Экстремальная медицина

1 109/л) приводит к нарушению течения иммунных процессов. При наличии облучения слизистых оболочек, кожи, внутренних органов наблюдаются такие тяжелые инфекционные осложнения, как стоматит, энтероколит, пневмония. Тромбоцитопения в сочетании с явлениями интоксикации, повышенной проницаемостью сосудистой стенки приводит к развитию гипогемокоагуляции, которая проявляется кожными геморрагиями, желудочно-кишечными и другими кровотечениями. Как следствие интоксикации, инфекционных осложнений, дистрофических изменений возможны общемозговые симптомы, вплоть до коматозного состояния. В конце периода разгара развивается анемия вследствие естественной убыли эритроцитов на фоне токсемии.

Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Восстановление содержания гранулоцитов начинается с 4–5 недели. Выход из агранулоцитоза осуществляется в течение 1–3 дней, ему на 1–2 дня предшествует подъем уровня тромбоцитов. С восстановлением функции костного мозга происходят нормализация температуры тела, улучшение самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости. Медленно нормализуется функция нервной системы, часто сохраняется астения. Срок реабилитации колеблется в зависимости от степени и проявлений ОЛБ от месяца до года. Иногда на протяжении многих лет выявляются астеновегетативный и другие неврологические синдромы, развитие катаракты, возникновение лейкозов, новообразований.

35.4. Острая лучевая болезнь при неравномерном облучении

Ввиду сохранения малооблученной части костного мозга при неравномерном облучении периодизация в течении ОЛБ сглаживается, может быть менее выраженным падение числа гранулоцитов и тромбоцитов. Вместе с тем на первый план выступают поражения отдельных органов и систем. При облучении половины тела или меньшей его части выживаемость возможна при дозах, превышающих 6–8 Гр. При облучении области головы и шеи наблюдается усиление проявлений первичной реакций (рвоты, головных болей, гиперемии лица и др.). При облучении в дозе более 5 Гр развивается орофарингеальный синдром – лучевое поражение слизистой оболочки рта и верхних дыхательных путей. Он характеризуется отеком слизистой в первые часы после облучения, последующим его ослаблением и повторным нарастанием через 3–4 дня. Слизистая оболочка воспаляется, появляются эрозии. Течение, как правило, волнообразное продолжительностью от 2 недель до 1,5 месяцев на фоне нарушения слюноотделения. При дозе более 10 Гр развивается язвенно-некротическая форма стоматита.

При облучении груди первичная реакция выражена слабо, однако возможны боли в области сердца, нарушения ритма, изменения ЭКГ. Характерным являются признаки угнетения кроветворения по данным стернального пункта при малоизмененной картине периферической крови.

При облучении конечностей клиническое течение болезни зависит в основном от тяжести местных лучевых поражений.

310

Поражение ионизирующим излучением брюшного сегмента тела характеризуется выраженной симптоматикой в начальный период и лучевой патологией со стороны органов живота. При дозах 3–5 Гр развивается лучевой энтерит, который проявляется вздутием живота, кашицеобразным стулом, повышением температуры тела через 3–4 недели после облучения. Если доза превышает 5 Гр, сроки выраженных клинических проявлений укорачиваются, развивается картина тяжелого лучевого энтерита: боль в животе, понос, урчание, повышение температуры тела. При поражении толстой кишки присоединяются тенезмы. Лучевой эзофагит и гастрит появляются в более поздние сроки. Через 3–4 месяца может развиться лучевой гепатит, сопровождающийся нерезко выраженной желтухой, гиперферментемией. Процесс имеет торпидное волнообразное течение.

