К новорожденному

Первичный врачебный патронаж к н/р (дата осмотра) « ______ » _______________ 20__г.

Ребенок: мальчик (девочка) в возрасте _____ дней, осмотрен на ______ день после выписки из роддома № ______ (или отделения патологии н/р, IIэтапа выхаживания недоношенных детей).

Доношенный, недоношенный (подчеркнуть).

Генеалогический анамнез: степень и направленность риска (в форме №112 заполнить генеалогическое дерево, легенду).

Индекс отягощенности генеалогического дерева (ИО) = ______. Заключение генеалогический анамнез – благополучный ( ИО до 0,3), условно благополучный (ИО = 0,4 – 0,7), неблагополучный (ИО более 0,7).

Социальный анамнез: благополучный, в случае неблагополучного – степень риска.

Акушерско-биологический анамнез: родился от ______ беременности, _______ родов, срок _____ нед. Сведения о предыдущих беременностях и родах, интервал между беременностью и предыдущими родами __________________________________________________________________________.

Осложнения и особенности течение настоящей беременности, проводимое обследование, лечение ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Течение родов ______________, длительность __________, безводный период _________, потуги _____.

Состояние ребенка после родов ______________. Оценка по шкале Апгар ______ баллов.

Родился в асфиксии да (нет), меры оживленияда (нет).

Масса тела при рождении __________ г, длина ________ см, окружность головы _______ см, окружность грудной клетки _______ см.

Масса тела при выписке ____________ г, физиологическая убыль массы тела _______%.

Пуповинный остаток отпал на ____ день жизни, пупочная ранка зарубцевалась (да, нет).

Приложен к груди через ________ часов после рождения (на 2 – 3-й день жизни), сосал активно (не активно), не сосал, кормился из бутылочки, через зонд до ____ дня. К выписке высасывал за одно кормление _____ мл. Лактация достаточная (не достаточная). Докорм с ___ дня жизни, смесью _________________.

Особенности течения периода новорожденности в родильном доме ____________________________

______________________________________________________________________________________

Проведено обследование на ФКУ ________, гипотиреоз ______, муковисцидоз ________, адреногенитальный синдром ______, галактоземию ____________.

Лабораторные методы исследования ______________________________________________________

Инструментальные методы исследования _________________________________________________

Клинический диагноз при выписке ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

группа здоровья ____________, группы риска _______________________________________.

Вакцинирован против гепатита В: дата ____________, доза ________, серия _____________________,

против туберкулеза (БЦЖ): дата _____________, доза _______, серия __________________________.

Проведено лечение ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

Из роддома выписан на ______ день жизни(переведен из ОПН, ОВН, где находился с диагнозом: _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________)__________________.

Получал лечение: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Заключение: биологический анамнез – благоприятный, условно благоприятный, неблагоприятный (факторы риска).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО

Возраст ______ дней Антропометрия: Длина ______ см (коридор) Масса _________ г (коридор) Окр. головы _____ см (коридор) Окр. груди _____ см (коридор) Психометрия: Аз Ас Э t С ЧДД ________ в мин. ЧСС ________ в мин.

Объективный осмотр: Общее состояние ____________________________ Жалобы ____________________________________ ____________________________________________ Характер вскармливания: грудное по требованию, по режиму через ________ часа, ночной перерыв _________ часа, докорм смесью __________________ в количестве _______ мл, искусственное смесью ________________ в количестве _____ мл. Эмоциональный тонус: (положительный, беспокойство во время осмотра), крик(громкий, слабый) _______ Положение флексорное _________________ Двигательная активность (достаточная, избыточная, снижена). Мышечный тонус: преобладание тонуса мышц сгибателей, симметричен.

Безусловные рефлексы: защитный ___, поисковый ____, сосательный _____, глотательный ______, хоботковый _____, Бабкина _____, Моро I фаза, II фаза, опоры______, шаговый ______. Ползания ______, Переса ______, Галанта________. Патологические симптомы(нистагм, симптом Грефе ,тремор конечностей, подбородка).

