khrestomatia_po_biomedetike

97

отчетливо понимать, что при наличии суперсовременных технологий в медицине не только знания, но и совесть врача служат выполнению миссии врача в обществе. Кроме того, становится все более ясным и предсказуемым прогресс медицины (вообще) и трансплантологии (в частности) как науки будущего. Принципы деонтологии и биоэтики, без сомнения, подлежат какому-то этапному усовершенствованию в будущем, при этом трудно переоценить значение нарождающихся и приобретающих сегодня все более ощутимый вес комитетов по биоэтике.

Социальные и правовые концепции в трансплантологии.

Клиническая трансплантология в современном обществе — это не только реализация высокогуманной идеи «Смертью смерть поправ». Это еще и огромные экономические расходы. По мнению H.Jonas, наличие десятков и даже сотен тысяч людей во всем мире, нуждающихся в трансплантологии органов и тканей, не приводит к общественному бедствию. Их смерть сама по себе не угрожает существованию общества, хотя индивидуальное человеческое несчастье не становится от этого менее острым. Должно ли общество покрывать эти расходы или предпочтительнее тратить средства на более социально значимые, т.е. массовые медицинские процедуры, например, на борьбу против вируса гриппа? Такую постановку проблемы нередко приходится слышать из уст просвещенных государственных медицинских деятелей. С этим можно было бы согласиться, если замкнуться на одних сиюминутных интересах. Но коль скоро мы задумываемся о будущем общества, о будущем медицины, во имя нашего завтра приходится что-то существенное делать уже сегодня.

Да, с одной стороны, это вопрос принципов финансирования здравоохранения. При государственной системе общество должно покрывать расходы в той мере, в какой это соответствует экономическому потенциалу государства. Частная страховая система — это и индивидуальность решения в зависимости от стоимости контракта. Весьма, кстати, показательно, что в США на операцию пересадки сердца распространяются страховые гарантии не только частных, но и государственных компаний. Это ли не убедительная экономическая иллюстрация стандарта лечебного метода!? С другой стороны, во всем мире, а в последние годы и в России, заметно растет движение за права конкретного человека, не только политические и экономические, но и за права, которые можно обозначить как экзистенциальные, безусловно выраженные в книгах Нового Завета. Прежде всего это право на жизнь и право жить суверенной личности, поэтому если уровень медицины в обществе, в частности клиническая трансплантология, находится на стадии реальных клинических достижений, то общество должно в первую очередь гарантировать каждому человеку возможность такого рода медицинской помощи, изыскав необходимые средства. Это чрезвычайно важно, потому что нельзя остановить прогресс науки. Это еще более важно потому, что такая позиция призвана увеличить в обществе количество Добра.

И все-таки не все этические проблемы, привнесенные в общественную жизнь клинической трансплантологией, разрешимы на уровне категорий

98

Добра и Зла. Поэтому наряду с Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан одним из первых законов

вмедицине в 1993 г. был принят «Закон о пересадке органов и(или) тканей человека». Именно потому, что клиническая трансплантология необычайно глубоко проникает в основы жизни и мироощущения каждой конкретной личности, далеко не все можно доверять совести врача и рекомендательным гуманистическим декларациям.

Почти в 40 странах мира приняты специальные законы или разделы в Конституции, регулирующие основные этапы национальных трансплантационных программ. Все эти законодательные национальные акты отличаются друг от друга в силу социально-культурных особенностей различных стран, но при этом основываются на учете и признании международных норм в области прав личности, ее свободы и защиты.

Закон РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» жестко соответствует и следует основным принципам ВОЗ в области трансплантологии. Статья 8 Закона РФ посвящена обоснованию презумпции согласия: «Изъятие органов и(или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Эта форма предполагаемого согласия в настоящее время является единственно верной при наличии напряженной социальной ситуации и невысоком уровне медицинского просвещения в России. Эта форма, на наш взгляд, верна и для любого развитого общества, однако она нуждается в серьезном дополнении

вбудущем: как человек при жизни может выразить и зафиксировать свое негативное отношение к возможному изъятию своих органов после его смерти? Этот механизм выражения волеизъявления должен быть отработан юридически организованно в масштабах страны. Это особенно важно для многонациональных государств.

Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») четко разработана и принята в США . При всей силе гуманистического звучания этот проект не принес ожидаемой интенсификации в работе донорских служб. Результаты опроса общественного мнения показывают, что в разных странах Запада практически все люди достаточно информированы о проблемах трансплантации органов. Из числа опрошенных концепцию донорства одобряют от 60% в Канаде до 75% людей в США. В то же время только 24% опрошенных отметили, что не возражают сами стать донорами органов, и лишь 10—17% (по разным штатам США) активно заполнили донорские карты. При этом 50% заполнивших донорские карты не известили об этом членов своей семьи.

Более того, трансплантационная практика стран с утвержденной юридической формой прижизненного согласия показывает, что получение органов часто зависит от случая, что, несмотря на заполнение донорской карты, воля потенциального донора станет известной и проанализированной

99

сразу после смерти, что сами донорские документы будут обнаружены, что медицинский персонал донорского госпиталя не позволит отказу родственников «взять верх» над волей донора при жизни, что родственников убедят в гуманности акта донорского пожертвования.

Психологически, по нашему мнению, в основе неэффективности такой системы принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти. В России 90-х годов к этому добавляется еще и столь действенный фактор, как неверие в отечественную медицину и мысль о возможных ошибках и даже злоупотреблениях. Эти мысли, как показали обсуждения и процесс подготовки упомянутого выше Закона РФ, присутствуют даже у врачей-специалистов в спокойной аналитической обстановке. А что говорить об экстремальных условиях реанимационного отделения городской больницы?

Можно ли назвать гуманным вопрос о разрешении на донорство, адресованный к ближайшим родственникам донора сразу вслед за неожиданным известием о его смерти? Можно ли назвать гуманным условием требования, предъявляемые к лечащему врачу отделения реанимации о его обязанности задать эти вопросы родственникам? Подобная ситуация экстремальна для обеих сторон и выходит далеко за рамки доступных психологических нагрузок. Именно поэтому не только в России, но и в таких странах Европы, как Австрия, Бельгия, Испания, Венгрия, Чехия, юридически принята форма предполагаемого согласия на донорство.

Без сомнения, перспективной и высокоэффективной является международная форма организации донорской службы, связывающая на основе обмена трансплантационные программы («листы ожидания», распространение донорских органов) различных государств. Лишь одно должно быть признано абсолютно неприемлемым — создание рынка органов и получение прибыли. Коммерциализация противоречит высочайшей гуманистической идее трансплантологии: смерть служит продлению жизни. Закон РФ учитывает все утвержденные международные принципы. В статье 15 зафиксирована недоступность продажи органов и(или) тканей человека. Однако профилактическая сила этой статьи закона может стать действенной лишь после соответствующих дополнений и изменений в Уголовном кодексе РФ.

Трансплантология как клиническая дисциплина неуклонно развивается. В ряде развитых стран уже активно обсуждаются преимущества лечения критических состояний у потенциальных реципиентов путем ксенотрансплантации и использования постоянно функционирующих искусственных органов. Эти научные направления снимают некоторые перечисленные выше проблемы деонтологии и биоэтики, но ставят и много новых вопросов.

100

Если Россия удержит и приумножит свой огромный, исторически обоснованный научный потенциал в этой области человеческой деятельности, то когда-нибудь эти интереснейшие проблемы, влияющие на развитие духовной жизни всего общества, придется обсуждать и решать и в нашей стране.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. 2 февраля 2006 г.) выдержки

Статья 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации

Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок.

Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.

Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 48. Проведение патолого-анатомических вскрытий Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачами в целях

получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания.

Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии - близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохранительным органам по их требованию.

Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в патологоанатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей 53 настоящих Основ.