В условиях радиационных аварий и катастроф возможно попадание продуктов ядерного деления внутрь. Наиболее опасным является ингаляционный путь поступления радионуклидов. Характер поражения зависит от состава изотопов: равномерно распределяются в организме цезий, рубидий; в щитовидной железе – йод, в костях – стронций, кальций, цирконий, барий. Всасывание радионуклидов происходит в первые 12–23 ч, что диктует необходимость проведения лечебных мероприятий в ранние сроки. Ввиду длительного формирования поглощенных доз заболевание характеризуется пролонгированным течением. Наряду с общими изменениями проявляются и локальные, степень выраженности которых зависит от преимущественного облучения тех или иных органов и систем. При ингаляционных заражениях встречаются конъюнктивиты, бронхиты, бронхопневмонии, при энтеральном поступлении – желудочно-кишечные расстройства. В зависимости от максимального накопления радионуклидов могут появиться боли в костях (стронций), в области почек (уран, полоний), щитовидной железе (йод). Внутреннее облучение в чистом виде приводит чаще к хроническому течению лучевой болезни. Инкорпорация в условиях катастроф обычно сочетается с внешним облучением, утяжеляя и модифицируя картину ОЛБ.

Типичным поражением являются и лучевые ожоги. Последние при местном облучении могут развиться и без проявлений ОЛБ. В зависимости от поглощенной дозы на ростковый слой кожи степень лучевого ожога и клинические проявления варьируют от незначительных до тяжелых. В клинике лучевых ожогов выделяют период первичной эритемы, скрытый, разгара и восстановления. Длительность первичной эритемы и отека в тяжелых случаях -облучения от нескольких часов (доза до 8 Гр) до нескольких суток (доза более 20 Гр). Срок латентного периода после стихания первичной эритемы колеблется от 1,5–2 недель (8–12 Гр) до 4–7 дней (20 Гр). При более высоких дозах облучения этот период отсутствует. В период разгара четко выявляются местные радиационные поражения: эпиляция, вторичная эритема, отек (8–12 Гр), пузыри, эрозии (12–20 Гр), некроз кожи, язвы (более 20 Гр). После стихания эритемы (до 2-х недель) отмечается пигментация кожи, после вскрытия пузырей остаются эрозии, которые заживают в течение нескольких недель. Некротические, особенно глубокие поражения

311

кожи требуют длительного срока для заживления или вообще не заживают, превращаясь в хронические лучевые язвы. Лучевые ожоги, особенно распространенные, резко утяжеляют течение ОЛБ и нередко (при площади поражения кожи более 30 % поверхности тела) приводят к смерти.

35.5. Клиника хронической лучевой болезни

Хроническая лучевая болезнь возникает при повторных облучениях организма в малых дозах. Она может возникнуть при систематической работе в зонах радиоактивного заражения, частом контакте с источниками ионизирующего излучения и инкорпорации радиоактивных изотопов.

ХЛБ формируется медленно, имеет волнообразное течение. Клинические проявления ХЛБ 1-й степени тяжести (легкой) связаны с появлением повышенной утомляемости, общей слабости, снижения аппетита, неприятных ощущений в области сердца. У ряда больных отмечаются наклонность к гипотонии, функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, гормональной системы. Обостряются хронические заболевания, появляется склонность к простудным и другим инфекционным заболеваниям. Характерным является колебание числа лейкоцитов с тенденцией к лейкопении (до 3–4 109 /л). После прекращения контакта с ионизирующими излучениями и соответствующего лечения обычно в короткие сроки наступает выздоровление.

ХЛБ 2-й (средней) степени тяжести наряду с симптомами астеноневротического характера проявляется выраженными диффузными изменениями миокарда, умеренными нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, угнетением кроветворения с лимфопенией, тромбоцитопенией и лейкопенией (2,5–1,5 109 /л). Возможны нарушение трофики кожи, повышенная кровоточивость. Заболевание склонно к длительному течению с неполным восстановлением здоровья.

ХЛБ 3-й (тяжелой) степени имеет прогрессирующее течение с появлением и нарастанием органических изменений со стороны внутренних органов. Характерны геморрагический синдром, инфекционные осложнения. Нарушения гемопоэза резко выражены (анемия, лейко-, тромбоцитопения). При длительном лечении возможны кли- нико-гематологические ремиссии.