Телосложение правильное, питание достаточное, повышенное, пониженное.

Стигмы дисэмбриогенеза _______________________________________________________

Кожные покровы розовые, иктеричные, чистые, с высыпаниями_____________________

Пупочная ранка сухая, с сукровичным отделяемым, с геморрагической корочкой, пупочные сосуды (пальпируются, не пальпируются)____________________________________

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, избыточно, недостаточно, распределена равномерно. Тургор мягких тканейудовлетворительный, неудовлетворительный.

Молочные железы (не увеличены, нагрубание, отделяемое). Лимфатические узлы _______________.

Видимые слизистые чистые, розовые. Костная система без видимой патологии __________________.

Голова долихоцефалическая, брахицефалическая, башенная. Большой родничок ______________ см,

напряжен (спокоен), кефалогематома, родовая опухоль. Грудная клетка правильной формы, конечности правильной формы, движения в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничение подвижности, симптом «щелчка»._______________________________________________________________

При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук. _______________________________________

При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет(если есть – дать характеристику) ____________

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы_______________________________

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации(ребенок при пальпации живота беспокоен).

Печень выступает из-под края реберной дуги на ______ см, мягко(плотно)эластической консистенции. Селезенкане пальпируется(увеличена – размеры).

Мочеиспускание _________ раз в сутки. Стул до _______ раз в сутки, желтый (другого цвета), кашицеобразный, гомогенный, патологические примеси ______________, запах.

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое (микро- и макросоматическое), гармоничное (дисгармоничное за счет чего).ЗУВР ____ ст., вариант.

Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту – эпикризному сроку – или нет).

Диагноз _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Группа здоровья __________, группы риска ____________________.

Рекомендации:

1. режим №______;

2. вскармливание – грудное по требованию (ИГВ), (искусственное: по режиму, _____ раз в сутки через _______ часов с ночным перерывом ______ часов, смесью _______________ в количестве ___________ мл на одно кормление);

3. ежедневные прогулки не менее _____ часов;

4. ежедневный туалет, купание;

План наблюдения на первом году жизни(приказ МЗ и СР РФ от 28.04.07 №307):

1. осмотр педиатра на _______ день жизни, затем на _______ день (зависит от группы здоровья), затем – ежемесячно;

2. в возрасте 1 месяца осмотр невропатолога, детского хирурга, ортопеда, офтальмолога, отоларинголога;

3. лабораторные и инструментальные методы исследования: в 1 мес. – аудиологический скрининг, УЗИ головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов; в 3 мес. – общий анализ крови, общий анализ мочи.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1. профилактика (лечение) гипогалактии;

2. неспецифическая профилактика рахита;

3. профилактика анемии.

Дата осмотра _________________________. Подпись врача ________________________.

Примечание.

При 1-м врачебном патронаже у детей 1 группы здоровья возможны умеренно выраженные переходные состояния, свойственные новорождённым:

половой криз, токсическая эритема новорождённых, слабая конъюгационная желтуха, замедленная эпителизация пупочной ранки. При этих состояниях, как правило, лечение не нужно (необходим лишь гигиенический уход); их динамику оценивают при 2-м врачебном патронаже.

При затяжном течении указанных состояний, наслоении инфекционных осложнений, выявлении ранее скрытых заболеваний (в том числе аномалий развития) и вынужденном переводе новорождённого ребёнка на смешанное и искусственное вскармливание группу здоровья изменяют на II(иногда и на Ш-У) и проводят лечение выявленных нарушений.

В комнате здорового ребёнка мать обучают первому комплексу массажа и гимнастики.

