Не зря аппендицит называют хамелеоном брюшной полости.

Проявления клиники во многом зависят от возможной локализации отростка (рис. 108): типично – кпереди от слепой

271

кишки, в правом боковом канале; ретроцекально; ретроперитонеально, в тазу или подпеченочно.

В клинической картине выделяют 4 синдрома:

•болевой – боль умеренная (слабее, чем при прободной язве), тянущая, быстро нарастающая, разлитая (по всему животу), вокруг пупка или начинается с эпигастрия (симптом Кохера – Волчковича), но может сразу локализоваться в правой подвздошной области, носит постоянный или пульсирующий характер. Уменьшение боли при отсутствии улучшения общего состояния и сохранении воспалительных изменений в анализе крови – признак деструкции отростка;

•диспептический – не типичен для аппендицита, но может быть однократная рвота, чаще тошнота, сухость во рту. Встречаются случаи частой и длительной диареи, ошибочно диагносцируемой как инфекционное заболевание. Для тазовой локализации отростка характерны «тенезмы» – ложные позывы на стул, а при прилегании его к мочевому пузырю – учащение мочеиспускания;

•воспалительный – легкая гиперемия лица, субфебрильная температура, нерезкая тахикардия. В анализе крови умеренный лейкоцитоз (9–10 тыс.), палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ не успевает меняться;

•перитонеальный – мышечное напряжение и усиление боли

вправой подвздошной области при пальпации. Симптомы:

–Щеткина – Блюмберга – усиление боли при быстром отнятии руки от сдавленной брюшной стенки в правой подвздошной области;

–Воскресенского (симптом «рубашки») – усиление боли в правой подвздошной области при сравнительном скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка поочередно к левой и правой паховым складке;

–Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при повороте на левый бок;

–Раздольского – поколачивание по брюшной стенке усиливает боль в правой подвздошной области;

–Бартомье – Михельсона – пальпация правой подвздошной области на левом боку более болезненна;

–Ровзинга (рис. 109) – толчкообразное нажатие на брюшную стенку в левой подвздошной области усиливают боль

вправой подвздошной области;

–Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги;

272

– Промтова – вагинальное исследование выявляет болезненность правого свода влага-

лища.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат, состоящий из аппендикса и окружающих его спаянных между собой фибрином петель кишечника, брюшной стенки (часто придатков матки) и большого сальника. Образование инфильтрата – стремление организма отграничить

очаг воспаления от свободной брюшной полости.

При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование. Наиболее четко инфильтрат выявляется при ослаблении мышечного напряже-

ния после стихания перитонеальных явлений. Аппендикулярный абсцесс – это нагноение инфильтрата.

Проявляется значительным ухудшением состояния, гектической температурой, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ростом СОЭ. Прорыв абсцесса в свободную брюшную полость сопровождается часто коллапсом и быстро прогрессирующим перитонитом.

Особенности клинической картины в возрастных группах:

• у пожилых пациентов:

–стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма;

–большей терпеливостью и привычкой к самолечению;

–мышечное напряжение менее выражено или отсутствует, особенно у много рожавших женщин;

–температурная реакция может не проявиться;

• у детей:

–трудно собрать анамнез и осмотреть больного ребенка;

–преобладают общие симптомы (высокая температура, рвота, озноб, может быть затемнение сознания, выраженный диспептический синдром);

–быстро развивается перитонит, иногда после периода мнимого улучшения состояния, в связи недостаточной отграничивающей способностью большого сальника;

273

• у беременных:

–растущая матка меняет локализацию слепой кишки;

–матка закрывает червеобразный отросток;

–уменьшается отграничивающая способность большого сальника в связи с его уменьшением в размерах;

–беременности часто сопутствует токсикоз (меняется формула крови, диспептический синдром);

–трудно дифференцировать с угрозой прерывания бере-

менности.

Неотложная помощь: холод на живот, срочная госпитализация. Лечение – экстренная аппендэктомия.

