Уч-к_Хирургия_Минск_2012

сцессах она слизисто-гнойного характера, без запаха. Гангренозные абсцессы содержат мокроту коричнево-серого цвета с секвестрами и невыносимо зловонны. С отхождением мокроты состояние пациента значительно улучшается, однако кашель сохраняется до выздоровления или смерти. Недостаточное дренирование абсцесса переводит его в хроническое течение с рецидивами, с обсеменением здоровых участков легких, склерозированием легочной ткани и деформацией грудной клетки. Абсцессы часто осложняются тяжелыми кровотечениями, при прорыве в плевру – пиопневмотораксом, образованием бронхо-плевральных (внутренних) или бронхо-плевро-кожных (наружных) свищей. Момент прорыва гнойника в плевру про-

является шоковой реакцией и тяжелым нарушением дыхания. Медиастинит. Это острое гнойное воспаление клетчатки

средостения по типу флегмоны. Различают передний и задний, верхний и нижний медиастиниты.

Причины: перфорация пищевода, несостоятельность швов на пищеводе после операции, нисходящие тозилогенные и одонтогенные флегмоны шеи, реже инфекция плевры, гематогенный занос.

Признаки: озноб, лихорадка, одышка, боль в груди, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы, подкожная эмфизема, нарушение гемодинамики. Положение больного – полусидя с наклоненной к груди головой (меньше боль и легче дышать).

При подозрении на медиастинит необходимо как можно быстрее доставить пациента в специализированный стационар.

Основной (ранний) метод диагностики – КТ. При рентгенологическом исследовании определяется расширение тени средостения (поздний признак). Если причина медиастинита перфорация пищевода, то при контрастировании пищевода вы-

является затек жидкого контраста в клетчатку средостения. Принципы лечения: ушивание дефекта (при перфорации

пищевода) и дренирование очага воспаления в нижней точке с налаживанием проточного промывания, дезинтоксикационная

и антибактериальная терапия.

Плевриты. Плеврит – воспаление плевры. Различают плевриты:

•инфекционный и неинфекционный;

•специфический и неспецифический;

•серозный, фиброзный, геморрагический, гнойный;

•острый, подострый, хронический;

•диффузный, осумкованный, пристеночный, междолевой и др.

261

Признаки: затруднение дыхания, гипоксия, отставание половины грудной клетки в дыхании на стороне заболевания

иослабление или отсутствие шумов при аускультации, притупление при перкуссии, сглаженность межреберных промежутков. Рентгенологически определяется затемнение с косым

уровнем, поджатое легкое с уплотнением ткани.

Принцип лечения заключается в эвакуации содержимого, промывании полости, введении антибиотиков и создании вакуума для расправления легкого. До нагноения экссудат эвакуируется пункционно, наличие гноя (эмпиема) требует поста-

новки дренажа.

Пороки сердца. Различают врожденные и приобретенные пороки сердца.

Врожденные пороки являются следствием нарушения эмбриогенеза в первом триместре беременности или задержки окончательного формирования сердца в постнатальном периоде.

Различают две группы пороков:

•с увеличенным легочным кровотоком (белые пороки). За счет сброса крови с большого круга кровообращения в малый развивается легочная гипертензия. Представители: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток (Баталов проток). Такие пороки подлежат оперативному лечению в первой стадии легочной гипертензии, в третьей стадии являются неоперабельными;

•с уменьшенным легочным кровотоком (синие пороки). Сброс венозной крови из малого круга кровообращения осуществляется в артериальное русло: группа пороков Фалло, в основе которых – сужение устья легочной артерии и дефекты перегородок сердца.

Приобретенные пороки развиваются после перенесенных воспалительных заболеваний, в первую очередь ревматического эндомиокардита. Представителями их являются стеноз

инедостаточность митрального и аортального клапанов, проявляющихся признаками сердечной и легочной недостаточности: одышкой, утомляемостью даже при незначительной физической нагрузке, кровохарканием и приступами отека легких.

