Экзаменационная задача № 1 (педиатрический факультет)

Больной С., 23 лет, поступил в клинику по «СП» с жалобами на повышение температуры до 39-40 С, покашливание с отхождением небольшого количества мокроты «ржавого» цвета, одышку с затруднением вдоха, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки при глубоком дыхании и кашле.

Из анамнеза выяснено, что заболел остро. 3 дня назад после переохлаждения появился озноб, затем повысилась температура до 38С, появилась головная боль. Через сутки присоединились одышка, сухой кашель, боли под левой лопаткой при глубоком дыхании. Сегодня при кашле стала отходить мокрота (небольшое количество «ржавого» цвета), сохранялась высокая температура, нарастает одышка. Всё это и явилось поводом для обращения за медицинской помощью. Хронических заболеваний у пациента нет. Он не курит.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение: лежа на левом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Температура – 39,0С. Лихорадящий вид (блеск глаз, румянец на щеках, больше слева). Кожные покровы чистые, влажные. Слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет. Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 2,0 см вD), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полом объеме.

Дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет. Грудная клетка правильной формы, левая ее половина отстает в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧД - 26 в 1 минуту. Дыхание поверхностное, щадит левую половину. Голосовое дрожание ниже угла левой лопатки усилено, здесь же при сравнительной перкуссии определяется зона притупления перкуторного звука. Над другими отделами лёгких голосовое дрожание не изменено, при перкуссии – ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек лёгких спереди с обеих сторон – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см с обеих сторон. Нижняя граница лёгких по средней подмышечной линии слева – поVIребру, справа – поVIIIребру. Экскурсия легочного края по задней подмышечной линии слева – 4 см, справа – 8 см.

При аускультации слева ниже угла лопатки выслушивается бронхиальное дыхание, крепитиция, легкий шум трения плевры (более отчётливый по задней подмышечной линии), усиление бронхофонии. Над остальными отделами легких дыхание везикулярное, бронхофония не изменена.

Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные, ритм правильный, тахикардия. Пульс одинаковый на лучевых артериях, ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. В зеве – легкая гиперемия. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите и проанализируйте основные симптомы на каждом этапе обследования, позволяющие предположить локализацию и характер патологического процесса.

2. Сформулируйте ведущий клинический синдром.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ЦП-0,9, лейкоциты – 11,4 Г/л, ю – 2%, п – 8%, с – 68 %, л – 18%, м – 4%, СОЭ – 42 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет насыщенно желтый, прозрачная, уд. вес – 1024, эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: цвет – коричневая (ржавая), характер – слизисто-геморрагический, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, эритроциты – 15 - 20 в поле зрения, лейкоциты – 6-8 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 10 - 12 в поле зрения, ВК – «-», кокки (пневмококки) – «++», бактерии (палочки Фридлендера) - «++».

Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, альбумины – 47%, глобулины – 53%, α1- 2,5 %, α2 – 14,0%, β – 11,5%, γ- 25%

Сахар крови: 4,2 ммоль/л.

ЭКГприлагается.

3. Оцените показатели общего анализа крови и свяжите его с клиникой. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

4. Оцените показатели общего анализа мочи. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

5. Оцените показатели общего анализа мокроты. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

6. Оцените показатели биохимического анализа крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

7. Оцените результат анализа крови на сахар, как он характеризует патологический процесс?

8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного, позволяющий уточнить синдромальный диагноз.

10. Оцените ситуацию с точки зрения неотложного состояния, при его наличии укажите уровень и объем неотложной помощи.