- •Методическая разработка учебного занятия (для студентов)
- •Методическая разработка учебного занятия (для студентов)
- •Методическая разработка учебного занятия (для студентов)
- •Методическая разработка учебного занятия (для студентов)
- •Методическая разработка учебного занятия (для студентов)
- •Методическая разработка учебного занятия (для студентов)
Методическая разработка учебного занятия (для студентов)
Тема: Осложненные пневмонии у детей.
Продолжительность занятия: 5 часов
Место проведения занятия: ОДКБ, педиатрическое отделение
Учебная цель: Студенты должны овладеть навыками современной диагностики осложненных пневмоний, методам лечения токсикоза, реабилитации больных с осложненными пневмониями.
Задачи. Закончив изучение данной темы, студенты должны знать:
Основные осложнения острой пневмонии
Причины и патогенетические механизмы развития токсического синдрома
Клинические проявления токсикоза
Диагностические критерии осложненной острой пневмонии
Лечение токсикоза
Понятия о деструктивной пневмонии, экссудативном плеврите, пневмотораксе.
Студенты должны уметь:
Собрать анамнез
Провести осмотр ребенка
Диагностировать осложненное течение острой пневмонии у детей
Поставить развернутый клинический диагноз с учетом современной классификации
Назначить лечение и оказать неотложную помощь при токсическом синдроме, инфекционно-токсическом шоке, сердечно-сосудистой недостаточности, экссудативном плеврите, пневмотораксе
Составить план диспансеризации и реабилитации ребенку, перенесшему осложненную пневмонию
Выявить основные синдромы поражения органов дыхания у детей
Обосновать диагноз
Вопросы для самоподготовки:
1. Понятие об инфекционном токсикозе.
2. Этиология, предрасполагающие факторы токсического синдрома.
3. Патогенез острого токсикоза: нарушение гемодинамики, поражение нервной системы, нарушение метаболизма.
4. Клиника токсикоза в зависимости от стадии.
5. Принципы терапии острой пневмонии, осложненной токсическим синдромом: антибактериальная терапия, борьба с нарушениями гемодинамики, инфузионная терапия.
6. Нейроксический синдром: патогенез, клиника, лечение. Борьба с гипертермией, судорогами, отеком мозга.
7. Понятие о деструктивной пневмонии, её клинико-рентгенологические проявления.
8. Диагностика и принципы терапии экссудативного плеврита, пневмоторакса.
План проведения занятия:
1. Введение: знакомство с целями и задачами занятия – 10 мин.
2. Проверка исходного уровня знаний с помощью тестового контроля – 30 мин.
3. Самостоятельная курация больных с осложненной пневмонией –60 мин.
(или решение ситуационных задач)
4. Разбор больных с осложненными пневмониями – 90 мин.
5. Итоговый контроль – решение ситуационных задач – 30 мин.
6. Заключение по занятию, задание на дом – 5 мин.
Краткое изложение материала:
Осложнения: токсический синдром (токсикоз) – инфекционно-токсический шок..
В результате внедрения возбудителя у ребенка могут развиться 2 реакции:
интоксикация
токсикоз.
Какие же вещества обуславливают развитие токсикоза:
Бактериальные токсины и вирусы, имеющие тропность к эндотелию сосудов и рецепторам нейронов.
Медиаторы воспаления (биологически-активные амины- гистамин, брадикинин, серотонин).
«Патологические метаболиты» – среднемолекулярные токсины (среднецепочечные жирные кислоты, аммиак, олтгопептиды).
«Физиологические метаболиты» – мочевина, молочная кислота, чрезмерное накопление которых приводит к эндотоксемии.
Все перечисленные вещества имеют тропность к ЦНС и к периферическому сосудистому руслу. Поэтому при развитии токсикоза у ребенка развивается поражение ЦНС (нейротоксикоз) и поражение с.с.с., что в итоге приводит к выраженным метаболическим нарушениям.
Начало токсикоза острое. У ребенка на фоне катарального синдрома резко ухудшается состояние, повышается температура выше 39, развиваются нарушения периферического кровообращения и неврологические расстройства.