Оперативное лечение пороков сердца в ряде случаев требует применения искусственного кровообращения. В последние годы широко применяются методы малоинвазивной хирургии.

262

Повреждения и заболевания живота

Живот состоит из стенок и полости. Полость живота делится на собственно полость, ограниченную листками париетальной брюшины, и забрюшинное пространство. Границы живота сверху – мечевидный отросток, реберные дуги, концы свободных ребер и 12-й позвонок; снизу – симфиз, паховые связки

игребни подвздошных костей, крестец. Описанные границы не совпадают с границами самой полости, так как сверху купол диафрагмы выпячивается в грудную полость, а снизу брюшина провисает в полость малого таза. Различают также эпигастральную (подреберья), мезогастральную и гипогастральную (подвздошные и надлобковую) области. В брюшной полости есть два вида органов: паренхиматозные и полые. К первым относятся печень, поджелудочная железа, селезенка, ко вторым – желудок, 12-перстная кишка, весь тонкий и толстый кишечник. Поперечный отдел толстой кишки и ее брыжейка делят брюшную полость условно на верхний и нижний этажи, сообщающиеся между собой по боковым каналам и щель между передней брюшной стенкой. В верхнем отделе расположены печень, селезенка, желудок, поджелудочная железа, часть 12-перстной кишки. В нижнем – петли тонкой, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. Брыжейка тонкого кишечника наискось делит брюшную полость на правый и левый синусы (карманы). Левый – сообщается с полостью малого таза. Малый таз у женщин маткой делится на передний и задний карманы. Различают также правое и левое поддиафрагмальные и подпеченочное пространства. Большой сальник свисает с поперечно-ободочной кишки и покрывает весь кишечник, малый сальник представляет собой широкую связку между желудком, 12-перстной кишкой, печенью и диафрагмой. Пространство между поджелудочной железой и задней стенкой желудка называется сальниковой сумкой. Последняя через Винслово отверстие сообщается с подпеченочным пространством. Весь тонкий кишечник и поперечный отдел ободочной кишки покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, восходящий

инисходящие отделы толстой кишки – с трех сторон. Поджелудочная железа расположена в корне брыжейки ободочной кишки внебрюшинно. Кровоснабжение кишечника обеспечивается верхней и нижней брыжеечными артериями.

Большой сальник – складка брюшины, свисающая с поперечно-ободочной кишки – «жандарм брюшной поло-

263

сти» – всегда стремится в очаг воспаления и отграничивает его путем образования спаек, т е выполняет роль биологического тампона.

Острый живот. Термином «острый живот» обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся в случае повреждения или острых заболеваний органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.

Острую хирургическую патологию живота необходимо дифференцировать не только с заболеваниями органов брюшной полости, но и некоторыми заболеваниями других органов и систем.

Первый осмотр заболевшего производится чаще вне стационара. Поставить точный топический диагноз в условиях, когда отсутствуют необходимые для уточнения диагноза лабораторные и инструментальные методы исследования, бывает затруднительно. При острой хирургической патологии органов брюшной полости прогноз ухудшается с течением времени, поэтому фельдшер, заподозрив катастрофу в брюшной полости и затрудняясь в постановке точного топического диагноза, обязан быстро доставить пациента в стационар с направляющим диагнозом «острый живот».

Клиника «острого живота» проявляется:

•при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости;

•перфорации полого органа;

•острых нарушениях мезентериального кровообращения;

•внутрибрюшинных кровотечениях;

•острых воспалительных заболеваниях органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы), грудной клетки (ИМ, межреберная невралгия), симулирующих острую патологию брюшной полости и др.

Основные клинические синдромы острого живота:

•болевой;

•диспептический;

•перитонеальный;

•воспалительный.