Аппендэктомия может быть причиной выкидыша. Возможные осложнения в раннем послеоперационном пе-

риоде:

•кровотечение;

•острая задержка мочи;

•метеоризм;

•спаечная ОКН;

•инфильтрат;

•нагноение раны;

•перитонит;

•осложнения со стороны других органов и систем. Тактика среднего медработника до операции:

•представиться, получить историю болезни у сопровождающего, определить больного в палату. Обратить внимание на степень нарушения походки, реакцию пациента на болевой синдром, цвет кожных покровов;

•зарегистрировать пациента в отделении, изучить паспортную часть истории болезни (возраст, диагноз, наличие сахарного диабета, гепатита в анамнезе, тяжелых сопутствующих заболеваний);

•сообщить палатному врачу о поступлении нового пациента в палату;

•ознакомить пациента с распорядком дня в отделении, правилами поведения;

•изучить лист назначений, определить порядок и последовательность обследования и этапы подготовки к операции:

– произвести осмотр на чесотку, педикулез и качество санобработки в приемном покое;

– измерить температуру, пульс, АД, ЧД;

– предупредить пациента о запрете приема пищи и жидкостей, отправить опорожнить мочевой пузырь;

274

–побрить операционное поле;

–выполнить премедикацию по листу назначения;

–доставить больного на каталке в операционную.

Тактика среднего медработника после операции:

• вместе с санитаркой доставить пациента в палату и пере-

ложить на приготовленную заранее постель;

•на рану поверх повязки положить пузырь со льдом, обернутый пеленкой, на 20–30 мин;

•уточнить степень выраженности болевого синдрома;

•считать пульс, ЧД, измерить АД;

•предупредить больного, что он должен обязательно помочиться через 4–5 ч после операции;

•утром и вечером измерять температуру тела;

•предупредить больного, что ему разрешается пить глотками через 2–3 ч после операции;

•проинформировать больного о приеме пищи: 1а стол – на 2-е сутки после операции, общий стол – после восстановления перистальтики (2–3-и сутки);

•поставить в известность больного, что вставать ему можно через 12–24 ч. В случае постановки дренажей постельный режим сохраняется до их удаления.

По окончании рабочей смены медицинская сестра передает больного медсестре, заступающей на дежурство.

Швы снимаются на 6-е сутки, пациент выписывается на амбулаторное лечение на 7-е сутки.

Осложненения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Прогрессирующее течение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки ведет к развитию таких грозных осложнений, как кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз и малигнизация. Характерным предвестником осложнения является обострение язвы накануне, однако у 4–8 % пациентов оно развивается на фоне полного благополучия («немые

язвы»).

Кровотечение. Кровотечение осложняет язвенную болезнь в 7–15 % случаев и составляет 60–80 % всех желудочнокишечных кровотечений. Мужчины болеют чаще в 5–7 раз.

Целенаправленно собранный анамнез позволяет выявить признаки желудочного дискомфорта накануне кровотечения:

275

неясные боли за грудиной, в подреберье и эпигастрии, иррадиацию их в спину, прием соды за 1–2 недели до кровотечения, тошноту. Может наблюдаться пигментация кожи в эпигастрии от применения согревающих компрессов и грелок, прикладываемых при «язвенных» болях. Интенсивность болевого синдрома с началом кровотечения снижается (симптом Бергмана).

Источник кровотечения – аррозированная сосудистая стенка артерии (в результате воспаления в области язвы вены тромбируются). Поражение мелкого сосуда ведет к незначительному кровотечению и часто (в 50 % случаев) остается незамеченным.

Язвенные кровотечения проявляются:

•признаками внутреннего кровотечения: быстро нарастающая слабость, потливость, головокружение, учащение пульса, сердцебиение, нарушение остроты зрения и слуха, падение АД;

•кровавой рвотой (haemathemesis);

•кровавым стулом (melena).

Особенность язвенного кровотечения при старых язвах – его двухфазность: кровопотеря ведет к падению давления, активации свертывающей системы, что способствует образованию тромба, который при повышении давления выталкивается или лизируется, и кровотечение повторяется. Кровоточащие сосуды из-за склерозирования окружающей их ткани не спадаются. Чем профузнее кровотечение, тем интенсивнее перистальтика и тем более жидким будет кровавый стул. При умеренных кровотечениях черный стул проявляется не сразу

иможет быть поздним симптомом. Сочетание кровавой рвоты

ичерного стула – достоверный признак профузного кровотечения в пищеварительный канал. Каловые массы приобретают черный цвет в результате образования солянокислого гематина под действием соляной кислоты продуцируемой желудком, поэтому наличие алой крови в каловых массах – признак кровотечения из дистальных отделов кишечника.

Диагноз подтверждается язвенным анамнезом и с помощью ФГДС. Противопоказанием для ФГДС является только агональное состояние. Скрытое кровотечение в ЖКТ подтверждается реакцией Грегерсена. Любое подозрение на кровотечение требует ректального исследования.