Статья 53. Независимая медицинская экспертиза

101

При несогласии граждан с заключением медицинской экспертизы по их заявлению производится независимая медицинская экспертиза соответствующего вида, предусмотренная статьями 48 и 51 настоящих Основ.

Экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы.

Положение о независимой медицинской экспертизе утверждается Правительством Российской Федерации.

При производстве независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов.

В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.

Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I

"О трансплантации органов и (или) тканей человека" (с изменениями от 20 июня 2000 г.)

Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения.

Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки.

Раздел I Общие положения

Статья 1. Условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека

Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.

Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

102

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом куплипродажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.

Статья 2. Перечень органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации

Объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и (или) ткани, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук.

Действие настоящего Закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты.

Статья 3. Ограничение круга живых доноров Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у

живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным.

Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.

Согласно Федеральному закону РФ от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей подлежат обязательному медицинскому освидетельствованию

Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и (или) тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 4. Учреждения здравоохранения, осуществляющие забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека

Забор и заготовка органов и (или) тканей человека разрешаются только в государственных учреждениях здравоохранения.

Трансплантация органов и (или) тканей человека разрешается в специализированных учреждениях здравоохранения.

Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, а равно правила их деятельности утверждаются Министерством здравоохранения

103

Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук.

Статья 5. Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека

Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения в составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости врачей других специальностей на основании инструкции Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Статья 6. Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека

Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя.

Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Статья 7. Действие международных договоров Если международным договором, в котором участвует Российская

Федерация, установлены иные правила, чем те, которые указаны в настоящем Законе, то действуют правила международного договора.

Раздел II

Изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации

Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если

учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Статья 9. Определение момента смерти

104

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Статья 10. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения

главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона.

В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Раздел III

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации

Статья 11. Условия изъятия органов и (или) тканей у живого донора Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их

трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:

если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;

если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.

Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

Статья 12. Права донора

105

Донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, вправе:

требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

Статья 13. Ограничения при пересадке органов и (или) тканей у живого донора

У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Раздел IV

Ответственность учреждения здравоохранения и его персонала

Статья 14. Ответственность за разглашение сведений о доноре и реципиенте

Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте.

Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 15. Недопустимость продажи органов и (или) тканей человека Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить

операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу.

Действие настоящего Закона не распространяется на препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты.

Статья 16. Ответственность учреждения здравоохранения Если здоровью донора или реципиента причинен вред, связанный с

нарушением условий и порядка изъятия органов и (или) тканей либо условий и порядка трансплантации, предусмотренных настоящим Законом, учреждение здравоохранения несет материальную ответственность перед указанными лицами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

106

Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-I "О донорстве крови и ее компонентов" (с изм. 22 авг. 2004 г.)

Раздел I. Общие положения

Статья 1. Принципы донорства крови и ее компонентов Донорство крови и ее компонентов - свободно выраженный

добровольный акт.

Органы государственной власти Российской Федерации поощряют и поддерживают развитие добровольного безвозмездного (бесплатного) донорства.

Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, могут быть получены только от человека.

Донором крови ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 лет, прошедший медицинское обследование.

Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.

Статья 2. Законодательство Российской Федерации о донорстве крови и ее компонентов Законодательство Российской Федерации о донорстве крови и ее

компонентов состоит из настоящего Закона и издаваемых в соответствии с ним законодательных актов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Законодательством Российской Федерации определяются:

основные принципы организации донорства крови и ее компонентов; права и обязанности доноров, организаций здравоохранения и других

организаций в указанной сфере; порядок деятельности, финансирования и материально-технического

обеспечения организаций здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов;

организация и порядок осуществления контроля за качеством крови, ее компонентов;

порядок заключения международных договоров Российской Федерации по вопросам донорства крови и ее компонентов, обмена донорской кровью, ее компонентами.

Статья 3. Утратила силу с 1 января2005 г.

Статья 4. Обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов

Финансовое обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов, осуществляемых в целях обеспечения специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными организациями здравоохранения, является расходным