Первичное обследование включает:

•сбор анамнеза;

•измерение температуры;

•подсчет пульса и измерение АД;

•осмотр;

264

•пальпацию и перкуссию;

•аускультацию;

•ректальное исследование;

•определение симптомов раздражения брюшины. До уточнения диагноза запрещается:

•вводить обезболивающие;

•промывать желудок;

•ставить клизмы;

•применять согревающие компрессы на живот.

Открытая и закрытая травма живота. Травма живота –

это анатомические изменения в стенке живота или органах брюшной полости, возникающие в результате действия травмирующего агента.

Во время ВОВ травма живота составляла 1,9–5 %, США во Вьетнаме – 9,8 %. Летальность на поле боя (ВОВ) достигала 34,5 %. Открытые (проникающие) ранения составили 80 %, закрытые повреждения органов живота – 3,8 %, непроникающие ранения – 20 %. В 70 % ранения живота сопровождались шоком.

При закрытой травме живота всегда приходится решать основной вопрос – имеется ли только травма брюшной стенки или повреждены органы брюшной полости. В первые часы после травмы у пострадавших превалирует клиника шока, затушевывающая другие симптомы. Кроме того, пострадавшие часто находятся в сильном алкогольном опьянении.

Возможность и тяжесть повреждений зависит не только от силы и направления удара, но и от особенностей органа, степени его наполнения пищей, жидкостью или газами, положения пострадавшего в момент травмы, выраженности патологических изменений органов, сосудов, тканей.

Причинами повреждений могут быть удар в живот или нижнюю часть грудной клетки, область таза, поясницу, сдавление между предметами, падение с высоты, взрывная волна, колюще-режущие предметы, осколок, пуля и т. д.

Все повреждения подразделяются:

•на бытовые и производственные;

•открытые и закрытые;

•проникающие и непроникающие;

•с повреждением или без повреждения внутренних органов;

•сквозные, слепые, касательные;

•единичные и множественные;

•колото-резаные и огнестрельные.

265

Огнестрельные ранения в свою очередь могут быть пулевы-

ми и осколочными.

Закрытая травма живота. К закрытой травме живота относятся повреждения брюшной стенки и органов брюшной по-

лости.

Повреждения брюшной стенки. Повреждения брюшной стенки если и сопровождаются явлениями шока, то они быстро проходят без каких-либо лечебных мероприятий. Состояние пострадавших остается удовлетворительным, пульс и артериальное давление быстро приходят в норму. Рвота обычно отсутствует, задержки стула и газов не наблюдается. Боли в животе умеренные, мочеиспускание не нарушено. Даже при больших гематомах ссадины и кровоподтеки на брюшной стенке могут отсутствовать. Пальпация болезненна, определяется некоторое напряжение брюшной стенки, но симптомов раздражения брюшины нет. Болезненность усиливается при напряжении мышц живота. При повреждении внутренних органов напряжение

брюшной стенки способствует уменьшению боли в животе.

Повреждения органов брюшной полости. Если закрытая травма живота сопровождается повреждением внутренних органов, то в состоянии пострадавшего возникает ряд более тяжелых расстройств, что в значительной степени повышает опасность таких повреждений. В первые часы клиника проявляется тремя основными синдромами: болевым, перитонеальным и внутреннего (внутрибрюшного) кровотечения. Выраженность каждого из них в зависимости от травмы может значительно различаться, особенно при торакоабдоминальных и тазово-седалищных повреждениях, сопровождающихся обширными забрюшинными (внебрюшинными) гематомами, часто трудно распознаваемых, но в большей степени влияющих на тяжесть шока и нарушения гемодинамики. В дальнейшем к клинической картине повреждения живота присоединяются

синдромы диспептический, воспаления и интоксикации. Развитие болевого синдрома объясняется внезапным раз-

дражением большого количества нервных рецепторов брюшины инородными для нее кровью, мочой, кишечным или желудочным содержимым, желчью. Вначале боль локализуется в области травмы, затем принимает разлитой характер, обычно сопровождается шоком. Иррадиация ее зависит от поврежденного органа. Интенсивность болевого синдрома наиболее вы-

ражена в первые часы после травмы.