35.6. Особенности клинического течения при сочетанных радиационных поражениях и нейтронном облучении

При сочетанных поражениях воздействие на организм - и -излучения с загрязненных поверхностей, одежды и др. отмечается высокая частота лучевых ожогов, орофарингиального синдрома, трахеитов и пневмоний. Нередко появление ранней анемии. Обширные лучевые ожоги часто являются причиной смерти, а также характеризуются тяжелыми последствиями в отдаленном периоде (лучевые рубцы, язвы, туго-

312

подвижность суставов, катаракты и т.д.), формирующимися в местах максимального облучения.

Нейтронное облучение приводит к формированию более высокой поглощенной дозы в жировой ткани, головном мозге, что в свою очередь обусловливает появление в раннем периоде симптомов поражения центральной нервной системы, выраженных местных поражений на участках тела, обращенных к источнику излучения. Более высокая относительная биологическая эффективность наряду с особенностями распределения ионизирующего излучения в организме приводит к развитию более выраженной первичной реакции, сокращению латентного периода, более раннему развитию агранулоцитоза. Замечено более выраженное проявление кишечного, геморрагического синдромов с учащением тяжелых инфекционных осложнений. При поражении нейтронами более выражены хромосомные повреждения, мутагенный эффект. Процесс восстановления замедлен. Фракционированные облучения приводят к более серьезным последствиям по сравнению с облучением - и рентгеновскими лучами.

Диагностика радиационных поражений

При установлении радиационного повреждения организма учитывают характер аварии, возможное воздействие внешнего облучения, загрязнение кожи и одежды радиоактивными веществами, инкорпорацию радионуклидов, степень защиты сооружениями, техникой и индивидуальными средствами. Показатели индивидуальной дозиметрии и радиометрии одежды и кожных покровов позволяют получить представление о поглощенных дозах. Исследование с помощью счетчика (СИЧ) дает возможность изучить спектр и количество инкорпорированных радионуклидов. Методы исследования с использованием электронного парамагнитного резонанса и радиолюминесценции одежды и биопроб (волос, костей и др.) позволяют установить дозы и топографию облучения. Наиболее информативной является «биологическая дозиметрия» при учете клинических проявлений лучевой травмы в каждом периоде заболевания. При этом необходимо учитывать как общие, так и местные симптомы. Правильно построенная клиническая диагностика позволяет своевременно и надежно установить факт переоблучения и определить поглощенные дозы в различных участках тела при условии поступления пострадавших в медицинское учреждение в ранние сроки после лучевой травмы.

Основные принципы организации лечебных мероприятий пораженным с радиационной патологией

Организация медицинской помощи на этапах эвакуации радиационно пораженным основывается на сведениях о конкретной радиационной и общей обстановке в районе деятельности медицинской службы; о возможной величине и структуре санитарных потерь; о реальных возможностях проведения запланированного объема лечеб- но-эвакуационных мероприятий в конкретной ситуации.

313

Общеизвестная зависимость от дозы позволяет удовлетворительно прогнозировать течение заболевания у группы пораженных. Индивидуальный прогноз, кроме того, уточняется с помощью доступных при массовом потоке пораженных клиниколабораторных приемов оценки ранних симптомов заболевания (общей или местной дозы облучения).

Пострадавших подразделяют на четыре категории:

1)нуждающиеся в неотложной медицинской помощи;

2)нуждающиеся в эвакуации для последующего квалифицированного лечения в больницах загородной зоны (помощь может быть отсрочена);

3)не нуждающиеся в ближайшие 2 недели в каких-либо лечебных мероприятиях (в том числе подгруппы трудоспособных);

4)практически инкурабельные, нуждающиеся в оказании симптоматической помощи на месте, без последующей эвакуации.