Выделяют 4 фазы нейротоксического синдрома:
Прекоматозная фаза: а) ирритативная – наиболее легкая степень неврологических расстройств. Проявляется: повышенной возбудимостью, беспокойством, гиперкинезами. б) сопорозная фаза: проявляется угнетением сознания, адинамией, ребенок обездвижен, лицо маскообразное, сухожильные рефлексы повышены
Средне-мозговая (диэнцифальная) кома. В ее основе лежит развитие отека мозга в результате повышения проницаемости гемато-энцефалического барьера и усиления ликворопродукции – в результате острая внутричерепная гипертензия. Этот синдром проявляется утратой сознания, гиперрефлексией, мышечной гипертонией, тонико-клоническими судорагами. Исследования ликвора выявляет высокое давление.
Стволовая (бульбарная) кома развивается в результате набухания головного мозга и проявляется мышечной гипотонией, арефлексией, паралитическим расширением зрачков.
Терминальная кома сопровождается нарушением витальных функций (брадипное, патологические типы дыхания, артериальная гипотония, брадикардия).
Характерным симптомом нейротоксикоза является лихорадка, которая обусловлена следующими причинами: пирогенное действие вирусов и бактерий на центр терморегуляции; метаболиты и продукты тканевого распада повышают теплообразование; низкая теплоотдача за счет спазма периферических сосудов. Лихорадка при нейротоксикозе проявляется повышением температуры выше 40, длительно сохраняется и не купируется от антипиретической терапии.
Вторым компонентом клиники токсикоза является недостаточность кровообращения. Выделяют 3 степени нарушения периферического кровообращения:
Компенсированная: характеризуется адекватным соотношением между периферической и центральной гемодинамикой, возникает увеличение сосудистого тонуса и повышение сосудистой проницаемости.
кожа нормальной окраски или гиперемирована, умеренная тахикардия до 180 в минуту,
артериальная гипертензия, лихорадка до 39-39,5, олигурия (снижение часового диуреза до 5-10 мл/час),
в крови компенсированный метаболический ацидоз (рН в пределах нормы – 7,35-7,45; ВЕ не ниже 7 ммоль/л),
- данные коагулограммы свидетельствуют о гиперкоагуляции (1 степень ДВС),
- гематокрит увеличен на 5-7 %.
Субкомпенсированная стадия – к сосудистым нарушениям присоединяются реологические расстройства в виде внутрисосудистой агрегации эритроцитов и потребления факторов свертывания крови.
кожа бледная с мраморным рисунком,
тахикардия до 180-220 в минуту,
артериальная гипертензия,
гипертермия до 40,
анурия,
некомпенсированный ацидоз (снижение рН до 7,25; ВЕ до 11 ммоль/л),
в коагулограмме – переход гиперкоагуляции в гипокоагуляцию (2 стадия ДВС синдрома),
для этой стадии характерна положительная и стойкая реакция на сосудорасширяющие препараты.
Декомпенсированная стадия – спазм сосудов сменяется парезом, усиливается сосудистая проницаемость и происходит патологическое депонирование крови.
кожа серо-цианотичная, мраморная, симптом «белого пятна» (след после надавливания пальцем на коже кисти рук или лба не исчезает в течение нескольких минут), кожа холодная и сухая,
пастозность стоп и кистей, может быть геморрагическая сыпь, «гипостазы» (темноцианотичные пятна, меняющие локализацию с изменением положения больного),
тахикардия более 200-220 в минуту или брадикардия,
артериальная гипотония (за счет патологического депонирования крови),
гипертермия более 40 или гипотермия,
стойкая анурия,
геморрагический синдром (рвота желудочным содержимым цвета кофейной гущи, гематурия),
метаболический или смешанный ацидоз с рН 7,08-7,14,
гипокоагуляция (3 стадия ДВС),
гематокрит уменьшен из-за анемии.
Этиотропная терапия осложненных пневмоний – антибиотики. Учитывая бурное развитие токсической пневмонии в большинстве случаев врач не может быстро определить возбудителя и его чувствительность. Поэтому стартовая терапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия, а также их комбинация. Желательно внутривенное введение антибактериальных препаратов.
