Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной Н, 48 лет, обратился к врачу с жалобами на пожелтение кожных покровов, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 4-5 месяцев, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем.

Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца на­зад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота цвета кофейной гущи, мелена), медицин­ской документации по этому поводу нет. Алкоголем не злоупотребляет.Переливаний крови, внутривенных инъекций лекарств не проводилось. Работает стоматологом.

При осмотре состояние тяжелое. Больной сонлив, в пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Больной пониженного питания, ИМТ — 20,2 кг/м². Кожные покровы и види­мые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. На передней поверхности грудной клетки – расширенные по­верхностные вены. Массивные отеки н/конечностей до средней трети бедер. Частота дыхания — 19 в 1 мин. При аускультации легких дыха­ние везикулярное, справа от угла лопатки не проводится. Хрипов нет. Пульс — 96 уд/мин, удовлетво­рительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст.

Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствительный в пра­вом подреберье. Нижний край печени пальпи­руется на 8 см книзу от реберного края, плотный, болезненный. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки. Пальпация в области почек безболезненна.

Общий анализ крови: НЬ — 120 г/л, эритроциты — 2800 000, лейкоциты — 8000, эозинофилы — 3%, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 78%, лим­фоциты — 14%, моноциты — 3%, тромбоциты — 138 000, СОЭ — 43 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 45 г/л, альбумин — 24 г/л, холестерин — 4,6 мм/л, мочевина — 2,7 мм/л, креатинин — 62 мкм/л, глюкоза — 5,6 мм/л, общий билирубин — 133 мм/л, свободный билирубин — 65 мм/л, АЛТ — 241 ЕД/л, ACT — 88 ЕД/л, ЩФ — 170 ЕД/л, MHO — 3,0, RW, ВИЧ отрицательные. Обнаружен HBsAg.

УЗИ органов брюшной полости: асцит. Печень: левая доля увеличена до 10 см (N до 7,0), правая доля увеличена до 16,2 см (N до 14,0), структура диф-фузно неоднородна, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V. porta — 1,6 см. D. choledochus — 0,5 см. Поджелудоч­ная железа не увеличена, структура диффузно неоднородна. Селезенка увели­чена (10,5 х 4,2).

ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I—II ст.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных те­ней не выявлено, корни тяжисты, в правом костно-диафрагмальном синусе — жидкость. Сердце и аорта без особенностей.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Перечислите основные клинические синдромы диагностированного забо­левания.

3. Назначьте лечение.

4. Укажите патофизиологические механизмы, которые приводят к разви­тию печеночной энцефалопатии.

Задача 2.

Больной К., 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляе­мость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение мурашек в голенях и стопах.

Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеуказанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больной повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Пальмарная эритема. Умеренная гинекомас­тия. Контрактура Дюпюитрена. Пастозность голеней. Частота дыхания — 18 в 1 мин. При аускультации легких — дыхание жесткое, хрипы не выслуши­ваются.Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 88 в мин удовлетво­рительного наполнения и напряжения. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Опреде­ляется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову — 14x12x10 см.

Общий анализ крови: НЬ — 136 г/л, эритроциты — 3310 ООО, лейкоциты — 8600, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 71%, лимфоциты — 21%, моно­циты — 7%, тромбоциты — 135 ООО, СОЭ — 26 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 58 г/л, альбумин — 41 г/л, холестерин — 3,2 мм/л, мочевина — 4,1 мм/л, креатинин — 88 мкм/л, глюкоза — 5,2 мм/л, общий билирубин — 63 мм/л, свободный билирубин — 12 мм/л, К⁺ — 4,1 мэкв/л, Na⁺ — 145 мэкв/л, АЛТ — 74 ЕД/л, ACT — 258 ЕД/л, ЩФ — 403 ЕД/л, ГГТП — 304,2 ЕД/л, амилаза — 255 ЕД/л.

Серологические исследования на вирусные гепатиты отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: небольшой асцит, гепатоспленомегалия. V. porta — 1,2 см. Диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I—II ст., эрозии. Грыжа пи­щеводного отверстия диафрагмы. Выраженный гастрит, дуоденит.

1. Сформулируйте основной клинический диагноз.