Показания к отнесению пострадавшего в одну из указанных групп определяются совокупностью действия поражающих факторов и реальной ситуацией на месте. При этом целесообразно выделить первичную наиболее сложную сортировку пораженных в первые часы – 2 сут от момента аварии, ее последующую корректировку на 2–3 неделе после облучения, когда структура поражений существенно меняется.

Первичная сортировка является одной из основных задач ОПМ наряду с оказанием неотложной медицинской помощи пострадавшим и опирается на доступные ориентировочные сведения о дозах общего облучения и относительно простые легко выявляемые клинические проявления или синдромы (шок, коллапс, кровотечение из раны, перелом, повреждение одного из внутренних органов, тяжелая первичная реакция на облучение, лучевой или термический ожог различной тяжести и распространенности, нарушения дыхания и др.).

Ккатегории лиц, нуждающихся в неотложной медицинской помощи (I категория), относят пораженных с острой лучевой болезнью III, IV степени в период первичной реакции и II, III степени в период разгара при наличии тяжелых инфекционных осложнений и кровотечения (дозы облучения от 4 до 10 Гр).

Кпораженным, помощь которым может быть отсрочена (II категория), относят пораженных с острой лучевой болезнью I, II степени в период первичной реакции (доза облучения до 4 Гр).

Кпораженным, не нуждающимся в лечебных мероприятиях в ближайшие 2 недели (III категория), относят облученных в дозах до 1 Гр (с надежными сведениями о дозах облучения), а при последующей корректировке прогноза через 2 недели всех пораженных с дозой общего облучения менее 2,5 Гр. К этой группе относят также пораженных со слабовыраженными поздними (более 2–3 ч после облучения) проявлениями первичной реакции, не отягощенных сопутствующими травматическими, токсическими и другими поражениями.

314

К нуждающимся в оказании симптоматической помощи на месте (IV категория) относят пораженных, получивших общее облучение в дозах более 10 Гр, а также лиц с крайне тяжелой первичной реакцией, возникающей в первые 10–30 мин с нарушением сознания и высокой температурой тела.

Для практических целей сортировки и организации медицинской помощи при массовых поражениях все формы заболевания, начиная с кишечной (диапазон доз 6–10 Гр), целесообразно объединить понятием крайне тяжелой формы лучевой болезни с едиными решениями об отнесении всех пораженных к четвертой сортировочной категории.

Основой для выделения группы лиц с безнадежным, исходя из современных терапевтических возможностей прогнозом, являются сведения:

а) о дозах, заведомо превышающих 10±3 Гр общего облучения;

б) о ряде клинических симптомов (неукротимая рвота, появляющаяся в первые 30 мин, иногда понос в первые часы – сутки после облучения, субфебрильная или фебрильная температура в первые часы, резкая общая слабость, бледность, сменяющаяся эритемой открытых частей тела). Возможны нарушения сознания.

Из дополнительных признаков в случае возможности проведения исследований

окрайней тяжести поражения свидетельствуют в первые 3 дня:

1)резкое подавление митозов в костном мозге до полного их отсутствия;

2)увеличение доли аберрантных клеток среди лимфоцитов и делящихся клеток костного мозга (до 100 %) и числа аберраций на одну клетку (10 и более);

3)стойкое снижение абсолютного (100 клеток и менее в 1 мкл) и относительного (до 2 % и ниже) числа или полное исчезновение лимфоцитов из периферической крови.

Через 7–14 сут неблагоприятный прогноз с развитием кишечной формы становится очевидным, если число лейкоцитов становится менее 1 103 в 1 мкл на 7 сут после облучения и наблюдается раннее развитие энтерита, энтеральной интоксикации и инфекционных осложнений.

При токсемической и нервной формах в эти сроки (7–9 и 1–3 сут соответственно) реально наступление летальных исходов, возникающих при соответствующих клинических проявлениях (тяжелые водно-электролитные расстройства, циркуляторные нарушения, олигурия, азотемия, отек мозга, затемнение сознания).