По выраженности различают кровотечения:

•профузные продолжающиеся;

•профузные остановившиеся;

276

•умеренные продолжающиеся;

•умеренные остановившиеся;

•незначительные (микрокровотечения). По степени кровопотери выделяют:

•легкую (дефицит ОЦК до 20%): ШИ – 1;

•среднюю (дефицит ОЦК до 30%): ШИ – 1,5;

•тяжелую (дефицит ОЦК более 30%), ШИ – 2 и более. ШИ – шоковый индекс: отношение частоты пульса к систо-

лическому артериальному давлению.

Показатели гемоглобина и гематокрита в первые сутки недостоверны, так как не успевают включиться компенсаторные механизмы. Тяжесть состояния зависит не столько от количества потерянной крови, сколько от скорости кровопотери.

При дифференциальной диагностике ЖКК следует помнить, что иногда «желудочный анамнез» может быть связан с распадающейся опухолью, полипом, геморрагическим гастритом. Кровотечение развивается при разрыве варикозного узла пищевода, трещинах слизистой кардиального отдела желудка (синдром Маллори – Вейса), встречается при гипертонической болезни, синдроме Цолингера – Эллисона (аденома поджелудочной железы ведет к резкому повышению кислотности желудочного сока), синдроме Менетриера (псевдотуморозном гастрите). Кровавая рвота возможна и при легочном и носовом кровотечении, сопровождающихся заглатыванием крови, при уремии, а значительное кровотечение из прямой кишки может быть геморроидальным.

Кровотечения, не связанные с язвенной болезнью, можно объединить в группы:

•общие заболевания организма, сопровождающиеся изъязвлением и нарушением целостности слизистой желудка (ожоговая болезнь, сепсис и др.);

•опухоли желудка;

•болезни органов гепато-дуоденальной зоны (болезни печени, грыжи пищеводного отдела диафрагмы, аденома поджелудочной железы и др.);

•болезни крови, сосудов и геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна – Геноха);

•медикаментозные язвы.

Портальная гипертензия ведет к максимальному использованию анастомозов между портальной и кавальной системами. Повышенный кровоток способствует расширению вен дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка.

277

Вены лежат в рыхлом подслизистом слое, не имеют плотного футляра, выступают в просвет пищевода, поэтому легко травмируются. Определенное значение имеет и пептический фактор. Цирротические изменения в печени ведут к нарушению свертывания крови, поэтому кровотечения длительные, а консервативное лечение малоэффективно. Кровь из пищевода скапливается в желудке, переполнение которого заканчивается кровавой рвотой. Скорость кровотечения зависит от диаметра

поврежденных сосудов.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также могут осложняться кровотечением в 10–15 % случаев. Слизистая кардиального отдела желудка воспалена и подвергается посто-

янной травматизации.

Длительно существующие дивертикулы пищевода и кишечника сопровождаются застоем содержимого, воспалением

иизъязвлением слизистой. Кровотечения из дивертикулов кишечника (дивертикулы Меккеля) не сопровождаются рвотой

идиагносцируются со значительными трудностями.

Синдром Маллори – Вейса – кровотечение из остро возникших трещин слизистой желудочно-пищеводного перехода, возникающих при многократной рвоте, сильной икоте. Редко

требует оперативного лечения.

Легочные кровотечения характеризуются наличием алой, пенистой мокроты, выделяющейся с кашлевыми толчками. Па-

циенты имеют соответствующий «легочный» анамнез.

Кровотечения, связанные с аррозией полипов, геморрагическим гастритом, редко бывают профузными, хотя при уремии

объем кровопотери бывает значительным. Аррозии могут возникать без видимой причины, иногда сопутствуют ожоговой болезни, развиваются при уремии, длительном приеме некоторых медикаментов, отравлениях (фосфор). Аррозии представляют собой поверхностные язвы с чистым или покрытым буро-черным налетом дном, располагаются преимущественно в теле и препилорическом отделе желудка, но могут локализо-

ваться во всех его отделах.

Опухоли желудка осложняются кровотечением в 4 % случаев, развиваются в результате распада опухолевой ткани и редко бывают обильными. У онкологических больных в стадии распада опухоли, как правило, уже хорошо заметны внешние при-

знаки опухолевого поражения организма.