Диагностика и патогенетическая терапия осложнений ОП.
Нарушение водного баланса. Клинические признаки выраженной дегидратации при ОП (повышенной жажды, сухости кожи и слизистых, снижения тургора мягких тканей) наблюдаются редко, однако олигурия, как правило, отмечается, что связано с выбросом АДГ и направлено на сохранение жидкости в организме. Поэтому наиболее безопасным методом гидротации и дезинтоксикации является – оральная регидратация. Она проводится глюкозо-солевыми растворами: оралит (NaCl – 3,5 г, Na2CO3 – 2,5 г, KCL – 1,5 г , глюкоза 20 –40 г на 1 л воды), регидрон до половины необходимого объема, остальная часть восполняется морсом, чаем, компотом, водой. Общее количество жидкости 100 мл/кг в сутки, но не более 2-2,5 л.
При отсутствии глотательного рефлекса энтеральная регидратация проводится через зонд.
Вторым методом дезинтоксикационной и регидратационной терапии является – инфузионная терапия. Назначается по показаниям, т. к. опасна перегрузкой малого круга и развитием дистресс-синдрома взрослого типа.
Показания:
выраженный эксикоз,
снижение ОЦК,
нарушения микроциркуляции,
угроза ДВС,
нейротоксикоз,
гнойная интоксикация.
Суточный объем 10-20 мл /кг (¼ от физиологической потребности).
Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1 : 1.
Коллоиды – реополиглюкин 10 – 20 мл/кг (способствует восстановлению ОЦК, улучшает реологические свойства крови, дезагрегация эритроцитов). Рефортан, стабизол - применять эти препараты нужно по строгим показаниям, учитывая их гемодинамический эффект, повышение артериального давления.
Кристаллоиды – глюкоза 10 % с препаратами калия (панангин и калия хлорид).
Все в/в-ные инфузии проводят под контролем динамики диуреза и массы тела.
Дыхательная недостаточность развивается при обширных поражениях легких, массивном экссудативном плеврите со сдвигом органов средостения, интерстициальных процессах, клапанном пневмотораксе, отеке легких. Симптомами являются: тахипное, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, цианоз, гипоксемия, реже гиперкапния. Борьба с ДН:
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей – туалет полости рта, стимуляция кашля, для предупреждения западения языка – введение воздуховода за корень языка
Методы удаления мокроты:
постуральный дренаж – дренаж положением – эффективное свешивание туловища с кровати;
вибрационный массаж – проводится энергичным похлопыванием по грудной клетке ладонью сложенной «лодочкой», у младших – кончиками пальцев. Периодически сжимают грудную клетку на выдохе, чередуя с массажем межреберий;
стимуляция кашля нажатием на трахею или раздражение корня языка;
эндотрахеальная интубация, санация трахеобронхиального дерева;
Оксигенотерапия:
- увлажненный подогретый кислород через носовые катетеры (их вводят на глубину равную расстоянию от козелка уха до ноздри ребенка), маску, эндотрахеальную трубку, ИВЛ с давлением вдоха до 15 – 20 см водного столба при пассивном выдохе, иногда с положительным давлением на выдохе от 3 до 8 см водного столба. Необходимо стремиться достичь эффекта минимальной концентрацией кислорода (40 –50%). При повышенном давлении на выдохе происходит увеличение диффузионной поверхности и расправление легких. Показания: ателектаз, гиперкапния, экссудация в альвеолах.
При лечении бронхообструктивного синдрома используют бронходилятаторы: с целью уменьшения бронхоспазма и улучшения легочного кровотока в/в эуфиллин 2,4 % 3 – 5 мг/кг в сутки, ингаляционные препараты – атровент, беродуал. Начинать можно с ингаляционных препаратов.