Участковый педиатр корректирует план дальнейшего ведения ребёнка (в том числе сроки осмотра узкими специалистами); также оценивает состояние папулы в месте введения БЦЖ

СХЕМА ОФОРМЛЕНИЯ ЭТАПНОГО ЭПИКРИЗА

Оформляется детям первого года жизни 1 раз в 3 месяца (в3, 6, 9 месяцев жизни), второго года – также 1 раз в квартал, на 3-м году жизни – 1 раз в 6 месяцев.

1. Данные объективного осмотра.

Возраст ______ месяцев Антропометрия: Длина ______ см (коридор) Масса _________ г (коридор) Окр. головы _____ см (коридор) Окр. груди _____ см (коридор) Психометрияс указанием соответствия показателей НПР возрасту. Размеры большого родничка, края ___________________ см. Зубы --------- . БЦЖ – инфильтрат диаметром ______ мм. tС ЧДД ________ в мин. ЧСС ________ в мин.

Общее состояние _____________________________________ Жалобы ______________________________________________ _____________________________________________________ Эмоциональный тонус: (положительный, беспокойство во время осмотра), крик(громкий, слабый) __ Двигательная активность (достаточная, избыточная, снижена). Мышечный тонус: преобладание тонуса мышц сгибателей, симметричен. Безусловные рефлексы: защитный ___, поисковый ____, сосательный _____, глотательный ______, хоботковый _____, Бабкина _____, Моро I фаза, II фаза, опоры______, шаговый ______. Ползания ______, Переса ______, Галанта________. Патологические симптомы(нистагм, симптом Грефе, тремор конечностей, подбородка).

Телосложение правильное, питание достаточное, повышенное, пониженное.

Кожные покровы розовые, иктеричные, чистые, с высыпаниями_____________________

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, избыточно, недостаточно, распределена равномерно. Тургор мягких тканейудовлетворительный, неудовлетворительный.

Лимфатические узлы ________________________________________________________.

Видимые слизистые чистые, розовые. Костная система без видимой патологии ________________.

Голова долихоцефалическая, брахицефалическая, башенная. Большой родничок ______________ см,

напряжен (спокоен). Грудная клетка правильной формы. При перкуссии грудной клеткиясный легочный звук. _________________________________________________________________________

При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет(если есть – дать характеристику) ____________

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы_______________________________

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации(ребенок при пальпации живота беспокоен).

Печень выступает из-под края реберной дуги на __________ см, мягко(плотно)эластической консистенции. Селезенкане пальпируется(увеличена – размеры).

Мочеиспускание не нарушено. Стул до _______ раз в сутки, оформленный (кашицеобразный, примеси).

2. Реализация запрогнозированного риска, направленность дальнейшего риска. Мероприятия по профилактике запрогнозированного риска (неспецифическая профилактика рахита, витаминно-энергетический комплекс, профилактика или лечение анемии).

3. Характер вскармливания, изменения на настоящий период, введение прикормов, причины перевода на искусственное вскармливание.

4. Перенесенные заболевания за прошедший период, их продолжительность, лечение.

5. Какими специалистами осмотрен за прошедший этап, выявленная патология, срок контрольного осмотра.

6. Вакцинация за прошедший период, этап вакцинации, реакции, осложнения. Причина медицинского отвода, срок.

7. Интерпретация лабораторных анализов и других методов обследования.

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое (микро- и макросоматическое), гармоничное (дисгармоничное за счет чего).

Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту – эпикризному сроку – или нет).

Диагноз ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Группа здоровья __________.

Рекомендации:

1. режим №______;

2. питание (расчет по фактически съеденной пище с коррекцией по основным пищевым ингредиентам, указание на введение прикорма, его вид, в каком количестве):

3. ЛФК,

4. ежедневные прогулки не менее _____ часов;

5. закаливание по индивидуальной схеме;

6. назначения специалистов (если есть);

7. план наблюдения на первом году жизни (приказ МЗ и СР РФ от 28.04.07 №307);

8. неспецифическая профилактика рахита.

Дата осмотра _________________________. Подпись врача ________________________.