Геморроидальные кровотечения не бывают такими профузными как при язвенной болезни, но могут приводить к выра-

278

женной анемии. Кровоточат как наружные, так и внутренние узлы. Кровотечение обычно происходит после дефекации: на унитазе следы алой, струйно вытекающей крови. Такая же кровь остается на туалетной бумаге, белье. В отличие от кровотечения из более высоких отделов, при геморроидальных кровотечениях кровь находится на поверхности каловых масс,

ане смешана с ними.

Вдиагностике низких кишечных кровотечений используют:

• пальцевое и с помощью ректального зеркала исследова-

ние прямой кишки;

•ректороманоскопию;

•сигмо- и колоноскопию;

•ирригоскопию.

В некоторых случаях постановке диагноза помогает УЗИ

органов брюшной полости и лапороскопия.

Неотложная помощь при язвенных кровотечениях:

•строгий носилочный режим (уложить пациента на бок, при коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга), дать пеленку или простыню на случай рвоты во время транспортировки;

•запрещается прием пищи и воды;

•холод на живот;

•инфузия плазмозамещающих растворов: декстран-натрия хлорида, 10 %-ного раствора гидроксиэтилкрахмала, 7,5 %-ного раствора натрия хлорида 5–7 мл/кг массы тела вначале внутривенно струйно, затем, при повышении АД более 80 мм рт.ст., капельно; при критической гиповолемии: 1 мл 1 %-ного раствора фенилэфрина (мезатон) в 800 мл 5 %-ной глюкозы на фоне продолжающейся инфузии плазмозамещающих растворов;

•внутривенное введение 2–4 мл 12,5 %-ного этамзилата натрия;

•оксигенотерапия;

•экстренная госпитализация.

Способы остановки желудочно-кишечного кровотечения:

•медикаментозный (см. выше);

•эндоскопический;

•с помощью операции.

Остановка кровотечения при варикозном расширении вен пищевода возможна с помощью зонда Блэкмора (двухбаллонного зонда), позволяющего сдавить кровоточащий сосуд в течение 6–12 ч, что важно в условиях нарушения свертывающей системы крови.

279

Эндоскопический метод – самый распространенный инъекционный способ, позволяющий остановить кровотечение в 70–100 % случаев. Рецидивы кровотечения наблюдаются в 25 %. Применяется свежий раствор адреналина, разведенного физиологическим раствором 1 : 10 000, 1 %-ный этокисклерол, 96 %-ный спирт до 2 мл и др. Применяются также:

•диатермокоагуляция (риск прожечь стенку);

•фотокоагуляция (лазером);

•наложение клипсы на кровоточащий сосуд;

•пломбировка фибрином и др.

Оперативный метод:

•прошивание кровоточащего сосуда;

•иссечение язвенного кратера с зияющим сосудом;

•резекция желудка (участка кишки).

Особенности ухода. Пациенты с профузными язвенными кровотечениями находятся в сопорозном состоянии и коллапсе (геморрагическй шок). Рвота может осложниться попаданием крови в дыхательные пути и вызвать асфиксию. Рвота и непроизвольный стул требуют частой смены постельного и нательного белья. Подготовка к ФГДС состоит в аспирации желудочного содержимого и отмывании слизистой желудка от сгустков крови и остатков пищи. Пациентам требуется соблюдение строгого постельного режима и значительная инфузионная терапия, включая переливания крови и ее компонентов. Все перемещения больных осуществляются на каталке только в лежачем положении.

После операции пациенты нуждаются в непрерывном наблюдении медперсонала и парентеральном питании. Назначается противоязвенная терапия, контролируется состав красной крови, ее свертываемость, заживление язвы с помощью ФГДС.

При стабилизации состояния назначается диета Мейленграхта. Прободение. Прободение язвы – опасное для жизни ослож-

нение язвенной болезни, развивающееся в 5–15 % случаев. Прободение наблюдается чаще в 20–40 лет – мужчины : женщины = 7 : 1. Прободение язвы 12перстной кишки характерно для более молодого возраста с высокой кислотностью желудочного сока, язвы желудка – у более пожилых. Прободение чаще бывает в осенне-весенний период года, чаще в ночное время (высокая ночная секреция). В 4–8 % язвы бывают «немые» (без язвенного анамнеза). Величина прободного отверстия колеблется от 2 до 10 мм в диаметре. В 1–5 % случаев прободение сочетается с кровотечением.

280