Костномозговая форма острой лучевой болезни, возникающая при облучении в дозах 1–10 Гр, требует детальной дифференциации по прогнозируемой степени тяжести заболевания. Реальная частота смертельных исходов, объем и эффективность лечебных мероприятий и сроки формирования клинического синдрома в этом диапазоне доз существенно варьируют, что вынуждает принимать различные оперативно-такти- ческие решения. При дозах облучения, меньших 1 Гр (даже с учетом возможной ошибки в определении дозы ±30 %), как правило, не формируется очерченной клинической

315

формы заболевания, и выживание пораженных весьма вероятно. Клинически значимы для благоприятного прогноза у этих пораженных отсутствие у большинства из них первичной ранней лучевой реакции и нормальное или нестойко умеренно сниженное число лимфоцитов (до 1,5 103 клеток в 1 мкл в 1–3 сут после облучения). Этих лиц обоснованно причисляют к третьей сортировочной категории, им не требуются какиелибо лечебные мероприятия, и они могут быть признаны трудоспособными. Лишь небольшая часть при ошибке в определении дозы (и соответственно прогноза) может обратиться за медицинской помощью на 5–7 неделе после облучения. Минимальные лечебные мероприятия, проведенные по соответствующим показаниям в эти сроки, будут достаточно эффективными.

Лица, подвергшиеся облучению в дозах 1–2,5 Гр (с учетом той же возможной ошибки в определении дозы), дифференцируются, если это возможно, по клиническим признакам (проявление через 2–3 ч нетяжелой первичной реакции, выявление умеренной лимфопении (0,5 103– 1 103 клеток в 1 мкл) на две подгруппы. Диапазон доз составляет у первой из них 1–2,5 Гр (±30 %), у второй – > 2,5 Гр (±30 %). Первая из них сближается в решениях на ближайшие 2 недели с III категорией и на этот срок признается, хотя и ограниченно, трудоспособной, но не требующей каких-либо лечебных мероприятий до выявления соответствующих симптомов абортивного периода разгара ОЛБ. У второй группы пораженных III категории в сроки после 2–3 недель формируются поражения легкой или средней степени тяжести, и они будут нуждаться в специализированном лечении в больницах загородной зоны. Вторичная сортировка через 2 недели, особенно подкрепленная исследованием числа лейкоцитов и тромбоцитов, позволяет более обоснованно определить прогноз у этой категории пораженных и развернуть во всех случаях своевременные лечебно-профилактические мероприятия.

У лиц с дозой 2,5–4 Гр прогнозируется формирование заболеваний средней (реже тяжелой и еще реже легкой) степени с учетом возможной неточности определения дозы ±30 %.

Клиническим подкреплением подобного прогноза является наличие более выраженной и стойкой лимфопении в 1–3 сут (0,3 103 – 0,5 103 клеток в 1 мкл), обязательна у всех ранняя первичная общая (в первые 30–60 мин), а у некоторых и местная, лучевая реакция кожи. Это наиболее перспективные для лечения пострадавшие, относимые ко II категории, с возможностью отсроченной эвакуации. Лечебные мероприятия у этих лиц могут свести к минимуму (менее 5 %) реальность летальных исходов. Эффективность лечения достигает 40–50 % при своевременном и правильном его проведении. Сроки оптимального проведения лечебно-профилактических мероприятий приходятся на 12–20 сут после облучения. Разгар болезни соответствует по времени 4–6 неделям от момента облучения. При возможности проведения дополнительных клинико-лабораторных исследований в это время могут быть осуществлены вторичная сортировка и уточнение показаний и сроков лечебных мероприятий. Исходы заболевания характеризуются довольно полным клиническим восстановлением к исходу 2-го месяца от момента облучения.