2. Перечислите стигмы злоупотребления алкоголем.

3. Какие вопросы позволяет решить проведение ЭГДС?

4. Тактика ведения больного.

5. Чем определяется прогноз больных с алкогольными циррозами печени?

Задача 3.

Больная Л., 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интен­сивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличе­ние в размерах живота, похудание за 2 года на 20 кг. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительное время лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлини­ку по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора те­рапии. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Профессиональных вредностей не имеет.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. Пергаментность кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений — 17 в мин. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны серд­ца ясные, ритмичные. Пульс — 78 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 140/90 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову — 12х 10х 10 см. Селезенка не пальпи­руется.

Общий анализ крови: НЬ — 130 г/л, эритроциты — 3700 000, лейкоциты — 7800, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 78%, лимфоциты — 17%, моно­циты — 5%, тромбоциты — 150 000, СОЭ — 36 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 78 г/л, альбумин — 50 г/л, холестерин — 7,8 мм/л, мочевина — 6,1 мм/л, креатинин — 101 мкм/л, глюко­за — 5,8 мм/л, общий билирубин — 182 мм/л, прямой билирубин — 162 мм/л, К⁺ — 4,1 мэкв/л, Na⁺ — 145 мэкв/л, АЛТ — 52 ЕД/л, ACT — 48 ЕД/л, ЩФ — 720 ЕД/л, ГГТП — 460 ЕД/л.

Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном пузыре 3 кон­кремента, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свобод­ной жидкости в брюшной полости.

ЭГДС: пищевод не изменен. Хронический гастрит.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы обследования необходимы для верификации предполага­емого диагноза?

3. Какие препараты используются для купирования кожного зуда?

4. Тактика ведения.

Задача 4.

Больная Я., 21 лет  с жалобами на желтушность глаз, кожи, плохой аппетит, тошноту.

Болеет в течение 7 лет, когда впервые появились жалобы на снижение аппетита, боли в животе. При стационарном  обследовании    установлен клинический диагноз: Хронический дуоденит. Лямблиоз. Обменная нефропатия, оксалатная кристаллурия. Около 2 лет назад,  в связи с повышением температуры до 40 градусов, болью в спине, госпитализирована  в соматическое отделение с подозрением на острый пиелонефрит. В процессе обследования  диагноз снят. В  биохимических анализах крови были выявлены изменения в виде повышения трансаминаз до двух норм, билирубина, тимоловой пробы. В клиническом статусе отмечалась субикретичность склер, легкая желтушность кожи.  С подозрением на вирусный гепатит   девочка была переведена в инфекционную больницу. При обследовании в инфекционном отделении вирусный гепатит не подтвердился (маркеры гепатита А, В, С - отрицательные), установлен диагноз: Иерсиниозная инфекция, абдоминальная форма,  осложненная гепатитом.   При  плановом проведении  ультразвукового исследования печени выявлены диффузные изменения паренхимы печени, признаки холестаза, фиброза 2 стадии, расширение воротной вены. Около 1 года назад,  в связи с появившимися жалобами на периодическую слабость, носовые кровотечения, субиктеричность склер, изменения в анализах крови (ускоренная СОЭ до 48 мм/ч),  редкое мочеиспускание -  вновь госпитализирована в гепатитное отделение.  

При обследовании  выявлено увеличение общего билирубина за счет прямой фракции, тимоловой пробы до 28,4 ед., щелочной фосфатазы до 1795 н/моль/л, снижение протромбинового индекса до 30%, фибриногена до 1,8 г/л. Проведено исследование крови на различные виды инфекций:   иерсиниоз, лептоспироз, бруцеллез,  листериоз, ГЛПС – результаты отрицательные.  

Для уточнения диагноза выполнен анализ  крови  на ANA – результат резко положительный, антитела к  AMA- результат сомнительный. В процессе обследования исключены вирусные гепатиты  В, С, CMV, болезнь Вильсона Коновалова, дефицит альфа₁- антитрипсина. 

Данные ЭГДС: варикозно расширенные вены пищевода 1 степени.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свобод­ной жидкости в брюшной полости.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Перечислите основные клинические синдромы диагностированного забо­левания.

3. Назначьте лечение.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические различия циррозов печени различной этиологии.