Перитонеальный синдром также связан с раздражением рецепторов брюшины, вначале рефлекторным, а затем за счет

266

развития воспаления. Здоровая брюшина гладкая, влажная. Воспаление, развивающееся в ответ на попавшие в брюшную полость кровь, желчь, мочу, содержимое кишечника, делает поверхность брюшины шероховатой за счет отложения на ней фибрина, и теперь смещение ее листков друг относительно друга вызывает нестерпимую боль. На этом принципе основаны все известные перитонеальные симптомы: Щеткина – Блюмберга (рис. 106), Ситковского, Воскресенского и другие; смысл этих симптомов заключается во внезапном и

резком перемещении участков Рис. 106. Определение симптома брюшины относительно друг друга.

Воспаленная брюшина требует покоя, поэтому появляется защитная реакция – «дефанс» –

спастическое сокращение мышц передней брюшной стенки. Судьба перитонеального синдрома зависит от количества

и агрессивности попавшего в брюшную полость содержимого. При отграничении очага воспаления спайками образуется инфильтрат или абсцесс (местный перитонит). Если отграничение не наступает, воспаление захватывает всю брюшную полость – развивается общий перитонит.

Ранения крупных сосудов ведет к быстрой и значительной кровопотере с резким падением гемодинамики и развитием тяжелого геморрагического шока. Обильное кровотечение характерно для ранения паренхиматозных органов, корня брыжейки кишечника. Кровь стремится в более низкие места брюшной полости (боковые каналы, полость таза), уменьшая таким образом площадь контакта с брюшиной, что объясняет притупления в отлогих местах, нависание тазовой брюшины, симптом «ваньки-встаньки» при разрыве селезенки.

Нарушение целостности полого органа сопровождается попаданием в свободную брюшную полость газа, стремящегося в верхние отделы живота и проявляющегося исчезновением печеночной тупости при перкуссии в положении лежа, просвет-

267

лением под правым (более высоко стоящим) куполом диафрагмы при обзорной рентгеноскопии стоя – симптом «серпа».

Повреждение некоторых органов зависит от места приложения и направление удара.

Повреждение 12-перстной кишки и поджелудочной железы – относительно редкая травма, наблюдается при сдавлении или прямом ударе в эпигастральную область, сопровождаются обширными забрюшинными гематомами, падением гемодинамики и смазанностью перитонеального синдрома.

Повреждения печени и селезенки часто бывают при переломах нижних ребер соответствующей стороны или прямом ударе в область реберных дуг, всегда характеризуются сильными кровотечениями. Повреждения печени встречаются также при падении с высоты. Всегда необходимо помнить о возможности двухфазных разрывов паренхиматозных органов, проявляющихся клиникой профузного внутрибрюшного кровотечения спустя несколько дней или недель после травмы.

Удары в гипогастральную область, сдавление или перелом костей таза часто сопровождаются внеили внутрибрюшными разрывами мочевого пузыря. Большое значение имеет степень его наполнения. Важным признаком внутрибрюшного разрыва является отсутствие мочи при катетеризации в первые 10– 12 ч после травмы и появление полиурии с развитием клиники перитонита (симптом Зельдовича). Внебрюшинные разрывы устанавливается с помощью контрастной цистографии.

Переломы костей таза всегда сопровождаются массивными

гематомами, шоком и таят в себе угрозу жировой эмболии. Ранения живота. Ранения живота сопровождаются нали-

чием раны и наружного кровотечения, тем не менее установить проникновение ранящего предмета в брюшную полость и повреждение органов при колотых и небольших размерах раны бывает затруднительно из-за смещения слоев брюшной стенки. Достоверный признак проникающего ранения – выпадение пряди сальника или петли кишки, выделение из раны газов и кишечного содержимого. При колотых ранах наружное кровотечение может отсутствовать, а рана остаться незамеченной. В случае повреждения внутренних органов развитие клинической картины такое же, как и при повреждениях в случае закрытой травме.