316

У пострадавших от облучения в дозе 4–6 Гр, а по принципиальному единству патогенетических механизмов и до 10 Гр формируется заведомо тяжелая лучевая болезнь, частота летальных исходов при которой колеблется от 20 до 100 %. В связи с тяжелой общей ситуацией при массовых поражениях перспективными для лечения являются пораженные с дозой облучения только до 6 Гр. О возможности развития у них тяжелой степени острой лучевой болезни свидетельствуют ранняя выраженная первичная реакция (однако без коллапса и двигательных нарушений), наличие эритемы кожи, гипертермия, выраженная стойкая лимфоцитопения в первые 3 сут (0,3 103 клеток в 1 мкл). Их относят ко II сортировочной категории, но нуждающейся в более срочной эвакуации и лечении на 8–12 сут. Эти лица должны быть отделены от IV категории, т.е. лиц с наличием инкурабельных поражений. Для этих целей в дальнейшем могут быть использованы при наличии соответствующих условий клиниколабораторные тесты (подсчет числа лейкоцитов, тромбоцитов, клинические исследования).

Сроки разгара болезни у облученных в дозах до 6 Гр приходятся на 3–4 недели от момента облучения. Наибольшая выраженность агранулоцитоза и тромбоцитопении падает также на указанные сроки. Эффективность лечебных мероприятий может быть ориентировочно оценена как снижение частоты летальных исходов на 20–40 %. В исходе болезни могут наблюдаться различные остаточные явления: умеренное снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, катаракта, частичная эпиляция, подавление сперматогенеза и временная мужская стерильность.

Указанные клинико-дозиметрические критерии не являются абсолютными, однако, исходя из имеющегося опыта их информативность может быть оценена как достигающая 70–80 % правильных решений; с занижением или завышением прогнозируемой тяжести поражения – у остальных 30–20 % пострадавших. Сохранение трудоспособности пострадавших в первые недели, следствием чего иногда являются запоздалая госпитализация и лечение, обусловливает снижение эффективности лечебных мероприятий.

При медицинской сортировке пострадавших с сочетанными радиационными поражениями необходимо учитывать следующие обстоятельства:

1)прогноз поражения более серьезен, чем это можно предположить по проявлениям несколько смягченной первичной реакции;

2)все решения в первые часы и дни принимаются исходя из основного воздействующего фактора (внешнего -облучения) и определяющего (общего) клинического синдрома;

3)мероприятия по уменьшению заражения кожных покровов эффективны лишь

впервый час после заражения. В дальнейшем уменьшение мощности дозы определяется в основном естественным физическим распадом данной группы радионуклидов;

317

4)не возникает существенных сложностей в простейших лечебных мероприятиях и заметного отягощения или трансформации клинической картины болезни в развитии нетяжелых местных поражений кожи и слизистых оболочек;

5)вопросы защиты от ведущего компонента внутреннего воздействия радиоактивного йода решаются относительно просто путем дачи через рот 300–600 мг стабильного йода в виде калия йодида.

Комбинированные поражения при ядерном взрыве возникают при совместном или последовательном воздействии радиационного и других поражающих факторов нелучевой природы (механических, термических и др.).

Взаимное отягощение при комбинированных поражениях создается такими патогенетическими механизмами, как:

–нарушение водно-солевого и белкового баланса, имеющее место в ранние сроки при тяжелых травмах, распространенных ожогах и практически инкурабельных лучевых поражениях (дозы более 10 Гр);

–угнетение кроветворения вследствие любой массивной невосстанавливаемой кровопотери при травме, а в более поздние сроки в результате токсикоза, сопутствующего распространенным глубоким ожогам, или в связи с развитием интеркуррентных инфекций. При лучевой болезни в диапазоне доз 2–10 Гр депрессия кроветворения развивается постепенно с первых дней и достигает наибольшей выраженности в период разгара болезни (3–5 неделя);

–подавление общей иммунобиологической реактивности и снижение компенсаторных возможностей ряда органов и систем, более характерное для поздних сроков (3–6 недель) при неблагоприятно протекающих заживлениях ран и ожогов, а также при тяжелых лучевых поражениях (дозы4–10 Гр) всроки после 2 недели отмоментаоблучения.