Устранение бронхиальной гиперсекреции – комбинированное назначение муколитиков и отхаркивающих препаратов (бромгексин и мукалтин). В последнее время широко имспользуют ацетилцистеин, амброксол, фервекс, лазольван. Амброксол-фервекс от кашля содержит 30 мг амброксола. Детям 5-12 лет по ½ таблетки, старше 12 лет по 1 таблетке 3 раза в день. Лазольван детям до 2 лет 15 мг 2 раза в день, от 2 до 5 лет 15 мг 3 раза в день, детям старше 5 лет 30 мг 2 раза в день.
Отек легких при ОП обычно относится ко 2-му типу (респираторный дистресс-синдром взрослых) и характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, появлением рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов, гиперкопнией. Обычно развивается при избыточной инфузионной терапии (более 50-80 мл/кг/сутки, преимущественно кристаллоидов). Прекращение инфузий или снижение объема до 15 – 20 мл/кг с добавлением не менее 1/3 коллоидов является обязательным в лечении отека легких. ИВЛ проводится в режиме положительного давления на выдохе.
Сердечно-сосудистая недостаточность требует введения кардиотонических средств:
сердечные гликозиды в/в коргликон 0,06 % или строфантин 0,05 % в дозе 0,02 мл/кг массы.
при длительной терапии дигоксин внутрь в поддерживающей дозе 0,01 мл/кг.
препараты, улучшающие обменные процессы в сердце (ККS, панангин, АТФ).
Синдром ДВС . Первой фазой синдрома является гиперкоагуляционный сдвиг системы крови: гиперфибринемия, уменьшение времени свертывания крови. Признаки развития ДВС синдрома: крайне тяжелое состояние, нарушение микроциркуляции (бледность, мраморность кожных покровов, похолодание конечностей при высокой температуре тела, вялость, сонливость или возбуждение). Эти признаки являются показанием для назначения гепарина в/в капельно или подкожно 200 – 400 ед/кг в сутки в 4 приема
коррекция реологических свойств крови – реополиглюкин 15 – 20 мл/кг в сутки,
В следующую фазу ДВС-синдрома – развитии геморрагического синдрома – дозу гепарина снижают до 50 – 100 ед/кг. Необходимо проведение заместительной терапии свежезамороженной плазмы 5-10 мл/кг или свежей цитратной кровью 10-15 мл/кг, назначение ингибиторов протеолиза – гордокс в дозе 5000 ед/кг в сутки, контрикал 1000 ед/кг в сутки.
Иммунотерапия:
иммуноглобулин человеческий 1-2 дозы в/м (1 мл/кг в сутки)
иммуноглобулины для внутривенного введения (пентаглобин, сандоглобин, октагам)
тималин 1 мг/кг на курс лечения,
На всех этапах борьбы с токсикозом проводится симптоматическая терапия:
Ликвидация гипертермии:
Средства, уменьшающие теплообразование:
- парацетамол - разовая доза 10-15 мг/кг per os
- ибопруфен - разовая доза 5-10 мг/кг per os
- анальгин внутрь или внутримышечно 5-10 мг /кг per os
Сосудорасширяющие средства, с целью увеличения теплоотдачи:
папаверин 2 % 0,1 мл/год
дибазол 0,5 % 0,2 мл/год
Противосудорожная терапия – необходимо быстрое купирование судорог для устранения гипоксии мозга и нарушения дыхания
- диазепам (седуксен), реланиум 0,1-0,2мл/год жизни
- оксибутират натрия 100 мг/кг
-если эти препараты неэффективны примкеняют барбитураты (гексенал, тиопентал 10мг/кг)
Оснащение занятия:
- таблицы
- анализы крови
- набор рентгенограмм
- спирограммы
- набор медикаментов
Рекомендуемая литература:
1. Учебник детских болезней. Н.П. Шабалов – С.Петербург – 2001 г., стр. 257 – 265, 271 – 277.
2. С.В. Рачинский, В.К. Таточенко. Болезни органов дыхания у детей.
Практические навыки:
1. Проведение осмотра больного.
2. Оказание неотложной помощи при остром инфекционном токсикозе: токсико-инфекционном шоке, судорогах, гипертермии, сердечно-сосудистой недостаточности, отеке головного мозга.