Особое место в травме живота занимают огнестрельные ранения, отличающиеся множественностью и особой тяжестью повреждений. Ранящий снаряд может повредить внутренний

268

орган без повреждения брюшины, проходя в толще брюшной стенки (так называемый феномен бокового удара – за счет образования временно пульсирующей полости).

Особенности огнестрельных ран:

•небольшое входное отверстие;

•сложность контуров раневого канала;

•сочетанное повреждение внутренних органов;

•несоответствие тяжести состояния больного с видимыми внешними признаками ранения;

•обширность разрушений;

•большая летальность.

Выходное отверстие всегда больше входного. Неотложная помощь. При изолированной закрытой

травме брюшной стенки, когда быстро наступает улучшение:

•холод;

•постельный режим;

•наблюдение.

Малейшее подозрение на повреждение внутренних органов требует госпитализации. Признаками его являются нарастание слабости, беспокойства, тахикардии, бледности, падение АД, появление признаков перитонита, шок.

На догоспитальном этапе все колото-резаные раны требуют экстренной госпитализации. Неотложная помощь заключается в обработке кожи вокруг раны антисептиками и наложении асептической повязки. При выпадении внутренних органов вправление их не разрешается из-за инфицирования брюшной полости. Необходимо обложить выпавшие петли кишки влажными стерильными салфетками и фиксировать на брюшной стенке. Ранящие предметы не извлекаются, фиксируются к коже и дополнительно удерживаются рукой.

При явлениях шока для стабилизации артериального давления (не ниже 80 мм рт.ст.) вводится внутривенно декстраннатрия хлорид, 10 %-ный гидроксиэтилкрахмал, 0,9 %-ный хлорид натрия, 5 %-ная глюкоза. Обезболивание осуществляется кеторолаком, метамизолом. При выпадении органов вводится тримеперидин.

Если диагноз неясен, запрещается:

•давать пить;

•вводить обезболивающие (исключением являются тяжелый шок и необходимость длительной транспортировки);

•ставить клизмы;

•применять согревающие компрессы на живот.

269

Методы исследования при поступлении в стационар:

•анализ крови на содержание алкоголя;

•общий анализ мочи и крови;

•биохимический анализ крови;

•коагулограмма;

•группа крови и резус принадлежность;

•ЭКГ;

•обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полостей;

•УЗИ и другие методы обследования – по показаниям;

•лапороскопия, лапороцентез, лапоротомия при неясном диагнозе или отрицательной динамике.

Раненые в тяжелом состоянии подаются в операционную, минуя отделение.

На операционном столе одновременно с введением в наркоз производится забор крови на вышеуказанные исследования. Бреется операционное поле, измеряется пульс, АД, ЦВД, налаживается инфузионная терапия, подключается кардиомонитор, переливаются растворы гемодинамического действия, осуществляется реинфузия крови. Эти мероприятия проводятся в очень сжатые сроки, поэтому для их выполнения привлекаются сотрудники не только из реанимации, но и хирургических отделений.

Больные в состоянии шока без признаков кровотечения госпитализируются в ОИТР, а при отсутствии мест – в хирургическое отделение, где проводится необходимая терапия, наблюдение и предоперационная подготовка в течение нескольких часов. В операционную пострадавшие подаются после стабилизации гемодинамики.

После операции больные направляются в ОИТР или хирургическое отделение. Присутствие медицинской сестры у постели больного должно быть постоянным до полного его пробуждения. Только убедившись, что состояние больного полностью стабилизировалось, его можно оставить под наблюдение соседей по палате.

Острый аппендицит

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Это одно из самых распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Аппендэктомия составляет 60 % от всех операций, выполняемых в экстренном порядке. Летальность – 0,1–0,2 % и на-

270