Прогноз исхода комбинированного поражения в различные сроки определяется по ведущему поражению. Однако несомненно, что частота неблагоприятных исходов в целом в диапазоне доз облучения 2,5–10 Гр будет при комбинированных поражениях возрастать, особенно в сроки после 3 недель от момента взрыва, а при облучении в дозах более 10 Гр в более ранние сроки – в первые 2 недели.

Таким образом, комбинация действия ряда факторов скажется на первичной медицинской сортировке пострадавших следующим образом:

а) увеличится группа лиц, нуждающихся в неотложной медицинской помощи (I сортировочная категория);

б) потребуется дифференцировка эвакуационных потоков в зависимости от потребности в дальнейшей специализированной хирургической помощи;

в) увеличится группа инкурабельных больных (IV сортировочная категория) и соответственно будет ограничен верхний предел доз (4–6 Гр), при котором выживание пораженных вероятно. По отношению к ним необходимо осуществлять весь доступный объем лечебных мероприятий.

318

Организация лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

После проведения простейших мероприятий само- и взаимопомощи дальнейший объем лечебных мероприятий определяется в ходе медицинской сортировки пораженных в ОПМ. При этом решение должно приниматься на основании представлений о тяжести клинических проявлений лучевого заболевания, желательном объеме и сроках оказания необходимой медицинской помощи.

В практических целях всех пораженных при дозах облучения, больших 6 Гр, целесообразно объединить понятием крайне тяжелой формы заболевания. Вместе с тем по основным патогенетическим механизмам при последовательном увеличении доз эта группа пораженных дифференцируется на лиц, умирающих на 10–14 день при так называемой кишечной форме лучевого поражения (доза 10–20 Гр), пораженных со смертельным исходом в первые 5–7 дней при картине тяжелого токсикоза (доза 20–80 Гр) и умирающих в первые 3 сут от так называемой церебральной формы лучевой болезни при явлениях тяжелых гемодинамических расстройств (доза более 80 Гр).

Для планирования медицинских мероприятий следует, помимо знания указанных выше особенностей клинических форм лучевой болезни, располагать данными:

–о состоянии и прогнозе радиационной и общей обстановки в обслуживаемом районе на ближайшее время (часы, желательно сутки);

–об ориентировочной численности проживающего в районе населения и структуре санитарных потерь от имевшей место аварии в динамическом аспекте – в первые 1–3 дня, а затем на 2–3 и 6–10 неделе после взрыва;

–о возможных клинических проявлениях и их динамике при изолированных травмах и ожогах (размеры, тяжесть и локализация при соответствующих показателях воздействия);

–о необходимых объеме и сроках проведения таких лечебных мероприятий, как неотложная помощь при тяжелой первичной лучевой реакции, травматическом и ожоговом шоке и кровотечении в сопоставлении с реальной возможностью их осуществления (наличие персонала, медикаментов, перевязочных средств, инструментария и др.).

Только совокупность указанных сведений позволит определить возможности, сроки, объем и место оказания медицинской помощи каждой группе пораженных, выделенной в процессе первичной медицинской сортировки.

Особенности развития клинической картины острой лучевой болезни в диапазоне доз, при которых целесообразно активное лечение и в первую очередь наличие скрытого периода продолжительностью не менее 10–20 дней, создают некоторые дополнительные резервы времени для осуществления лечебных мероприятий. Возникает возможность более постепенного развертывания работы медицинской службы по радиационному профилю и передачи всех имеющихся сил и транспортных средств в первые часы и дни на оказание неотложной помощи при травмах и ожогах и их комбинации с лучевыми поражениями. Наоборот, в структуре санитарных потерь и объеме ме-

319